Laser Excimerowy dla łuszczycy: Przegląd Bezpieczeństwa i skuteczności

łuszczyca jest przewlekłą chorobą dermatologiczną dotykającą 2,6 procent populacji USA.1 jest to wyniszczające zarówno fizycznie, jak i psychicznie, i zawsze istnieje potrzeba opracowania opcji leczenia z lepszymi wskaźnikami sukcesu, nie tylko ostro, ale długoterminowo. Pomimo szerokiej gamy dostępnych opcji leczenia, fototerapia UVB pozostaje jednym z najbezpieczniejszych sposobów leczenia łuszczycy.2 najnowszym osiągnięciem w fototerapii UVB jest laser excimerowy, nowatorska opcja terapeutyczna, w której wiązka spójnego światła o długości fali 308 nm jest przesyłana przez ręczne ramię przegubowe.3 Urządzenie wykorzystuje średnicę plamki od 14 do 30 mm, umożliwiając celowaną terapię na małym obszarze skóry, a tym samym zdolność do oszczędzania zdrowej skóry przed ekspozycją na promieniowanie UV. Ponadto, ponieważ łuszczycowa skóra zwykle toleruje większą dawkę UVB niż skóra nienaruszona, leczenie można przeprowadzić wielokrotnością minimalnej dawki rumienia (MED). Ta agresywna terapia „ponaderytemogenna” znacznie zwiększa skuteczność fototerapii UVB, a tym samym skutkuje mniejszą liczbą wymaganych sesji i mniejszą nagromadzoną dawką UVB.4,5

chociaż mechanizm działania ukierunkowanej fototerapii wydaje się być podobny do mechanizmu innych metod terapii opartych na promieniowaniu UV, a mianowicie indukcji apoptozy Tcell, tłumienia syntezy DNA i wytwarzania prostaglandyn i cytokin, doniesienia wykazały, że laser excimerowy 308 nm jest bardziej skuteczny niż NB-UVB.2 proponowane mechanizmy zwiększonej skuteczności obejmują głębszą penetrację skóry i silniejszą zdolność do indukowania apoptozy komórek T.6,7 z tego powodu celowana fototerapia laserem excimerowym wydaje się wywoływać dłuższą remisję niż tradycyjne UVB. W tym artykule omówiono skuteczność i bezpieczeństwo fototerapii laserem excimerowym i omówiono potencjalne zastosowania zarówno w łuszczycy zlokalizowanej, jak i uogólnionej.

skuteczność
zastosowanie lasera excimerowego w łuszczycy zostało po raz pierwszy udokumentowane w 1997 roku przez Bonis i wsp., who opisał lepsze efekty excimeru nad tradycyjną fototerapią NB-UVB w nie-randomizowanym, od lewej do prawej porównaniu u sześciu pacjentów.8 wykazano, że skumulowana dawka dla całkowitego klirensu była 6,47 razy mniejsza w przypadku lasera excimerowego niż w przypadku tradycyjnego NB-UVB i że liczba potrzebnych zabiegów była 3,6 razy mniejsza, podczas gdy czas trwania fototerapii był 2,27 razy krótszy. Nie odnotowano wartości P. Nowsze badania Goldingera i wsp. i Kollner i in. oba sugerują również co najmniej podobne wyniki leczenia laserem excimerowym w porównaniu do tradycyjnego NB-UVB.9,10

przeprowadzono kolejne 26-tygodniowe, otwarte badanie w celu określenia zależności doseresponse lasera excimerowego generowanego napromieniowania.Cztery płytki u 13 pacjentów otrzymały odpowiednio 1, 2, 4 i 20 zabiegów. W obrębie każdej płytki w różnych miejscach przebadano osiem dawek w oparciu o wielokrotność MED (0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, i 16 MED). Ogólnie, leczenie z większą fluencją (8 i 16 razy MED) dawało znacznie lepsze wyniki niż niska lub średnia fluencja (6 MED) w tygodniach 4, 6, 8 i 10 (p<0, 05). Ponadto, po czterech miesiącach obserwacji, wszystkie miejsca, które otrzymały małą lub średnią fluencję, miały nawroty, podczas gdy te, które przeszły pojedyncze leczenie w wielokrotności 8 i 16 med, pozostały w remisji. Autorzy doszli do wniosku, że przy promieniowaniu UVB 308 nm możliwe jest usunięcie łuszczycy przy zaledwie jednym leczeniu, z umiarkowanie długą remisją. Jednakże leczenie z większą płynnością może być związane z powstawaniem pęcherzy w łuszczycy i dlatego dawkowanie musi być dostosowane do indywidualnego pacjenta.

