Medycyna Doświadczalna i terapeutyczna

wprowadzenie

pacjenci z epizodami dławicy piersiowej mogą doświadczyć zdarzeń sercowych w ciągu najbliższych dwóch lat (1) i odnieść korzyści z poddania się procedurze arewaskularyzacji (2).Konieczne jest przeprowadzenie badań klinicznych w celu poprawienia oceny przyczyny bólu w klatce piersiowej u pacjentów z podejrzeniem choroby anginy w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (3). Obecnie często dochodzi do błędnej diagnozy; na przykład osoby cierpiące na ból w klatce piersiowej, u których zdiagnozowano choroby inne niż sercowe, stanowią jedną trzecią przypadków zdiagnozowanych chorób sercowo-naczyniowych w czasie obserwacji(fałszywie ujemna diagnoza dławicy piersiowej) (4). W związku z tym diagnoza i ocena ryzyka wymagają poprawy, aby zmniejszyć wskaźnik fałszywej diagnozy (5).

ogólnie rzecz biorąc, każdy pacjent skierowany do kardiologuz dolegliwościami bólu w klatce piersiowej jest poddawany 12-przewodowemu elektrokardiogramowi (EKG) w celu wykrycia możliwej obecności dławicy piersiowej(6). Dalsza ocena diagnostyczna obejmuje EKG wysiłkowe (7). Ponadto konwencjonalna inwazyjna angiografia wieńcowa jest niezawodną i niezawodną metodą wykrywania anginy z powodu choroby niedokrwiennej serca, ale ta metoda nie jest zalecana u takich pacjentów ze względu na przeciwwskazania, w tym problemy z dostępem do witryny, ciężkie alergie na dożylne środki kontrastowe,zawał mięśnia sercowego, arytmię i udar (8).

National Institute for Health and Care Excellenceclinical guidelines recommend the use of Computed Tomographiccoronary Angiography (CTCA) for acute chest pain (9). W celu wykrycia choroby wieńcowej serca, biorąc pod uwagę inwazyjną angiografię wieńcową, CTCA ma >95% swoistości, >85% czułości i akceptowalne pozytywne (zakres, >93 i 81%) andnegatywne wskaźniki prognostyczne (zakres, <2 i 9%) (8). Osoby z arytmią, otyłością i / lub zwapnieniem wieńcowym, jakość obrazu w CTCA jest słaba(10). CTCA wiąże się z ekspozycją na wysokie promieniowanie (20 mSv), które może wywoływać raka. Chociaż dawkę promieniowania można zmniejszyć do 2 mSv, zmniejszenie dawki promieniowania zawsze pogarsza jakość obrazu (11). Koszty diagnostyczne i czas trwania pobytu w szpitalu dla osoby otrzymującej CTCA są niższe niż „standardowa procedura diagnostyczna” (12). Jednak ze względu na ograniczoną dostępność wyszkolonego personelu szpitalnego i sprzętu medycznego w szpitalu BeijingAnzhen, Capital Medical University (Pekin, Chiny), jest to ischalenging zaoferować CTCA wszystkim pacjentom zgodnie z wytycznymi nationalinstitute for Health and Care Excellence clinical.

głównym celem niniejszego badania było porównanie wykrycia dławicy piersiowej z powodu choroby wieńcowej przy użyciu CTCA(CTCA i coronary artery calcium scoring) ze standardową procedurą diagnostyczną (ocena kliniczna, EKG i EKG wysiłkowe)u chińskich pacjentów z bólem w klatce piersiowej, skierowanych do kliniki rapid accesschest pain w szpitalu Beijing Anzhen, Capital MedicalUniversity (Pekin, Chiny). Drugorzędowym punktem końcowym badania było zbadanie czułości i dokładności CTCA w odniesieniu do „standardowej procedury diagnostycznej” na poziomie dowodów 3 bez jakiegokolwiek konfliktu interesów.

