Streszczenie
ostre ciężkie zapalenie trzustki wiąże się z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością i często towarzyszy mu podstawowa martwica miąższowa trzustki. Należy zidentyfikować pacjentów z martwicą trzustki, ponieważ wskaźnik zachorowalności i śmiertelności w tej podgrupie jest znacznie wyższy. Naszym celem było porównanie wyników klinicznych tych pacjentów na podstawie stopnia martwicy trzustki. Stwierdzono martwicę trzustki u 35 pacjentów. Podzielono je na 2 grupy w zależności od stopnia martwicy: Grupa A miała mniej niż 50% martwicy, a grupa B więcej niż 50% martwicy. Wskaźnik umieralności (5% w porównaniu z 40%) był znacząco wyższy w grupie B. wskaźnik dysfunkcji narządów również wzrósł wraz z odsetkami innych chorób i zmiennych, które były związane z pobytem pacjenta w szpitalu. Tylko APACHE II znacząco korelował ze stopniem martwicy, przy czym szanse na znaczną martwicę wzrosły o 20% wraz ze wzrostem liczby jednostek Apache II. Apache II Score może być stosowany i badany dalej prospektywnie, aby pomóc zidentyfikować pacjentów z martwicą trzustki.
1. Wprowadzenie
ostre zapalenie trzustki jest procesem zapalnym, który rozwija się w wyniku uszkodzenia komórek zębowych trzustki, co jest spowodowane niewłaściwą aktywacją enzymów trawiennych w komórkach. Mechanizmy, za pomocą których różne czynniki etiologiczne inicjują atak, są niejasne.
szeroki zakres prezentacji klinicznych zależy od stopnia i ciężkości odpowiedzi zapalnej. Od łagodnego zdarzenia, które ogranicza się do gruczołu do martwicy trzustki z towarzyszącą dysfunkcją wielonarządową, zwiększenie ciężkości wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością . Zastosowano liczne podejścia do oceny nasilenia epizodu, od oceny klinicznej i markerów biochemicznych po wielowymiarowe systemy punktacji. Wadą tych metod jest ich niezdolność do oceny stopnia uszkodzenia trzustki i tkanek okołoporodowych.
konieczne jest zidentyfikowanie pacjentów z martwicą trzustki, ponieważ wskaźniki zachorowalności i śmiertelności w tej podgrupie są znacznie wyższe .
w diagnostyce martwicy miąższu trzustki, dożylna tomografia komputerowa z wzmocnieniem kontrastowym jest idealną metodą obrazowania. Przyjętymi kryteriami rozpoznania martwicy trzustki na tomografii komputerowej są ogniskowe lub rozproszone strefy niezrównoważonego miąższu trzustkowego, wizualizowane podczas badania z dożylnym podaniem materiału kontrastowego.
w 1985, Balthazar et al. były pierwszymi, które oceniły nasilenie zapalenia trzustki na podstawie wyników tomografii komputerowej . Tkanka trzustkowa, która została poddana martwicy zazwyczaj obejmuje ciało lub ogon i wykazuje zmniejszone lub brak wzmocnienia na CT i jest otoczona normalnie wzmacniającą tkanką trzustkową .
celem naszych badań było porównanie wartości predykcyjnej systemu ostrej oceny fizjologicznej i przewlekłej oceny zdrowia (APACHE II) z wizualizowanym przez CT zakresem uszkodzenia trzustki w ciężkim martwiczym zapaleniu trzustki.
2. Metody
2.1. Gromadzenie danych
ten raport jest retrospektywną, opisową serią przypadków. Pacjenci, którzy zostali przyjęci do szpitala w okresie od stycznia 1999 r.do czerwca 2006 r. z rozpoznaniem ostrego zapalenia trzustki, zostali zidentyfikowani za pomocą systemu dokumentacji medycznej, z wykorzystaniem kodu ICD 9. Następnie dokonano przeglądu dokumentacji medycznej wszystkich pacjentów z udokumentowaną martwicą trzustki. Dane zostały zebrane za pomocą znormalizowanego kwestionariusza.
odsetek martwicy miąższowej trzustki obliczono na podstawie niezależnego przeglądu tomografii komputerowej przeprowadzonego przez jednego radiologa (FM). W oparciu o stopień martwicy trzustki w tomografii komputerowej, pacjentów podzielono na 2 grupy (pacjenci z grupy A, z mniej niż 50% martwicą i pacjenci z grupy B, z więcej niż 50% martwicą). Wynik APACHE II obliczono na podstawie dokumentacji medycznej. Pacjenci z niekompletnymi zapisami lub brakiem tomografii komputerowej zostali wykluczeni z badania.