od tego czasu, kilka innych badań koncentrowało się na leczeniu zlokalizowanej łuszczycy za pomocą dozymetrii opartej na wielokrotnościach MED (patrz Tabela 1). W największym wieloośrodkowym, otwartym badaniu 124 pacjentów przez Feldmana i wsp., 84% pacjentów (95% CI, 79-87%) osiągnęło poprawę o 75% lub lepszą W docelowych płytkach po 10 lub mniejszej liczbie zabiegów, a 50% pacjentów (95% CI, 35-61%) osiągnęło poprawę o 90% lub lepszą po 10 lub mniejszej liczbie zabiegów. 12 pacjentów, którzy spełnili wymagania protokołu, 72 procent osiągnęło co najmniej 75 procent poprawę w średnio 6,2 leczenia. Na ogół, dawkowanie rozpoczynano od 3 MED, a następnie dostosowywano w zależności od odpowiedzi klinicznej. Ogólnie laser excimerowy 308 nm okazał się bardzo skuteczny w łuszczycy, wymagając mniejszej liczby wizyt pacjentów niż konwencjonalna fototerapia.

następnie wprowadzono nowy, wygodny schemat dawkowania oparty na stwardnieniu za pomocą lasera excimerowego.13 leczono płytki dwa razy w tygodniu dawką początkową opartą wyłącznie na składniku utwardzającym zmodyfikowanej skali PASI dla tej zmiany, a nie na badaniu MED i poleganiu na wielokrotnościach MED do leczenia. Kolejne zabiegi prowadzono dwa razy w tygodniu, z przyrostami dawki do 50 procent, w zależności od zmiany stwardnienia. Czternastu pacjentów ukończyło badanie ze średnią liczbą 10 zabiegów, stosując średnią skumulowaną dawkę 8,8 J / cm2. Leczone płytki wykazały znaczną poprawę w stosunku do wartości wyjściowych (p<0,001), a autorzy byli w stanie wykazać, że selektywne ukierunkowanie generowanego laserowo napromieniania excimerowego z tym dogodnym harmonogramem dawkowania opartym na stwardnieniu pozwala na zindywidualizowane plany leczenia dla każdej płytki.13 większość protokołów laserowych używa teraz dawkowania opartego na indurationbased zamiast oznaczania MED, biorąc pod uwagę dobre wyniki i wygodę w porównaniu z obliczaniem wielokrotności MED.

laser Excimerowy może być również stosowany w trudnych do leczenia obszarach, takich jak dłonie, podeszwy i skóra głowy. Nistico, et al. oceniano 54 pacjentów z łuszczycą palmoplantar w otwartym badaniu, leczonych laserem excimerowym co siedem do 10 dni.14 wykonano średnio 10 sesji. Po czterech miesiącach leczenia całkowitą remisję obserwowano u 31 pacjentów, częściową remisję u 13 pacjentów, a umiarkowaną poprawę u 10 pacjentów. Ponad 75% poprawę obserwowano u 44 pacjentów. Kolejne badanie autorstwa Han i wsp. przeprowadzono również leczenie łuszczycy palmoplantar laserem excimerowym.Wszystkie 15 pacjentów biorących udział w badaniu ukończyło łącznie 25 sesji terapeutycznych. Po zakończeniu leczenia jeden pacjent (6,7%) uzyskał klirens, siedmiu pacjentów (46,7%) wykazało znaczną poprawę, a dwóch pacjentów (13,3%) nie zareagowało na leczenie. Ta niekonsekwentna skuteczność może wynikać z faktu, że UVB, nawet podawane przez laser, może nadal nie wnikać wystarczająco głęboko u niektórych pacjentów z łuszczycą palmoplantar.

