Trevor Langford looks the anatomy and physiology of Morton ’ s neuroma and reviews evidence-based clinical examination tools and management techniques.
nerwiak Mortona jest powiększeniem gałęzi nerwowych przestrzeni międzymetatowych przedniej części stopy. Nerw między trzecią i czwartą kośćmi śródstopia (80-85%) są najczęściej dotknięte, a mniej powszechny jest nerw między drugą i trzecią kośćmi śródstopia (10-15%) (patrz rysunek 1) (1).
co ważne, ponieważ nie doszło do uszkodzenia nerwów, nerwiak Mortona nie występuje jako typowy nerwiak. W związku z tym bardziej odpowiednie terminy, takie jak „uwięzienie nerwu międzymetatarsalnego” lub „uwięzienie Mortona”, mogą być bardziej odpowiednie, gdy nerw staje się ściśnięty między głowami śródstopia przedniej części stopy(2). Jednakże, podczas gdy termin „uwięzienie” należy uznać, neuroma Mortona będzie tu używanym terminem, ponieważ jest to termin używany w literaturze.
Rysunek 1: często diagnozowana lokalizacja nerwiaka
nerwiak Mortona jest diagnozowany częściej u kobiet i chociaż częstość występowania jest wyższa w grupie wiekowej 40-50 lat, mogą również wpływać na to osoby w wieku młodzieńczym i dwudziestym(3). Nerwiak Mortona jest często diagnozowany u sportowców noszących ciasno dopasowane obuwie lub u tych, którzy kładą duże obciążenia na stopach, takich jak tancerze baletowi lub biegacze(4). W szczególności biegacze, którzy zwiększyli przedłużenie trzeciego stawu śródstopia w stosunku do czwartego stawu śródstopia, mają zwiększoną częstość występowania nerwiaka Mortona (4).
chociaż dokładne przyczyny nerwiaka Mortona są niejasne, większość ekspertów zgadza się, że powtarzający się uraz podeszwowego nerwu cyfrowego (umieszczony między poprzecznym więzadłem międzymetatowym a otaczającą powięzią) podczas obciążenia fizycznego może być kluczowym czynnikiem.
objawy podmiotowe i przedmiotowe
należy pamiętać o klinicznych objawach podmiotowych i podmiotowych, które pacjenci mogą opisywać podczas subiektywnego badania. Mogą one obejmować tępy lub ostry ból, drętwienie lub mrowienie, uczucie pieczenia, skurcze lub chodzenie z uczuciem „kamienia w bucie” (1). Chodzenie i noszenie obcisłych butów może nasilać objawy, podczas gdy usunięcie obuwia wraz z odpoczynkiem i masażem może złagodzić objawy (4). Ważne jest, aby uznać, że pacjent może opisywać różne objawy bólu w ciągu dnia. Po ucisku(być może z ciasnego obuwia lub po ciężkim obciążeniu) ból może być intensywny przez pięć do dziesięciu minut, a następnie tępy ból przez dwie do trzech godzin (5).
Ocena i diagnoza
nerwiak Mortona może być klinicznie oceniony za pomocą różnych testów. Naukowcy ze Szpitala Uniwersyteckiego w Leicester zbadali czułość i dokładność różnych testów klinicznych stosowanych do diagnozowania nerwiaka Mortona(6). („Czułość” testu można wyjaśnić jako odsetek osób, które mają pozytywny wynik testu, wśród tych, którzy faktycznie go mają.)
badania (patrz rysunek 2 i Tabela 1) obejmowały:
- ściskanie kciukiem/palcem wskazującym (96% czułości, 96% dokładności)
- kliknięcie Muldera (61% czułości, 62% dokładności)
- ściskanie stóp (41% czułości, 41% dokładności)
- naciśnięcie podeszwy (37% czułości, 36% dokładności)
- (33% czułości, 26% dokładności)
- lekki dotyk i pinprick (26% czułości, 25% dokładności)
warto jednak zauważyć, że podczas gdy test wyciskania palca wskazującego kciuka był bardziej wrażliwy w diagnozowaniu typowego nerwiaka Mortona, Test kliknięcia Muldersa był znacznie bardziej skuteczny test w diagnostyce większych neuromas.
Rysunek 2: Podsumowanie czułości badania (niebieski) i dokładności (czerwony)
Tabela 1: Opis trzech kluczowych badań klinicznych na nerwiak Mortona
| nazwa testu | opis | Zdjęcie |
|---|---|---|
| test ściskania kciuka z palcem wskazującym | ten test wykonuje się przez trzymanie przodostopia jedną ręką (przez zaciskanie wszystkich pięciu głów śródstopia jedną ręką), a następnie naciskanie na górną i dolną część przestrzeni międzymetatarsalnej kciukiem i palcem wskazującym drugiej ręki. Ból wskazuje na nerwiaka Mortona. |  |
| Mulders click test | uciskaj przodostopie, zaciskając jedną ręką pięć głowic śródstopia, a następnie naciskając na przestrzeń międzymetatarsalną za pomocą miękkiego końca młotka ścięgnistego lub pióra na podeszwie stopy. Słyszalne kliknięcie zbiegające się z bólem wskazuje na nerwiaka Mortona. |  |
| test ściskania stopy | zaciskanie przedniej części stopy lewą i prawą dłonią oraz ściskanie kości śródstopia razem z każdą ręką i ściskanie nerwu międzymetatarsalnego. Ból wskazuje na nerwiaka Mortona. |  |
pierwsze trzy testy tego badania zostały wyszczególnione w tej tabeli ze względu na ich większą czułość i dokładność.
