Streszczenie
wprowadzenie. Mucoceles zatok przynosowych są łagodnymi ekspansywnymi zmianami torbielowatymi, które rzadko występują w zatoce klinowej i zawierają materiał śluzowy zamknięty przez cylindryczny pseudostratyfikowany nabłonek. Cel. Aby zgłosić jeden przypadek śluzówki zatoki klinowej, który wystąpił z bólem głowy i został poddany leczeniu chirurgicznemu poprzez endoskopię endoskopową. Opis Przypadku. 59-letni mężczyzna z narastającym przedoczodołowym, obustronnym, wahającym się bólem głowy i wzrokiem zewnętrznym. Nie stwierdzono innych związanych z tym nieprawidłowości klinicznych. Tomografia komputerowa (CT) i obraz rezonansu magnetycznego (MRI) skany potwierdziły ekspansywną masę zatoki klinowej, sugerując mucocele. Pacjent został poddany endonasalnej operacji endoskopowej z etmoidotomią tylną, dużym sfenoidotomią i torbupializacją zmiany. Wniosek. Śluzowce zatoki klinowej są bardzo rzadkim schorzeniem o zmiennym obrazie klinicznym i radiologicznym. Leczenie chirurgiczne jest absolutnie wskazane, a wczesne leczenie unika uszkodzeń wzrokowych, które mogą być trwałe. Endonasalne podejście endoskopowe z drenażem i marsupializacją zatoki klinowej, z wykorzystaniem korytarza transnasalnego, jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia.
1. Wprowadzenie
mucoceles zatok przynosowych są łagodnymi ekspansywnymi zmianami torbielowatymi, które występują rzadko w zatoce klinowej i zawierają materiał śluzowy, zamknięty cylindrycznym pseudostratyfikowanym nabłonkiem . Leczenie jest chirurgiczne, a obecnie metodą endonasalną jest metoda endoskopowa . Jednak jest mniej niż 200 przypadków zgłoszonych i tylko kilka leczonych metodą endoskopową z różnymi technikami, które obejmują torbupializację lub remotion błony śluzowej . Brak konsensusu odpowiada na ich niską częstotliwość. W tym artykule opisujemy przypadek pacjenta z mucocele zatok klinowych (SSM) i omówimy technikę chirurgiczną.
2. Opis przypadku
przedstawiono 59-letniego pacjenta płci męskiej, z 2-letnią historią narastającego obustronnego i wahającego się bólu głowy przedoczodołowego. Nie stwierdzono innych związanych z tym zaburzeń klinicznych, utraty wzroku lub niedrożności nosa. Przy przyjęciu nie było oznak podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych. Badanie kliniczne wykazało obustronne exophthalmos. Badanie okulistyczne i fundoskopia były w normie. Ruchy oczu były normalne i bezbolesne, a badanie neurologiczne negatywne. Nie był wcześniej naświetlany ani operowany. Rhinoskopia była negatywna.
początkowo wykonano tomografię komputerową głowy i zatok przynosowych i ujawniono dużą, izodensyjną, dobrze zdefiniowaną, ekspansywną zmianę zajmującą przestrzeń w pozycji środkowej, wyśrodkowaną w ciele kości klinowej i rozszerzoną do tylnych komórek etmoidalnych. Zmiana powodowała wyraźne przerzedzenie kościstej ściany zatoki klinowej z kostnymi obszarami erozji. Nie było zwapnień. MRI pokazuje hiperintensywną zmianę Na T1 i hiperintensywną zmianę na obrazach ważonych T2. W sekwencji mieszania nie było tłuszczy tłumionych(ryc. 1). W widoku strzałkowym przysadka mózgowa była nienaruszona i nie było inwazji sellar, z wyjątkiem gruczolaka przysadki z rozszerzeniem zatoki klinowej (ryc. 2).