przetestowano stosowanie lasera excimerowego u 35 pacjentów z łuszczycą skóry głowy.16 pacjentów otrzymywało leczenie dwa razy w tygodniu przy użyciu lasera z ręcznym oddzielaniem włosów w celu uzyskania dostępu do miejsca zabiegu. Wszyscy pacjenci poprawili się, a 49 procent pacjentów wyleczyło się średnio z 21 zabiegów. Dodatkowe 45 procent pacjentów poprawiło się o 50-95 procent. Kolejne badanie Taylor, et al. oceniono 13 pacjentów z łuszczycą skóry głowy nie reagujących na miejscowe sterydy.Po 15 tygodniach leczenia na połowie skóry głowy za pomocą lasera excimerowego wraz z urządzeniem do wydmuchiwania powietrza w celu usunięcia włosów z drogi, u pacjentów wystąpiła statystycznie i klinicznie istotna poprawa (p<0, 001). Po leczonej stronie obserwowano średnie zmniejszenie zmodyfikowanego wyniku PASI wynoszącego 4, a po nieleczonej 2, 61.

laser Excimerowy może być również stosowany jednocześnie z innymi terapiami. W dużym badaniu obejmującym 272 pacjentów, Trott i wsp. wykazano, że leczenie PUVA, a następnie cztery zabiegi laserem excimerowym, zamiast samego PUVA, nie zmieniło skuteczności, ale pacjenci przeszli do remisji w połowie czasu leczenia i z połową skumulowanej dawki UVA.W innym badaniu oceniano zastosowanie miejscowego leczenia psoralenem plus laserem excimerowym. Badanie ukończyło dziesięciu pacjentów. Trzy różne stężenia 8-metoksypsoralenu (0,001%, 0,01% i 0,1%) stosowano przed napromieniowaniem 4 lekami ukierunkowanej fototerapii UVB raz w tygodniu przez 12 tygodni.19 z powierzchnią pod analizą krzywej, 0.1% 8-MOP / NB-UVB z laserem excimerowym było lepsze niż inne metody, w tym tradycyjna farba miejscowo PUVA, w zmniejszaniu wskaźnika ciężkości łuszczycy u badanych pacjentów. Niedawno dr Klaus Fritz w Niemczech przetestował połączenie lasera excimerowego z miejscowym kalcypotriolem. W tym jednoośrodkowym, otwartym badaniu, 36 pacjentów otrzymało 308 nm UVB dla wszystkich docelowych zmian, a połowa zmian otrzymywała maść kalcypotriol dwa razy na dobę. Usuwanie nacieków, rumienia i łusek uzyskano u 25% pacjentów po dwóch sesjach po stronie leczonej laserem excimerowym bez kalcypotriolu i u 40% Po stronie leczonej kalcypotriolem i excimerem. Leczenie kalcypotriolem wymagało mniejszej liczby sesji leczenia laserem excimerowym, mniejszej liczby dni w celu zmniejszenia parametru PASI i mniejszej dawki skumulowanej. Nie zgłoszono wartości P.

chociaż wszystkie wcześniejsze badania koncentrowały się na zastosowaniu lasera excimerowego w bardziej zlokalizowanej, łagodnej do umiarkowanej łuszczycy, postępy w technologii laserowej mogą pozwolić na leczenie większej powierzchni, to znaczy uogólnionej, umiarkowanej do ciężkiej łuszczycy typu plackowatego. Gattu, et al., w pilotażowym, otwartym badaniu, leczono 13 pacjentów o 10-30% powierzchni ciała dwa razy w tygodniu przez 12 tygodni, a następnie obserwowano tych pacjentów przez sześć miesięcy po zakończeniu leczenia.5 z 12 pacjentów, którzy ukończyli badanie, 54 procent pacjentów osiągnęło PASI-75 po 12 tygodniach. Jednak w retrospektywnej analizie, która wyeliminowała dwóch nieoptymalnych pacjentów (jeden z nich był chorobliwie otyły, a drugi z typem skóry 1) 77 procent pacjentów osiągnęło PASI-75. Podczas sześciomiesięcznego okresu obserwacji 83% pacjentów utrzymywało PASI-50 bez żadnego leczenia. Badanie to sugeruje, że leczenie laserem excimerowym staje się realną opcją terapeutyczną nawet u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej łuszczycą uogólnioną.