materiały i metody

akceptacja etyczna i zgoda doartykuł

niniejsze badanie zostało zarejestrowane w researchregistry (www.researchregistry.com;unikalny numer identyfikacyjny 4232; data 11 stycznia 2016 r.). Protokół (nie BAH / CL / 01 / 16 z dnia 15grudnia 2015) została zatwierdzona przez komisję rewizyjną Beijing AnzhenHospital (Pekin, Chiny). Formularz świadomej zgody dotyczący obrazów radiologicznych, patologii, ocen klinicznych i publikacji danych pacjenta i osobistych obrazów (jeśli takie istnieją) we wszystkich formatach (w formie papierowej i/lub elektronicznej), niezależnie od czasu i języka, został podpisany przez wszystkich pacjentów uczestniczących w badaniu lub ich osoby (prawnie upoważniony opiekun). Niniejsze opracowanie było zgodne z Prawem Chin, wytycznymi dotyczącymi sprawozdawczości w zakresie badań diagnostycznych (STARD) z 2015 r. (13) oraz wersją deklaracji Helsińskiej z 2013 r. (14).

kryteria włączenia

pacjenci w wieku ≥18 lat zostali włączeni do aktualnego badania, jeśli uzyskano pisemną świadomą zgodę. Każdy pacjent wypełnił kartę informacyjną pacjenta po przybyciu do szpitala (15). Na podstawie dostarczonych informacji pacjenci z bólem w klatce piersiowej i podejrzeniem anginy z powodu choroby niedokrwiennej serca(s), skierowani (przez oficera medycznego Wydziału Medycyny i/lub działu kontroli całego ciała) do therapid access chest pain clinic of Beijing Anzhen Hospital, CapitalMedical University (Pekin, Chiny) w okresie od 18 stycznia 2016 r.do 1 grudnia 2017 r., zostali włączeni do badania. Dane demograficzne wszystkich włączonych pacjentów podano inTable I.

tabela I.

kryteria wykluczenia

pacjentki, które odmówiły poddania się CTCA, z ostrym zespołem wieńcowym (do 100 dni wcześniej), nieskutecznością przewlekłą (lub współczynnikiem przesączania kłębuszkowego ≤29, 8 ml/min lub serumkreatyniną ≥251 µM / l) oraz pacjentki w ciąży zostały wyłączone z obecnego badania. Pacjenci, którzy byli powyżej maksymalnego zakresu wzrostu i masy ciała skanera, zostali wykluczeni z badania. Pacjenci z potwierdzoną dławicą piersiową lub wysokim stężeniem dławicylipoproteiny (HDL) <20 mg/dl i cholesterolem całkowitym>600 mg/dl zostali wykluczeni z bieżącego badania i poddani leczeniu kierowanemu przez kardiologa (16). Z badania wykluczono pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym,chorobą przełyku i chorobami, które łatwo można pomylić z chorobą wieńcową serca.

projekt eksperymentalny

w obecnym badaniu przekrojowym uwzględniono łącznie 2426 pacjentów. Schemat przepływu STARD z badaniajest przedstawiony na Fig. 1. Pacjenci otrzymywali ocenę kliniczną CTCA (16). W klinice rapid access chest pain Clinicof Beijing Anzhen Hospital wszyscy pacjenci zostali poddani normalklinicznej ocenie, jak przedstawiono poniżej po rejestracji.

ocena kliniczna

określenie objawów

ból w klatce piersiowej spowodowany stresem emocjonalnym/wysiłkiem i złagodzony przez odpoczynek i/lub leczenie nitrogliceryną został zdefiniowany jako typowa dławica piersiowa. Ból w centrum klatki piersiowej, który nie był związany z sercem, a towarzyszyła senność, przyrost masy ciała, zwiększony apetyt, nadmierny sen,zmiany nastroju, zmęczenie i/lub osłabienie, i że nie został złagodzony przez odpoczynek i/lub ornitrogliceryny został zdefiniowany jako nietypowa dławica piersiowa. Ból skurczu przełyku i/lub ból ucisku korzenia szyjki macicy, który został złagodzony przez restand / lub nitroglicerynę, został zdefiniowany jako ból inny niż dławica piersiowa (17).

ciśnienie krwi mierzono za pomocą asfygmomanometru (Omron 8712; Omron Healthcare, Dżakarta,Indonezja). Nadciśnienie definiowano jako rozkurczowe ciśnienie krwi >90 mmHg i skurczowe ciśnienie krwi >140 mmHg(18).

badania krwi

pobrano próbkę krwi od wszystkich pacjentów i poddano ją wykrywaniu cholesterolu całkowitego, niskiej gęstości (LDL), HDL, kreatyniny w surowicy krwi, losowego stężenia plazmaglukozy, hemoglobiny, procentu hemoglobiny glikowanej(wartość normalna, 6%) i stężenia troponiny w surowicy (wartość normalna, 0, 49 ng/ml) (16). Cukrzycę zdefiniowano jako przypadkowe stężenie glukozy w osoczu >160 mg / dl. Hiperlipidemię zdefiniowano jako stężenie cholesterolu całkowitego >240 mg/dl, LDL>160 mg/dl i (lub) HDL <40 mg/dl (18).