pacjent poddano endoskopowej metodzie endonasalnej z dużą sphenoidotomią, marsupializacją i obustronną etmoidektomią tylną. Podczas kroku nosowego prawe małżowiny dolne i środkowe były lateralizowane i usunięto obustronne małżowiny górne. Przednia ściana zatoki klinowej była wysunięta do przodu między środkową małżowiną a przegrodą nosową. W celu wykonania dużej sphenoidotomii usunięto tylną przegrodę. Podczas tego manewru przeprowadzono opróżnianie i śluzówka była pusta. Sphenoidotomia wykazała niewielką masę ciała stałego, zajmując wgłębienie kliszowe, które zostało usunięte. Była bardzo gruba i przylegała do ścian śluzówki klinowej, pokrywając kostny obszar erozji, zwłaszcza w obszarze zagłębienia optyczno-szyjnego (ryc. 3). Błona śluzowa zatok klinowych została całkowicie usunięta. Utrata krwi wynosiła 150 mL, a czas zabiegu 110 minut. Przedoperacyjne RMI wykazuje dużą przestrzeń między tętnicami szyjnymi; jednak śródoperacyjna odległość między obiema tętnicami szyjnymi była krótka (ryc. 4).
pacjent był leczony ceftriaksonem, chociaż hodowla była ujemna. Nie stwierdzono powikłań chirurgicznych ani pooperacyjnych. Pobyt w szpitalu trwał 3 dni. W ciągu pierwszych 3 miesięcy wskazywano na nawadnianie nosa izotonicznym roztworem soli fizjologicznej co 4 godziny. W ciągu pierwszych 6 miesięcy przed operacją przeszedł pomyślnie operacje rewizyjne bez synechiae nosa i innych powikłań. Przedstawił całkowitą poprawę obrazu algicznego, a pooperacyjne tomografy wykazały wypełnioną powietrzem jamę zastępującą zmianę w ciele klonowym bez resztkowego uszkodzenia tkanek miękkich (ryc. 5). Analiza histopatologiczna próbki stałej potwierdza obecność tkanki zapalnej i zwapnienia.. Przeszedł roczną obserwację pooperacyjną.
3. Dyskusja
śluzowce zatoki klinowej są bardzo rzadką chorobą i stanowią tylko 1% wszystkich śluzowców zatok przynosowych . Od pierwszej identyfikacji Rouge ’ a w 1872 i opisu Berga w 1889 odnotowano prawie 200 przypadków mukocelów klinowych i wewnątrzgałkowych . Jednak stanowi 15 do 29 procent wszystkich przypadków izolowanej choroby zwieracza .
mechanizm samoistnego rozwoju mucocele nie jest jasny. Istnieją różne teorie: niedrożność zatok, torbielowaty rozwój embrionalnych resztek nabłonkowych, torbielowate rozszerzenie struktur gruczołowych, a nawet nietypowa forma czaszkogardła . Niedrożność może być spowodowana wadami wrodzonymi, alergią, infekcją, urazem, nowotworem, promieniowaniem lub interwencją chirurgiczną .
mogą być przedstawione w przedziale wiekowym od 8 do 83 lat (48% było w wieku od 30 do 60 lat) i nie występuje częstość występowania płci. Odstęp między pierwszymi objawami a diagnozą wahał się od 3 dni do 38 lat, średnio 3,7 roku . Charakteryzują się klinicznie nieokreślonym cichym okresem początkowym, po którym następuje okres, w którym jego ekspansja powoduje objawy. Objawy kliniczne zależą od kierunku ekspansji w kierunku sąsiednich struktur i obejmują ból głowy przedoczodołowy (87%); amauroza (58%); porażenia Gałkowo-ruchowe (55%); objawy ze strony nosa (38%), które obejmują anosmię, niedrożność nosa, niedrożność nosa i wydzielinę z nosa; zaburzenia endokrynologiczne (3%); i panhypopituitaryzm (0,8%). Objawy są często niespecyficzne, co powoduje opóźnienie diagnostyczne. Na szczęście pacjent prezentował tylko ból głowy i był leczony, zanim pojawiły się inne objawy, zwłaszcza utrata wzroku. Niektórzy autorzy donoszą o nieodwracalnej utracie wzroku spowodowanej śluzówką klinową po leczeniu operacyjnym .
mucocele mogą mieć zmienne gęstości na CT (większość z nich jest hipodensyjna) i zmienne natężenie sygnału na MRI, w zależności od zawartości wody i białka, gęstości i możliwej infekcji (większość z nich to isointense na zdjęciach T1 i hyperintense na zdjęciach T2) i nie wykazują wzmocnienia kontrastu, z wyjątkiem niektórych przypadków z grubą kapsułkowaniem . Odróżnienie od prostego zatrzymywania płynów, które występuje częściej niż mucocele, polega na rozszerzającym się charakterze mucocele .