dysfunkcję układu sercowo-naczyniowego zdefiniowano jako niedociśnienie, które wymagało leków wazoaktywnych; dysfunkcję nerek jako stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 2 mg / dL; i dysfunkcji układu oddechowego jako konieczność wentylacji mechanicznej lub poziomu PaO2 poniżej 60 mmHg.
zebrano również dane z raportów o wszelkich hodowlach z zabiegów chirurgicznych lub aspiracji cienkoigłowych (Fna). Zakażoną martwicę trzustki zdefiniowano jako obecność mikroorganizmów w obu hodowlach. Inne zakażenia nie zostały uwzględnione w obecnym badaniu.
pacjenci zmarli podczas pobytu w szpitalu zostali włączeni do statystyk śmiertelności.
2.2. Projekt badania
porównywano wyniki kliniczne pomiędzy grupami a (minimalna martwica, tj., <50%) i B (znaczna martwica >50%). Również, czynniki porównano między ocalałych i nonsurvivors za pomocą analizy wielowymiarowej i wieloczynnikowej.
2.3. Gromadzenie danych i analiza statystyczna
baza danych została opracowana przy użyciu programu Microsoft Access 2000, a wyniki zostały zaimportowane do SPSS w wersji 13.0. Częstotliwości, wartości procentowe, średnie i odchylenia standardowe obliczano wtedy, gdy było to właściwe. Chi-kwadrat lub dokładny test Fishera został użyty do porównania zmiennych kategorycznych, podczas gdy test ucznia 𝑡 – został użyty do porównania zmiennych ciągłych między dwiema grupami. Dwustronna wartość P mniejsza niż 0, 05 została uznana za statystycznie istotną. Parametry, które różniły się u osób, które przeżyły i nieożywicieli przez Analizę jednostkową o wartości p 0,25 lub mniejszej, zostały wprowadzone do modelu regresji logistycznej, wykorzystując śmiertelność jako zmienną zależną, w celu identyfikacji czynników, które były niezależnie związane ze śmiertelnością.
3. Wyniki
w tym okresie do szpitala przyjęto łącznie 1225 pacjentów z rozpoznaniem ostrego zapalenia trzustki. 315 pacjentów poddano tomografii komputerowej jamy brzusznej. U 48 pacjentów wystąpiła martwica trzustki. Z powodu niekompletnych Danych lub braku tomografii komputerowej 13 pacjentów zostało wykluczonych z dalszej kontroli.
3.1. Wiek i płeć
było 19 (54, 3%) mężczyzn i 16 (45, 7%) kobiet. Średni wiek wynosił 51,6 roku, a standard odchylenia 14,6 roku (zakres 28-77 lat).
3.2. Rodzaj przyjęcia
26 (74.2%) pacjentów przyjmowano z izby przyjęć, 1 (2,9%) był szpitalny, a 7 (20%) przeniesiono z innego szpitala. Informacja była niedostępna dla 1 pacjenta.
3.3.
przyczyną było zapalenie trzustki związane z żółcią i alkoholem odpowiednio U 19 (54, 3%) i 4 (11, 4%). Przyczyna nie była znana u pozostałych 12 pacjentów (34,3%). Czterech pacjentów (11,4%) miało zapalenie trzustki w wywiadzie.
3.4. Procent martwicy w tomografii komputerowej
z 35 pacjentów, 20 (57.1%) miało mniej niż 50% martwicy, a u 15 (42,9%) więcej niż 50% martwicy trzustki. Pozostała analiza dotyczy tych 2 grup (A i B, resp.).
3.5. Porównanie charakterystyki pomiędzy grupami a i B
nie stwierdzono istotnej różnicy płci (wartość 𝑃—0, 315) lub rozkładu wieku w grupach (A—50, 1±15, 0; i B—53, 7±14, 0 lat (wartość 𝑃—0, 480)). Er, szpitalny lub z innego szpitala) również był podobny między grupami (wartość 𝑃—0,467).
częstość występowania chorób współistniejących (HTN, DM, IHD, POChP i inne) była porównywalna (𝑃wartość>0, 5). Czas wykonania tomografii komputerowej również był podobny, przy czym całkowita średnia ± S. d. wynosiła 5,4 ± 4,7 dnia.