EKG

odsłonięto klatkę piersiową, ramiona i dolną część nóg oraz ustawiono elektrody, 12-ołowiowe EKG i ćwiczono-EKG wykonywano zgodnie z protokołem Bruce ’ a (16). Jeśli serce biło w regularnym rytmie w zakresie 60-100 (konkretnie 82) uderzeń w ciągu minuty, a fale i odstępy miały wartości prawidłowe, były uważane za prawidłowe EKG. Wynik bieżni został obliczony według następującej kolejności: Wynik Duke treadmill=czas ćwiczeń – (5× ST segmentdeviation w mm – (4× angina index score). Ocena została przeprowadzona zgodnie z oceną Duke treadmill z wynikiem ≥5 wskazującym na niskie ryzyko, -10 do +4 ryzyka pośredniego i ≤-11 wysokiego ryzyka w kolejnych zdarzeniach sercowych (19).

poziom wapnia w tętnicy wieńcowej

wszyscy włączeni do badania pacjenci zostali poddani tomografii serca za pomocą wiązki elektronów (Philips Healthcare, Eindhoven, TheNetherlands). Obrazy radiologiczne zostały przeanalizowane przez ekspertów (radiolodzy z minimum trzyletnim doświadczeniem w analizie obrazów) za pomocą wieloetnicznego badania oprogramowania do miażdżycy(Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle, WA,USA) w celu określenia wyniku Agatstona i obecności wapnia(18). Oszacowano normalną wartość percentyla w skali wapnia w odniesieniu do wieku (tabela II). Wynik Agatstona iobecność wapnia były interpretowane przez radiologa (YH), który miał co najmniej trzy lata doświadczenia.

tabela II. prawdopodobieństwo niezerowej punktacji wapnia dla populacji Chińskiej.

CTCA

CTCA wykonano za pomocą 256-plastrowego skanera CT (Brilliance iCT; Philips Healthcare) przy użyciu protokołu single breath-hold. Pacjenci z skurczowym ciśnieniem krwi >110 mmHg I częstością akcji serca > 60 uderzeń / min otrzymywali 0, 5 mg trójazotanu glicerylu (Angised; Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Pekin, Chiny) przed CTCA (16). Angiogramy wieńcowe były interpretowane przez lekarzy (WZ, WL i SC) z co najmniej trzyletnim stażem pracy na stanowisku skanera. W przypadku porozumienia między klinicystami, konsensus co do procedury waskularyzacji był osiągany pointerpretacji przez kardiologa z co najmniej trzyletnim doświadczeniem. Znaczące zwężenie i dławica piersiowa spowodowane chorobą serca zostały zdefiniowane zgodnie z tabelą III (20).

tabela III. interpretacja tomografii komputerowej angiografia koronarograficzna i ocena poziomu wapnia w tętnicach wieńcowych.

ocena korzyści (różnica pomiędzy możliwą korzyścią a możliwą szkodą związaną z każdą procedurą po procedurze rewaskularyzacji) w zakresie diagnostyki została oceniona za pomocą analizy krzywej decyzyjnej według następującego równania (21):

BS = AC − (BC XD1−D),

gdzie BS to wynik korzyści z przyjętej procedury diagnostycznej w celu wykrycia dławicy piersiowej z powodu choroby wieńcowej serca, a to liczba osób z dokładnym wykryciem dławicy piersiowej, B to liczba osób bez dokładnego wykrycia dławicy piersiowej, C to całkowita liczba osób poddanych procedurze, A D to poziom pewności diagnostycznej; powyżej tego poziomu można zalecić procedurę rewaskularyzacji.

