teoria HRO wypłynęła z normalnej teorii wypadków, która doprowadziła grupę naukowców z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin i Karlene Roberts) do zbadania, w jaki sposób organizacje pracujące ze złożonymi i niebezpiecznymi systemami działały bez błędów. Badali oni trzy organizacje: amerykańskie lotniskowce atomowe (wspólnie z kontradmirałem (ret.) Tom Mercer na USS Carl Vinson), System Kontroli Ruchu Lotniczego Federalnej Administracji lotniczej (i ogólnie lotnictwa komercyjnego) oraz operacje jądrowe (Reaktor Diablo Canyon Pacific Gas and Electric).
efektem tych początkowych prac były wspólne cechy HROs:
- Hiperkompleksowość-ekstremalna różnorodność komponentów, systemów i poziomów.
- szczelne sprzężenie – wzajemna współzależność między wieloma jednostkami i poziomami.
- skrajne zróżnicowanie hierarchiczne – wiele poziomów, każdy z własnymi rozbudowanymi mechanizmami kontroli i regulacji.
- duża liczba decydentów w złożonych sieciach komunikacyjnych-charakteryzuje się redundancją w systemach sterowania i informacji.
- stopień odpowiedzialności, który nie istnieje w większości organizacji – niespełniające norm wyniki lub odstępstwa od standardowych procedur spotykają się z poważnymi niekorzystnymi konsekwencjami.
- wysoka częstotliwość natychmiastowych informacji zwrotnych o decyzjach.
- Sprężone czynniki czasowe – cykle głównych czynności są mierzone w sekundach.
- więcej niż jeden krytyczny wynik, który musi nastąpić jednocześnie – jednoczesność oznacza zarówno złożoność operacji, jak i niemożność wycofania lub modyfikacji decyzji operacyjnych.
ważne jest, aby pamiętać, że wiele organizacji wyświetla niektóre z tych cech, ale Hro wyświetla je wszystkie jednocześnie.
normalny wypadek i teoretycy HRO zgodzili się, że interaktywna złożoność i szczelne sprzężenie mogą teoretycznie prowadzić do awarii systemu. Jednak mają różne opinie na temat tego, czy te awarie systemu są nieuniknione, czy są możliwe do opanowania. Poważnym wypadkom w niebezpiecznych operacjach wysokiego ryzyka można zapobiec dzięki połączeniu organizacji, kultury, zarządzania i ludzkiego wyboru. Teoretycy obu szkół kładą duży nacisk na interakcję człowieka z systemem jako przyczynę (NAT) lub zapobieganie (HRO) awarii systemu. Teoria organizacji o wysokiej niezawodności i Hro są często porównywane z normalną teorią wypadków Charlesa Perrowa (Nat) (zobacz Sagan dla porównania HRO i NAT). NAT reprezentuje próbę perrowa, aby przetłumaczyć jego zrozumienie katastrofy w elektrowni jądrowej Three Mile Island na bardziej Ogólne sformułowanie wypadków i katastrof. Książka perrowa z 1984 r. zawierała również rozdziały na temat zakładów petrochemicznych, Wypadków Lotniczych, wypadków morskich, wypadków w systemie ziemnym (pęknięcia tamy, trzęsienia ziemi) i wypadków „egzotycznych” (inżynieria genetyczna, operacje wojskowe i lot kosmiczny). Na Three Mile Island technologia była ściśle sprzężona z powodu procesów zależnych od czasu, ciągów niezmiennych i ograniczonego luzu. Wydarzenia, które rozprzestrzeniły się za pomocą tej technologii, były niewidzialnymi konkatenacjami, których nie można było przewidzieć i kaskadowały się w interaktywnie złożony sposób. Perrow postawił hipotezę, że niezależnie od skuteczności zarządzania i operacji, wypadki w systemach, które charakteryzują się ścisłym połączeniem i interaktywną złożonością, będą normalne lub nieuniknione, ponieważ często nie można ich przewidzieć ani zapobiec. Ten pesymistyczny pogląd, opisany przez niektórych teoretyków jako niepohamowany technologicznie deterministyczny, kontrastuje z bardziej optymistycznym poglądem zwolenników HRO, którzy twierdzili, że organizacje wysokiego ryzyka mogą bezpiecznie funkcjonować pomimo zagrożeń złożonych systemów. Pomimo różnic, NAT i Teoria organizacji o wysokiej niezawodności skupiają się na społecznych i organizacyjnych podstawach bezpieczeństwa systemu i przyczyniania się do wypadków/zapobiegania. w miarę kontynuowania badań, powstał zbiór wiedzy oparty na badaniu różnych organizacji. Na przykład, system dowodzenia incydentem pożarowym, oddział intensywnej terapii dziecięcej szpitala Loma Linda i niezależny operator systemu w Kalifornii były badane jako przykłady Hro.