3.6. Wskaźnik umieralności i dysfunkcji narządów (Tabela 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
siedmiu pacjentów zmarło z powodu martwiczego zapalenia trzustki. Jak pokazano w tabeli 1, 1 pacjent zmarł w grupie A, a 6 pacjentów (40%) zmarło w grupie B. wskaźnik śmiertelności był znacząco wyższy w grupie B (𝑃wartość -0,027; ryc. 1).
wskaźniki śmiertelności w zależności od stopnia martwicy trzustki.
odsetek osób cierpiących na zaburzenia czynności narządów również wzrósł wraz ze wzrostem stopnia martwicy (Tabela 1 i rycina 2).
wskaźniki dysfunkcji narządów w zależności od stopnia martwicy trzustki
3.7. Pobyt w szpitalu i wskaźnik innych zachorowań (Tabela 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| † pacjenci, którzy zmarli lub zostali utraceni w celu obserwacji, wykluczeni z analizy pod kątem rzekomych torbieli i konieczności readmisji. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
prawie połowa pacjentów z grupy B wymagała pobytu na OIOM podczas przyjęcia (7,86±14,4 dnia). Natomiast tylko 2 pacjentów z grupy A należało przenieść na OIOM (0,9±3,39 dnia).
wraz ze zwiększeniem się stopnia martwicy przedłużał się również pobyt w szpitalu, pobyt na oddziale specjalnej opieki oraz czas trwania leczenia pacjenta NPO (Tabela 2).
powstawanie pseudocyst w grupie B obserwowano częściej. Operację martwicy trzustki (necrosectomy) przeprowadzono u 5 pacjentów, z których 2 zmarło (obaj mieli ponad 50% martwicy trzustki).
zakażenie trzustki (FNA lub tkanka pooperacyjna) stwierdzono u 6 pacjentów. E. coli wzrosła w 4 z 6 przypadków, Enterobacter w 2 z 6 przypadków, S. aureus w 2 z 6 przypadków, Enterococcus w 1 z 6 przypadków, Acinitobacter w 1 z 6 przypadków, Pseudomonas w 1 z 6 przypadków i Citrobacter Freundii w 1 z 6 przypadków. Spośród 6 pacjentów 4 miało mniej niż 50% martwicy, a 2 więcej niż 50%. Oba te ostatnie przypadki zaproponowano operacji i zmarł podczas przyjęcia.
wtórna cukrzyca wystąpiła u 6 pacjentów, z których 4 miało ponad 50% martwicę. Przetoka trzustkowa rozwinęła się u 4 pacjentów, z czego 2 w grupie A i 2 w grupie B. powikłania związane z ranami odnotowano u 3 pacjentów, z których 2 w grupie B (1 w grupie A).
wskaźniki readmisji były wyższe w grupie B (60%) w porównaniu z grupą a (33,3%). Stawki te wykluczały osoby, które zmarły lub zostały utracone w celu kontynuacji.
3.8. Ranson, APACHE II i zakres martwicy (Tabela 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
nie było znaczącej różnicy w wyniku Ransona pomiędzy 2 grupami. Wyniki APACHE II były jednak znacznie wyższe u pacjentów z większą martwicą (𝑃wartość 0,018).
3.9. Czynniki przewidujące wynik
w analizie jednostkowej statystycznie istotnymi czynnikami (𝑃wartość<0,05), które korelowały ze śmiertelnością, były wynik APACHE II przy przyjęciu, obecność zaburzeń sercowo-naczyniowych, zaburzenia czynności nerek i znaczna martwica (> 50%). Obecność zakażenia, konieczność przeprowadzenia operacji, punktacja Ransona i wiek miały wartości P mniejsze niż 0,25.
w modelu końcowym czynniki, które miały potencjalne znaczenie w przewidywaniu śmiertelności, zostały wprowadzone do binarnej analizy regresji logistycznej, wykorzystując śmierć jako zmienną wyniku. Zmiennymi były wiek, wynik APACHE II przy przyjęciu, obecność istotnej martwicy, obecność dysfunkcji układu sercowo-naczyniowego i obecność dysfunkcji nerek. Żadna zmienna nie osiągnęła istotności statystycznej.
3.10. Czynniki przewidujące martwicę
w analizie jednowymiarowej, wiek, płeć męska, zapalenie trzustki w wywiadzie, przyczyna zapalenia trzustki i całkowity Ranson nie osiągnęły istotności statystycznej (𝑃wartość>0,25). Tylko wynik APACHE II przy przyjęciu znacząco skorelowany z martwicą (𝑃wartość-0.04), przy czym szanse na znaczną martwicę wzrosły o 20% wraz ze wzrostem liczby jednostek Apache II.