nerwiak Mortona można zdiagnozować za pomocą USG lub rezonansu magnetycznego. Systematyczny przegląd i metaanaliza przeprowadzona przez dwóch naukowców z Uniwersytetu w Genui wybrała 14 badań (z 277 zidentyfikowanych artykułów), które zmierzyły dokładność diagnostyczną nerwiaka Mortona(7). Nie stwierdzono istotnej różnicy między diagnostycznym USG a MRI w dokładności diagnozowania takiej zmiany. Można jednak argumentować, że rezonans magnetyczny jest bardziej wrażliwy na identyfikację innych zaburzeń, których ultradźwięki nie są w stanie zidentyfikować (takich jak te opisane w ramce 1). Merve i wsp. ustalili jednak, że specyficzność dla MRI była niższa dla nerwiaka Mortona (68%) w porównaniu z ultradźwiękami (88%)(1). Swoistość można zdefiniować jako ilość, do której test diagnostyczny jest specyficzny dla konkretnego stanu.
Ramka 1: Warunki stopy do zastosowania jako diagnostyka różnicowa bólu przodostopia(5)
- zapalenie kaletki Międzymetarowej
- pęknięcie płytki podeszwowej
- zapalenie torebki śródstopia stawów
- złamania naprężeń śródstopia
- bóle śródstopia
- radikulopatia lędźwiowa
- zespół tunelu stępu
- infrakcja frieberga
- zakażenie
- nowotwory (takie jak mięsak maziowy)
- bolesne zrogowacenia
- guzek reumatoidalny
- neuropatia obwodowa
postępowanie niechirurgiczne
wszystkie niechirurgiczne środki powinny być zbadane przed bardziej inwazyjnych technik są wykorzystywane do zarządzania tym warunkiem. Powszechnie wiadomo, że podkładka śródstopia może być używana do odciążania przestrzeni międzymetatarsalnej podczas ładowania(8). Ponadto należy unikać butów na wysokim obcasie, a także butów z cienką podeszwą również, ponieważ mogą one zwiększać siły ściskania w rejonie DNA stopy. Jeśli po trzech miesiącach stosowania nakładka na stopę nie jest skuteczna, obecne wytyczne NICE (National Institute for Clinical Excellence) zalecają skierowanie do ortotyka w celu przepisania ortezy wykonanej na zamówienie (8). Jeśli modyfikacja obuwia i ortezy są nieskuteczne, uzasadnione jest skierowanie do konsultanta o szczególnym interesie stopy.
studium przypadku
opis przypadku szczegółowo opisuje leczenie 35-letniej biegaczki, u której wystąpił ból między trzecią a czwartą przestrzenią śródstopia podczas chodzenia, biegania i noszenia obcasów(9). Zdiagnozowano u niej nerwiaka Mortona i dwa miesiące wcześniej otrzymała zastrzyk steroidowy bez efektu. Przed poddaniem się operacji pacjent został skierowany do fizjoterapeuty w celu oceny. Ból wzrósł do 6/10 (skala VAS 0-10) podczas ładowania i szybko ustąpił podczas odpoczynku. Zastosowano modyfikację obuwia i ortezy, które pomogły, ale nie były skuteczne w dłuższej perspektywie. Pacjent przestał biegać i całkowicie nosić obcasy, a z powodu bólu unikał schodów. Chciała wrócić do biegania.
badanie wykazało pozytywny wynik testu ściśnięcia kciuka/palca wskazującego. Ból pacjenta został odtworzony podczas nacisku czwartej kości śródstopia, od góry stopy, na kość prostopadłościanową. Fizjoterapeuta zidentyfikował hipomobilność śródstopia, która przyczyniała się do nacisku na boczną przednią część stopy i wywierała nacisk na trzeci podeszwowy nerw cyfrowy podczas postawy i odepchnięcia palca.
Leczenie początkowe obejmowało 4. stopień mobilizacji podeszwowej stawu szponowo-grudkowego przez 4 minuty. Następnie pacjent zgłaszał zmniejszenie bólu w przestrzeni między trzecim a czwartym śródstopiem przy badaniu palpacyjnym. Pacjent został poinstruowany o technikach samo-mobilizacji do wykonania w domu. Po sześciu zabiegach koncentrujących się na mobilizacji śródstopia w celu przywrócenia prawidłowej biomechaniki stopy, ból ustąpił i do sesji 12 (trzy miesiące po wstępnej prezentacji) pacjent ukończył bieg na dwie mile i nosił pięty bez bólu.
leczenie chirurgiczne
w literaturze naukowej powszechnie uważa się, że konserwatywne środki do leczenia nerwiaka Mortona są nieskuteczne, a Wstrzyknięcie sterydów lub wycięcie chirurgiczne jest bardziej skuteczne – a nawet jedyne rozwiązanie. Aby to przetestować, naukowcy losowo przypisali osiemdziesięciu dwóch pacjentów, u których zdiagnozowano nerwiak Mortona, do modyfikacji obuwia (z ortotykami) tylko grupy lub modyfikacji obuwia za pomocą zastrzyku steroidowego w początkowej ocenie(10).