bezpieczeństwo
ogólnie w badaniach z użyciem lasera excimerowego 308 nm w leczeniu łuszczycy nie odnotowano żadnych poważnych działań niepożądanych(patrz Tabela 1). Leczenie było zwykle dobrze tolerowane, a częste działania niepożądane zwykle ograniczały się do rumienia, pęcherzy, przebarwień i obrzęków okołozakłóceniowych wtórnych do reakcji fototoksycznych. Inne mniej częste działania niepożądane obejmowały łagodne podrażnienie, umiarkowany ból skóry i świąd. Większość z tych działań niepożądanych była przemijająca i najczęściej ustępowała w ciągu 12-24 godzin leczenia. W żadnym z badań nie zgłoszono poważnych oparzeń powodujących rozległy ból lub niepełnosprawność.

kolejnym poważnym problemem związanym z fototerapią NB-UVB jest hipotetyczne ryzyko zwiększonego raka skóry. Chociaż nie przeprowadzono długoterminowych badań laserowych, w odniesieniu do UVB w ogóle, analiza przez Lee, et al., przeglądając 11 badań klinicznych z NB-UVB stwierdził, że żadne z opublikowanych badań nie wykazało zwiększenia ryzyka raka skóry z fototerapią NB lub BB-UVB, z wyjątkiem jednej kohorty PUVA (która była również narażona na UVB) na raka narządów płciowych.Z tego względu, na podstawie obecnie dostępnych danych, nawet w przypadku osób rasy białej o jasnej karnacji, nie można określić dokładnego limitu w odniesieniu do liczby dozwolonych zabiegów UVB. Problem ten powinien być jeszcze mniej dla ciemniejszej skóry, nie-kaukaski, którzy są mniej podatne na uszkodzenia od promieni UV. Ogólnie rzecz biorąc, sugerują, że fototerapia UVB pozostaje bardzo bezpieczną opcją terapeutyczną dla łuszczycy. Żadne specyficzne badania nie badały ryzyka raka skóry w leczeniu laserem excimerowym. Jednak w przeciwieństwie do tradycyjnej fototerapii UVB, napromieniowanie UVB za pomocą lasera excimerowego oszczędza niezaangażowaną skórę, a zatem teoretycznie możliwe jest, że ryzyko raka skóry może być mniejsze w przypadku lasera excimerowego UVB w porównaniu z tradycyjną fototerapią UVB.

dyskusja
rosnące dowody potwierdzają bezpieczeństwo, skuteczność i szybkość klirensu związanego z laserem excimerowym 308 nm do leczenia nie tylko zlokalizowanej łuszczycy plackowatej, ale także uogólnionej, jak również odwrotnej, palmoplantar i łuszczycy skóry głowy. Laser ma wiele zalet, w tym brak toksyczności ogólnoustrojowej, ochronę nienaruszonej skóry, elastyczność w dawkowaniu, zdolność do leczenia obszarów trudno dostępnych za pomocą konwencjonalnej fototerapii i wygodę w stosunku do tradycyjnej fototerapii, ze względu na lepszą skuteczność, wymagającą mniejszej liczby sesji terapeutycznych. Chociaż dalsze badania są uzasadnione, Laser excimerowy może zyskać bardziej powszechne zastosowanie, ponieważ technologia staje się bardziej wydajna, a technika leczenia jest dalej udoskonalana poprzez eksplorację kombinacji, sekwencyjnych lub rotacyjnych strategii w przyszłości.

Dr Koo jest konsultantem PhotoMedex.