koszt

koszt diagnozy obejmował koszt działu bezpieczeństwa i/lub działu kontroli całego ciała, koszt metod diagnostycznych i patologii oraz opłaty eksperckie (12).

analiza statystyczna

InStat software (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, USA) wykorzystano do analizy statystycznej. Przeprowadzono jednokierunkową analizę zmienności w celu porównania wyników i kosztów między „standardową procedurą diagnostyczną” a CTCA (22). Przeprowadzono analizę korelacji Pearsona w celu określenia możliwej korelacji między wynikami EKG wysiłkowego a interpretacją CTCA (23).Uznano, że wartość p<0, 01 wskazuje na istotność statystyczną.

wyniki

ocena kliniczna

Zgodnie z objawami dusznicy bolesnej, 748 pacjentów miało ból inny niż dusznica bolesna, 399 miało dławicę typową, a 988 miało dławicę typową. Natomiast 12-ołowiowe EKG wykazało, że 401 (17%)pacjentów było nienormalnych. Badanie EKG wykazało, że u 356 (15%)pacjentów ryzyko było niskie, u 266 (11%) pacjentów ryzyko pośrednie, a u 154 (6%) pacjentów ryzyko dalszych działań kardiochirurgicznych było wysokie (tabela IV). W sumie 1420 pacjentów (58%) uznano za nienormalnych w zależności od ich koronaryartery Calcium score i CTCA. CTCA stwierdziła, że 658 (27%)pacjentów miało obturacyjną chorobę, a 762 (31%) nie obturacyjną chorobę wieńcową (tabela V). W porównaniu z „standardową procedurą diagnostyczną” (P<0, 0001) wskaźnik wapnia w tętnicy wieńcowej i CTCA wykazywały większą czułość w odniesieniu do rozpoznania dławicy piersiowej spowodowanej chorobą wieńcową serca.

tabela IV. wyniki standardowej procedury diagnostycznej w kohorcie (n = 2426).

tabela V. wyniki badań zwapnienia tętnic wieńcowych i tomografii komputerowej angiografii wieńcowej w kohorcie (n = 2426).

wyniki EKG

wyniki 12-ołowiowego EKG były brane pod uwagę tylko u pacjentów z typową dławicą piersiową (rys.2), podczas gdy u pacjentów bezobjawowych EKG było prawidłowe lub nie miało żadnej wartości prognostycznej dotyczącej dławicy piersiowej (Fig. 3). Wyniki EKG wysiłkowego nie były powiązane z interpretacją CTCA (r=0,8511; dane nie zostały ujawnione).

koszt

koszt „standardowej procedury diagnostycznej” wyniósł 15,452±806 ¥/pacjenta,a koszt CTCA z zwapnieniem tętnicy wieńcowej wynosił 12,546±612 ¥/pacjenta (rys.4).

wynik korzyści

obszar roboczy diagnozy, w którym wykryto chorobę wieńcową z powodu choroby wieńcowej w jednym czasie wśród przyjętych procedur diagnostycznych, był w kolejności EKG <oceny klinicznej <wykonywane EKG <wynik wapnia w tętnicy wieńcowej< CTCA. Ocena kliniczna, po której następowały 12-przewodowe EKG i ćwiczeniaecg miała poziom zaufania wynoszący tylko 5-35% dla procedury rewaskularyzacji, a przy >35% istniało ryzyko nadmiernej diagnozy.Jednak CTCA z wynikiem wapnia w tętnicy wieńcowej miał poziom pewności 5-64% dla procedury rewaskularyzacji (Fig. 5).