4. Dyskusja
ostre ciężkie zapalenie trzustki jest poważną chorobą, która ma wysokie prawdopodobieństwo powikłań i znaczną śmiertelność . Ze względu na swój związek prognostyczny, szacowanie ciężkości jest ważnym zadaniem klinicznym po ustaleniu diagnozy. Chociaż są to standardy diagnostyczne, amylaza i lipaza w surowicy nie określają ciężkości. Sama ocena kliniczna może przeoczyć ciężką chorobę u wielu pacjentów.
zastosowano różne podejścia. Markery surowicy, takie jak czynnik martwicy nowotworu (TNF), białko C-reaktywne (CRP), elastaza polimorficzna, metemalbumina i rybonukleazy trzustkowe, zostały ocenione jako czynniki predykcyjne, ale żadne z nich nie zyskało powszechnej akceptacji .
Multivariable scoring systems to kolejna strategia. Pierwszy system liczbowy został zaproponowany przez Ransona et al. w 1974 r. na ostre alkoholowe zapalenie trzustki i pozostaje najczęściej stosowanym systemem . Ma 11 parametrów-5, które są oceniane przy przyjęciu i 6 po 48 godzinach. Rosnąca liczba punktów odpowiada rosnącemu ryzyku śmiertelności. Czułość i specyficzność tego systemu punktacji wahają się od 50% do 80%.
ostatnio popularny stał się system oceny i monitorowania ostrej oceny fizjologicznej i przewlekłej oceny zdrowia (APACHE II), ponieważ jest bardziej niezawodny . Wadą markerów biochemicznych i wielowymiarowych systemów punktacji, jednak, jak zauważono wcześniej, jest ich niezdolność do oceny stopnia uszkodzenia trzustki i tkanek okołonerkowych.
w 1985 roku Balthazar i współpracownicy stali się pierwszymi naukowcami, którzy ocenili nasilenie zapalenia trzustki na podstawie wyników ct, które następnie wykazały dobrą korelację między martwicą miąższu trzustki, długością hospitalizacji, rozwojem powikłań i śmiercią . W kohorcie pacjentów z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki, którzy byli leczeni chirurgicznie, śmiertelność była około 13 razy bardziej prawdopodobna u osób, u których występowała jałowa martwica (𝑃wartość 0,012 lub 13,704).
próbowaliśmy udoskonalić prognostyczną moc prognostyczną martwicy trzustki za pomocą tomografii komputerowej, dzieląc pacjentów na 2 dowolne grupy w oparciu o odsetek martwicy: większy lub mniejszy niż 50%.
podobne podejście zostało przyjęte przez Mortele i współpracowników, gdzie ocenili obecność martwicy trzustki tylko jako „brak martwicy”, „minimalna martwica” lub „znaczna martwica”, eliminując tym samym niepotrzebną oddzielną kategoryzację pacjentów z martwicą 30% do 50% i pacjentów z martwicą ponad 50%, ponieważ nie ma znaczącej różnicy w chorobowości i śmiertelności między tymi dwiema grupami . Pomogłoby to również w prostszej klasyfikacji tych pacjentów w praktycznych sytuacjach klinicznych. Jak wspomniano wcześniej, grupa B, z ponad 50% martwicą na tomografii komputerowej, miała znacząco inny przebieg kliniczny i znacznie wyższy wskaźnik zachorowalności i śmiertelności. Całkowity pobyt w szpitalu i intensywnej terapii również były wyższe w tej grupie.
5. Wnioski
(i) wskaźnik śmiertelności (5% w porównaniu z 40%) był istotnie wyższy u pacjentów z większym stopniem martwicy.(ii)tylko APACHE II znacząco korelował ze stopniem martwicy, przy czym szanse na znaczną martwicę wzrosły o 20% przy każdym wzroście liczby jednostek Apache II.(iii) częstość dysfunkcji narządów również wzrosła u pacjentów z ponad 50% martwicą trzustki. Inne zachorowania i zmienne, które były związane z pobytem w szpitalu, również wzrosły u osób z większą martwicą.(iv) Apache II score może być stosowany i badany dalej prospektywnie, aby pomóc zidentyfikować pacjentów z martwicą trzustki.
skróty
| FNA: | aspiracja cienkoigłowa |
| tomografia komputerowa: | |
| APACHE: | ostra ocena fizjologiczna i przewlekła ocena zdrowia. |
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.
podziękowania
autorzy są wdzięczni Wydziałowi chirurgii i Biuru dokumentacji medycznej szpitala uniwersyteckiego Aga Khan za dostarczenie list pacjentów i innych istotnych danych. Część danych została zaprezentowana jako plakat na dorocznej konferencji American College of Gastroenterology 2010 w San Antonio w Teksasie oraz na dorocznej konferencji chirurgicznej w Pakistanie.