1. Koo J. populacyjne badanie epidemiologiczne łuszczycy z naciskiem na ocenę jakości życia. Kliniki Dermatol. 1996;14(3):485-96.
2. Hamzavi I, Kerr HA. Fototerapia i laser do leczenia łuszczycy o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. In: Koo JY, Lee CS, Lebwohl MG, editors. Łuszczyca łagodna do umiarkowanej Wydanie II New York, NY: Informa Healthcare; 2009. S. 103-128.
3. Hong J, Malick F, Sivanesan P, Koo JY. Rozszerzenie zastosowania lasera excimerowego 308 nm do leczenia łuszczycy. Dermatologia Praktyczna. 2007; Suplement (Kwiecień 2007): 13-16.
4. Zakarian K, Nguyen a, Letsinger J, Koo J. laser Excimerowy do łuszczycy: przegląd teorii dotyczących zwiększonej skuteczności w porównaniu z tradycyjną fototerapią UVB. J Leki Dermatol. 2007;6(8):794-8.
5. Gattu S, Pang ML, Pugashetti R, Malick F, Hong J, Bowers E, et al. Pilotażowa ocena fototerapii nadrumieniowej laserem excimerowym w leczeniu pacjentów z łuszczycą zwykłą (plackowatą) o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Leczenie J Derm. 2010;21:54-60.
6. Gattu S, Rashid RM, Wu JJ. 308-nm laser excimerowy w łuszczycy vulgaris, łuszczycy skóry głowy i łuszczycy palmoplantar. JEADV. 2009;23:36-41.
7. Bianchi B, Campoimi P, Mavillia L, Rossi R, Cappugi P. monochromatyczne światło ekscymerowe (308nm): An immunohistochemical study of cutaneous T cells and apoptosis-related molecules in psoriasis. JEADV. 2003;17:408-13.
8. Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, Bor Z, Szabo G, Ignacz F. 308nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 1997;350:1522.
9. Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Vavricka MP, Burg G, Lauchli S. Excimer laser versus narrow-band UVB (311nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology. 2006;213:134-9.
10. Kollner K, Wimmershoff MB, Hintz C, Landthaler M, Hohenleutner U. Porównanie lasera excimerowego 308 nm i lampy excimerowej 308 nm z wąskopasmowym ultrafioletem B 311 nm w leczeniu łuszczycy. Br J Dermatol. 2005;152:750-4.
11. Asawonda P, Anderson RR, Chang Y, Taylor CR. Laser excimerowy 308 nm do leczenia łuszczycy. Arch Dermatol. 2000;136:619-24.
12. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, et al. Skuteczność lasera excimerowego 308 nm w leczeniu łuszczycy: wyniki wieloośrodkowego badania. J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):900-6.
13. Taneja A, Trehan M, Taylor CR. Laser excimerowy 308 nm do leczenia łuszczycy. Arch Dermatol. 2003;139:759-64.
14. Nistico SP, Saraceno R, Stefanescu s, Chimenti S. A 308-nm monochromatyczne światło excimerowe w leczeniu łuszczycy dłoni i stóp. JEADV. 2006;20:523-6.
15. Han L, Somani AK, Huang Q, Fang X, Jin y, Xiang LH, et al. Ocena monochromatycznego światła excimerowego 308 nm w leczeniu łuszczycy pospolitej i łuszczycy palmoplantarnej. Fotodermatologia Fotoimmunologia i Fotomedycyna. 2008;24:231-6.
16. Morison WL, Atkinson DF, Werthman L. Skuteczne leczenie łuszczycy skóry głowy za pomocą lasera excimerowego (308nm). . 2006;22:181-3.
17. Taylor CR, Racette al. Laser excimerowy 308 nm do leczenia łuszczycy skóry głowy. Lasery Surg Med. 2004;34:136-40.
18. Trott J, Wolfgang G, Hammes S, Ockenfels HM. Skuteczność leczenia PUVA w ciężkiej łuszczycy jest znacznie zwiększona przez dodatkowe sesje lasera excimerowego UV 308 nm. Eur J Dermatol. 2008;18(1):55-60.
19. Asawonda P, Amornpinyokeit N, Nimnuan C. Miejscowo 8-metoksypsoralen zwiększa wyniki terapeutyczne ukierunkowanej wąskopasmowej fototerapii ultrafioletowej B dla łuszczycy typu plaque. JEADV. 2008;22:50-55.
20. Fritz K. 308-nm laser excimerowy fototerapia łuszczycy: monoterapia w porównaniu do leczenia skojarzonego z terapią kalcypotriolem. Zastosowanie Lasera Medycznego. 2008;23:87-92.
21. Lee E, Koo J, Berger T. UVB phototherapy and skin cancer risk: a review of the literature. International Journal of Dermatology. 2005;44:355-60.