dyskusja

niniejsze badanie dużej populacji porównuje zastosowanie CTCA i standardowej procedury diagnostycznej w diagnostyce pacjentów z bólem w klatce piersiowej z dławicą piersiową z powodu choroby wieńcowej serca na oddziale ratunkowym specjalizującym się w Beijing AnzhenHospital, Stołeczny Uniwersytet Medyczny. Standardowa procedura diagnostyczna w diagnostyce jest inwazyjna i miała więcej wyników niejednoznacznych (291 w przypadku objawów dławicy piersiowej, 154 w przypadku EKG i 99 w przypadku ćwiczeń wysiłkowych) niż CTCA. Jeśli CTCA jest niedostępna dla osób z jednoznacznymi wynikami standardowej procedury diagnostycznej w diagnostyce bólu w klatce piersiowej, odpowiednie leczenie jest nieuchwytne, a ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych wzrasta (3,24). W takich przypadkach można wykonać konwencjonalne CA; jest to jednak zabieg inwazyjny, z większą liczbą powikłań i większymi szansami na postawienie diagnozy negatywnej w porównaniu z CTCA (25). Jednakże CTCA jest nieinwazyjną metodą diagnozowania i może być stosowana w celu zaoszczędzenia pacjentom dalszych uciskowych i inwazyjnych badań na dławicę piersiową (26). W odniesieniu do wyników CTCA, jest to najbardziej pożądana metoda diagnostyczna dla dławicy piersiowej z powodu tokoronary choroby serca.

w niniejszym badaniu analizowano korzyści z wyobrażania sobiemodalności poprzez ocenę testów anatomicznych w porównaniu z testami funkcjonalnymi.Jednak poprzednie badania porównują wyniki skoncentrowane na pacjencie i skoncentrowane na pacjencie (16,18,26).Ponadto, niektóre badania zgłaszane na randomizowanych kontrolowanych próbach zgodnych ze skonsolidowanymi standardami badań sprawozdawczych przewodników o łącznej wielkości populacji 3,427 (1), 562 (N, 332 vs.240) (12), 4,138 (N, 2,069 vs. 2,069) (16) i 4,146 (n, 2,073 vs. 2,073)(26,27), a badania przeprowadzono z 6-miesięczne okresy obserwacji z lekami. Należy zauważyć, że w tych wcześniejszych badaniach metody diagnostyczne zostały wykorzystane do początkowej diagnozy, a dane diagnostyczne zostały ocenione na podstawie projektu bez leczenia; jednakże ocena czułości i dokładności jakiejkolwiek metody diagnostycznej przy użyciu dwóch grup może nie być możliwa, ponieważ parametry demograficzne byłyby różne w obu grupach, a randomizacja może być odpowiednia tylko do badań leczenia (28). Jeśli badania nadal były uważane za badania randomizowane, określenie fazy może być trudne, np. Faza I (w zakresie zdrowia pacjentów; wielkość próby, 20-100), Faza II (chorzy pacjenci; wielkość próby, 100-300) lub faza III (chorzy pacjenci; wielkość próby,300-3000) (29); w zależności od wielkości próbki badania te nie spełniają kryteriów anyrandomized lek trial. Ponadto w badaniach tych nie wyjaśniono roli możliwości diagnostycznych w początkowej diagnozie i w okresach obserwacji leczenia. W odniesieniu do projektu niniejszego badania, badanie dostarczyło dokładnego porównania CTCA i „standardowej procedury diagnostycznej” w diagnostyce dławicy piersiowej spowodowanej chorobą wieńcową serca.

U 4% badanych wyniki EKG były jednoznaczne. CTCA dostarczyła jednak informacji na temat obturacyjnej (27%) i nie obturacyjnej (31%) choroby wieńcowej, jak również wcześniej (26). Ze względu na specyfikę metod diagnostycznych przyjętych przez lekarzy w diagnostyce pacjentów z podejrzeniem dławicy piersiowej, standardowa procedura diagnostyczna nie uwzględniała możliwego ryzyka zdarzeń sercowych u pacjentów z bólem w klatce piersiowej.

koszt diagnozy przy użyciu standardowej procedury diagnostycznej był wyższy niż koszt CTCA, ponieważ pierwsza z nich obejmuje ocenę kliniczną, EKG i EKG wysiłkowe. Patologia obejmuje kilka rodzajów testów, które są kosztowne, czasochłonne iśrednie. EKG jest testem pierwszego rzutu, a międzynarodowe wytyczne również sprawdzają ten test pod kątem ewentualnej dusznicy bolesnej spowodowanej chorobami serca (12). Biorąc pod uwagę czynniki kosztowe, badanie EKG zwiększa niepożądane obciążenie finansowe pacjentów o niskich i umiarkowanych dochodach.