Ogólnie rzecz biorąc, po trzech, sześciu i dwunastu miesiącach obserwacji wystąpiła znacząca różnica między tymi dwiema grupami, przy czym pacjenci otrzymujący modyfikację obuwia i zastrzyk steroidowy byli bardziej zadowoleni. W 12-miesięcznym przeglądzie 83% pacjentów, którzy otrzymali zastrzyk steroidowy, było bezbolesnych lub miało złagodzenie bólu. Jest to w przeciwieństwie do 63% pacjentów, którzy mieli ortezy z modyfikacją obuwia. Jednak gdy wyniki uzyskane przez dwanaście miesięcy były dogłębnie analizowane, nie były one istotne statystycznie dla wyników uzyskanych w grupie tylko modyfikacji obuwia.
Barratt i współpracownicy zasugerowali, że chociaż zastrzyki steroidowe mogą zapewnić tymczasową ulgę, ich długoterminowa skuteczność jest wątpliwa(2). Uszkodzenie otaczającej tkanki tłuszczowej i płyty podeszwowej (pogrubione więzadło, które działa, aby zapobiec palce z hyper-rozszerzenie) jest możliwe w dłuższej perspektywie. Ponadto należy unikać technik wstrzykiwania alkoholu, aby zapobiec uszkodzeniu tkanek nerwowych i otaczających, i wykazano, że mają słabe wyniki długoterminowe.
opisano różne techniki chirurgiczne w leczeniu tego stanu, takie jak wycięcie nerwiaka lub uwolnienie więzadła międzymetatarsalnego(5). Aby wyciąć zmianę, można wykonać nacięcie na górze lub podeszwie stopy, z których każda ma różne powikłania (5). Jednym z powikłań z podejściem od dołu stopy jest tworzenie się blizn, które mogą być bolesne, gdy są poddawane naciskowi. Kolejnym ograniczeniem jest to, że łożysko ciężaru jest ograniczone przez dwa tygodnie, podczas gdy nacięcie od góry stopy pozwala na wczesne łożysko ciężaru(3).
normalny protokół powrotu do zdrowia po operacji na górnej części stopy, to dwa tygodnie w bucie pooperacyjnym, z usunięciem szwów po dwóch tygodniach. Po trzech do czterech tygodniach pacjent może przenieść się do normalnego buta, a następnie powrócić do sportu w ciągu czterech do sześciu tygodni (5). Nacięcie od spodu stopy wymaga jednak, aby szwy pozostały przez dodatkowe dwa tygodnie, a tym samym przedłuża protokół odzyskiwania.
pomimo możliwości wystąpienia szeregu powikłań po operacji wycięcia nerwiaka Mortona, badania sugerują, że 80-96% pacjentów zgłasza, że są zadowoleni z ogólnego wyniku (5). Niektóre z powikłań, które wystąpiły, powstały w wyniku tworzenia blizn keloid (2,2%), które przedstawiają się jako twarde lub gumowate obszary podniesione powyżej poziomu powierzchni skóry, które mogą być błyszczące i bezwłose. Blizna keloid może być bolesne lub swędzące i czasami nie występuje aż do miesięcy po zabiegu. Ponadto może ograniczać ruch na stawie. Odnotowano również, że ponad 30% przypadków odnotowano drętwienie w odpowiednich palcach i występują z dodatnim objawem Tinelsa (11). Ponadto istnieje ryzyko zakażenia rany, o czym donosi 1,1% przypadków(5). Ponadto istnieje ryzyko nawracającego powstawania nerwiaka, a pacjentów należy o tym poinformować.
podsumowanie
w podsumowaniu, podczas gdy wyniki nerwiaka Mortona są obiecujące po zabiegu chirurgicznym, w opinii tego autora rolą fizjoterapeuty lub terapeuty sportowego jest skuteczne leczenie poprzez zbadanie wszystkich opcji konserwatywnych przed skierowaniem na zabieg chirurgiczny. Jeśli wskazany jest zabieg chirurgiczny, zaleca się utrzymanie ogólnej kondycji ciała poprzez ćwiczenia bez obciążenia podczas okresu rehabilitacji.
- Pain Phys, 2016, Feb, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- Int J of Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- the J of Foot and Ankle Surg, Aug, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, August, 2015, 25, 8,2254–2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307 – 310.
- Am Ortho Foot and Ankle Soc, July, 2005, 26, 7, 556-559.
- Aco, lipiec, 2002, 10, 1, 45-50.