Achalazja jest zaburzeniem czynnościowym przełyku charakteryzującym się utratą skoordynowanej perystaltyki i brakiem relaksacji zwieracza dolnego przełyku (LES). Uważa się, że wynika to z braku mienterycznego splotu nerwowego. Głównymi objawami są dysfagia i ból w klatce piersiowej. Klasyczną prezentacją diagnostyczną jest deformacja” ptasiego dzioba ” w badaniu górnego odcinka przewodu pokarmowego. Endoskopia górna i manometria są zwykle wykonywane w pracy diagnostycznej up, później wskazuje na brak normalnej perystaltyki i niepełną relaksację LES. Możliwości leczenia obejmują botulinę, dylatację bougiego i laparoskopową miotomię Hellera. Spośród nich laparoskopowa miotomia Hellera zapewnia 77-100% ustąpienia objawów po 5 latach I 75% po 15 latach. Ryzyko powikłań wynosi 6,3%, A śmiertelności 0,1%. Wstrzyknięcie toksyny botulizmu jest skuteczne początkowo do 85%, ale 30% po roku. Endoskopowe rozszerzenie, jeśli 15-58% skuteczne w 10 lat, ale może wymagać wielu rozszerzeń. Efekt wynosi 13% po pierwszym zabiegu i niesie ze sobą 1-5, 6% ryzyka perforacji.
preparat przedoperacyjny
pacjenci są przygotowywani do profilaktyki zakrzepicy żył głębokich za pomocą sekwencyjnych pończoch uciskowych i heparyny podskórnej lub heparyny niskocząsteczkowej. Profilaktycznie antybiotyki mogą być podane; i Foley catherization jak również nosowo rurki dekompresji są zalecane.
wszystkie punkty nacisku są wyściełane, a chirurg może stać między nogami pacjenta w formie podzielonej nogi lub po lewej stronie pacjenta z asystentem po prawej. Monitory laparoskopowe znajdują się na czele łóżka.
umieszczenie portu
początkowy trokar może być umieszczony 13-18 cm od procesu ksyfoidalnego w linii środkowej, albo techniką otwartego cięcia, wstępnym insuflacją za pomocą igły Veressa, po której następuje umieszczenie trokaru lub optyczne umieszczenie trokaru, lub optyczne umieszczenie trokaru samodzielnie. Trzy do czterech dodatkowych portów, 5-12 mm w zależności od obecności chirurga, można umieścić w wielu konfiguracjach wzdłuż lewej i prawej strony brzucha, powyżej poziomu pępka, aby działać jako porty robocze chirurga, Port pomocniczy i opcjonalnie port retrakcji wątroby.
procedura
rozwarstwienie przełyku
wentylator, trójkąt lub inny zwijacz wątroby podnosi lewy płat wątroby, aby ułatwić widoczność przełyku. Więzadło żołądkowo-wątrobowe wprowadza się po rozwarstwieniu więzadeł przełyku. Przedni nerw błędny powinien zostać zidentyfikowany i zachowany.
Miotomia
zidentyfikowano złącze żołądkowo-przełykowe, które może być narażone na retrakcję ogoniastą na poduszce tłuszczowej żołądkowo-przełykowej. Monopolarny hak kautery lub urządzenie ultradźwiękowe jest następnie używany do podziału zewnętrznych, podłużnych włókien mięśniowych przełyku na jego prawej powierzchni przednio-bocznej. Wielu chirurgów będzie używać równoczesnej górnej endoskopii do wizualizacji strefy wysokiego ciśnienia podczas podziału warstwy mięśni przełyku; w ramach tej bezpośredniej wizualizacji włókna okrągłe mogą być dzielone. To rozwarstwienie odbywa się 2-3 cm na brzuchu ostrożnie. Następnie można wykonać test airleak.
częściowa fundoplikacja
przedni, Dor lub tylny, Toupet, fundoplikacja może być wykonywana jako zabieg przeciwodpływowy po miotomii przełyku. Podział krótkich naczyń żołądkowych w celu ułatwienia fundoplikacji jest w gestii chirurga.
opieka pooperacyjna
w pierwszym dniu pooperacyjnym można wykonać badanie gastrograffin w celu wykluczenia wycieku i zbadania drożności połączenia żołądkowo-przełykowego. Alternatywnie, pacjent może być rozpoczęty od pełnej płynnej lub mechanicznej miękkiej diety początkowo.
1. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. Analiza decyzyjna optymalnego początkowego podejścia do achalazji: laparoskopowa miotomia Hellera z częściową fundoplikacją, torakoskopowa miotomia Hellera, pneumatyczna Dylatacja czy wstrzyknięcie toksyny botulinowej.
J. 2001;5(2):192-205.
2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Laparoskopowa miotomia Hellera z wzmocnieniem częściowej tylnej fundoplikacji achalazji.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003;13(1):1-4.