w odniesieniu do ograniczeń niniejszego badania należy ocenić wrażliwość i swoistość testów diagnostycznych w porównaniu ze standardem referencyjnym (inwazyjny CA), którego brak w niniejszym badaniu. Bez wzorca referencyjnego można błędnie założyć, że najlepszym testem diagnostycznym jest wykrycie największej liczby anomalii w populacji badanej.Ponadto może nie być właściwe bezpośrednie porównywanie CTCA, które naraża pacjentów na promieniowanie, z innymi sposobami obrazowania. Ponadto w niniejszym badaniu nie zgłoszono zdarzeń sercowych u pacjentów po rozpoznaniu. W obecnym badaniu nie omówiono również stosowania metod diagnostycznych, aby umożliwić wybór tych leków (β-blokerów i/lub azotanu glicerylu) w okresie obserwacji. Ograniczony zakres stosowania wskaźnika wapnia w tętnicy wieńcowej (45-84 lata) jest dalszymograniczeniem. Czynnik kosztowy nie jest uogólniony i dotyczy pw.R. tylko Chiny. Ogromna liczba pacjentów przybyła do szpitala w czasie trwania badania i była leczona/leczona przez dużą liczbę personelu medycznego i paramedycznego; dlatego też nie przyznaje się możliwości wewnątrz-i między-obserwacyjnych. W badaniu brakuje również podgrupowych metod identyfikacji możliwych zalet CTCA u pacjentów z typowym lub nietypowym bólem w klatce piersiowej.

niniejsze badanie obejmowało 2426 pacjentów z chestpain skierowanych do kliniki szybkiego dostępu do bólu w klatce piersiowej szpitala BeijingAnzhen, Capital Medical University (Pekin, Chiny). Można stwierdzić, że koszt diagnostyczny i czas trwania pobytu szpitalnego przypadający na osobę są niższe w przypadku CTCA niż w przypadku „standardowej procedury diagnostycznej”. Niniejsze badanie dostarczyło użytecznych informacji, które mogą zwiększyć aktualną wiedzę na temat Ctcai „standardowej procedury diagnostycznej” w diagnostyce dławicy piersiowej spowodowanej chorobą niedokrwienną serca. Jednakże, czy wszyscy pacjenci z bólem w klatce piersiowej wymagają badania CTCA, pozostaje kontrowersyjna, szczególnie dlaosoby z nietypowym bólem w klatce piersiowej. W końcu potencjalne ryzyko związane z CTCA jest wyższe niż ocena kliniczna,EKG i EKG wysiłkowe. Ogólnie rzecz biorąc, niniejsze badanie ma istotne znaczenie dla pacjentów z nieostrym zespołem wieńcowym, u których występuje ból w klatce piersiowej, i może dostarczyć wskazówek dotyczących tego, jaki tryb diagnostyczny powinien być pierwszy, CTCA lub „standardowa procedura diagnostyczna”.

podsumowując, zgodnie z krzywą analizy korzystnego wyniku, CTCA miała większą czułość na diagnozę choroby niedokrwiennej serca, a koszt był niższy niż „standardowa procedura diagnostyczna”. W oparciu o wyniki niniejszego badania, może być zalecane, aby wykonywać tylko pacjentów CTCA z podejrzeniem dławicy piersiowej skierowanych do kliniki bólu w klatce piersiowej i nie poddawać ich innym stresującym trybom obrazowania i pośrednim badaniu patologicznym.

Nie dotyczy.

dofinansowanie

nie otrzymano dofinansowania.

dostępność danych i materiałów

zestawy danych używane i/lub analizowane w trakcie prezentacjistudio są dostępne od odpowiedniego autora na reasonablerequest.

uwagi autorów

wszyscy autorzy przeczytali i zaakceptowali manuskrypt priorto submission. ZW przyczynił się do zaprojektowania studium i administrowania projektem. YH przyczyniło się do doboru danych i formalanalizy. WL przeprowadził analizę statystyczną. SC wniósł wkład w kurację, sporządził, zrecenzował i zredagował manuskrypt dla treści intelektualnych.

akceptacja Etyki i świadoma zgoda

protokół niniejszego badania (nr 249) BAH/CL/01/16dated 15 December 2015) został zatwierdzony przez komisję rewizyjną szpitala BeijingAnzhen (Pekin, Chiny).

zgoda pacjenta na publikację

Nie dotyczy.

konkurencyjne zainteresowania

autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych zainteresowań.