diagnostyka różnicowa obejmuje martwiczy pierwotny gruczolak ze znacznym rozszerzeniem wewnątrzgałkowym, czaszkowo-gardłowego, strunowatego, plazmacytoma, osteoma, osteoblastoma, raka podstawnokomórkowego i płaskonabłonkowego, zapalenie nosa, polipy i dysplazję włóknistą . RMI jest niezbędny w diagnostyce różnicowej.
zawartość mucoceles jest zwykle sterylna, chociaż może być zakażona, o nazwie mucopyoceles. W tych przypadkach najczęściej izolowanymi zarazkami są organizmy Gram-dodatnie (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis i paciorkowce). W takich przypadkach leczenie przeciwbakteryjne powinno być oparte na organizmach najbardziej narażonych na kontakt. W przypadku sterylnej zawartości zaleca się wysokie spektrum leków przeciwbakteryjnych .
leczenie chirurgiczne jest absolutnie wskazane w mucoceles . Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie zmiany torbielowatej, złagodzenie objawów i zapobieganie nawrotom. Obecnie modalnością wyboru jest podejście endoskopowe. Istnieją jednak różne podejścia i filozofie. Niektórzy autorzy sugerują powiększenie Ostium sfenoidalnego; uważamy jednak, że manewr ten może zwiększyć ryzyko nawrotu. Marsupializacja mucocele donoszona została już w 1921 roku przez Horwatha, a ostatnio przez innych autorów . Istnieją różne sposoby dostępu do Ostium klinowego: podczas podejścia transnasalnego, transeptalnego i transetmoidalnego. Niektórzy autorzy sugerują podejście transeptalne dla mukocelów klinowych . Autorzy tego artykułu uważają, że podejścia te mają pewne wady: ograniczona ekspozycja, która może utrudnić pełną sfenoidotomię (marsupializację) i może utrudnić tylną ethmoidektomię (w przypadkach przedłużenia etmoidalnego, takiego jak ten pacjent). Wręcz przeciwnie, endonasalne podejście endoskopowe z wykorzystaniem trasy transnasalnej oferuje szeroki korytarz chirurgiczny i umożliwia technikę dwóch chirurgów na cztery ręce, więc marsupializacja zatoki klinowej, która próbuje całkowicie wyekstrahować jamę zatoki klinowej z wystarczającym usunięciem przedniej i dolnej ściany zatoki klinowej, może być łatwiejsza. Z drugiej strony mucoceles rozwijają się stopniowo i prowadzą do resorpcji, a nawet erozji kościstych ścian zatok, które mogą utrudnić usunięcie błony śluzowej, nawet z ryzykiem wypadku naczyniowego z powodu pęknięcia tętnicy jamistej lub uszkodzenia nerwu wzrokowego, zwłaszcza podczas techniki jednego chirurga. Dlatego faworyzowaliśmy technikę 2 chirurgów 4 rąk. Również inni autorzy uważają ją za terapię z wyboru . Istnieje niewiele podobnych przypadków i są one mniej obsługiwane za pomocą chirurgii małoinwazyjnej.
Moryiama i in. nie zgłaszał nawrotu w okresie obserwacji trwającym 10 lat u żadnego z 47 pacjentów leczonych marsupializacją. Inni autorzy mają podobne wyniki . Jednakże, ponieważ mucocele może rozwinąć się 15-25 lat po początkowej operacji, długotrwała obserwacja pooperacyjna jest obowiązkowa .
Mukoceles Sfenoidalny niezwykle zawierają zwapnienia w swojej ścianie . W tym przypadku obserwujemy zmianę zajmującą wgłębienie kliszowe i histopatologia potwierdza zwapnienie. W kontekście współistniejącej zmiany ważne jest zbadanie jej ze względu na fakt, że niektóre nowotwory i stany nowotworowe, takie jak rak, dysplazja włóknista, osteoma i włókniak kostniący, mogą być związane .
4. Wnioski
śluzowce zatoki klinowej są bardzo rzadkimi schorzeniami o zmiennym obrazie klinicznym i radiologicznym. Leczenie chirurgiczne jest absolutnie wskazane, a wczesne leczenie unika uszkodzeń wzrokowych, które mogą być trwałe. Endonasalne podejście endoskopowe z drenażem i marsupializacją zatoki klinowej, z wykorzystaniem korytarza transnasalnego, jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.