chociaż mogą wydawać się zróżnicowane, organizacje te mają wiele podobieństw. Po pierwsze, działają w bezlitosnych środowiskach społecznych i politycznych. Po drugie, ich technologie są ryzykowne i stwarzają potencjał błędu. Po trzecie, powaga i skala możliwych konsekwencji wynikających z błędów lub pomyłek wyklucza uczenie się poprzez eksperymenty. Wreszcie, wszystkie te organizacje wykorzystują złożone procesy do zarządzania złożonymi technologiami i złożoną pracą, aby uniknąć awarii. Hro dzielą wiele właściwości z innymi organizacjami o wysokiej wydajności, w tym wysoko wykwalifikowanym personelem, ciągłym szkoleniem, skutecznymi systemami nagradzania, częstymi audytami procesów i ciągłymi działaniami doskonalącymi. Jeszcze inne właściwości, takie jak poczucie luki w całej organizacji, szeroko rozpowszechnione poczucie odpowiedzialności i odpowiedzialności za niezawodność, powszechne obawy o błędne przekonanie, błędne przekonanie i niezrozumienie, które jest uogólnione w szerokim zestawie zadań, operacji i założeń, pesymizm o możliwych awariach, redundancji oraz różne kontrole i kontrole przeciwne jako środki ostrożności przed potencjalnymi błędami, są bardziej charakterystyczne.
zdefiniowanie wysokiej niezawodności i określenie, co stanowi organizację o wysokiej niezawodności, postawiło przed sobą pewne wyzwania. Roberts początkowo zaproponował, że organizacje o wysokiej niezawodności są podzbiorem organizacji niebezpiecznych, które przez długi czas cieszyły się rekordem wysokiego bezpieczeństwa. W szczególności argumentowała, że: „można zidentyfikować ten podzbiór, odpowiadając na pytanie:” ile razy ta organizacja mogła zawieść, powodując katastrofalne konsekwencje, których nie zrobiła?”Jeśli odpowiedź jest rzędu dziesiątek tysięcy razy organizacja jest „wysoka niezawodność „” (S. 160). Nowsze definicje opierały się na tym punkcie wyjścia, ale podkreślały dynamiczny charakter wytwarzania niezawodności (tj., stale dążąc do poprawy niezawodności i interweniując zarówno w celu zapobiegania błędom i awariom, jak i szybkiego radzenia sobie i odzyskiwania w przypadku pojawienia się błędów). Niektórzy badacze postrzegają Hro jako dążenie do niezawodności, a nie osiąganie niezawodności. Organizacje poszukujące niezawodności nie wyróżniają się absolutnymi błędami lub stopą wypadków, ale raczej „skutecznym zarządzaniem z natury ryzykownymi technologiami poprzez organizacyjną kontrolę zarówno ryzyka, jak i prawdopodobieństwa” (s. 14). W związku z tym wyrażenie „wysoka niezawodność” oznacza, że wysokie ryzyko i wysoka skuteczność mogą współistnieć w organizacjach, które muszą działać dobrze w bardzo trudnych warunkach, i że wymaga to intensywnego wysiłku.
podczas gdy wczesne badania koncentrowały się na branżach wysokiego ryzyka, wiele innych wyraziło zainteresowanie organizacjami o wysokiej niezawodności i starało się naśladować ich sukces. Kluczowym punktem zwrotnym były: Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffe i David Obstfeld ’ s reconceptualization of the literature on high reliability. Badacze ci systematycznie przeglądali literaturę studium przypadku na temat HROs i zilustrowali, w jaki sposób infrastruktura wysokiej niezawodności została ugruntowana w procesach zbiorowej uważności, na które wskazuje zaabsorbowanie porażką, niechęć do upraszczania interpretacji, wrażliwość na operacje, zaangażowanie w odporność i szacunek dla wiedzy specjalistycznej. Innymi słowy, Hro są charakterystyczne ze względu na ich wysiłki, aby zorganizować w sposób, który zwiększa jakość uwagi w całej organizacji, zwiększając w ten sposób czujność i świadomość ludzi na szczegóły, aby mogli wykryć subtelne sposoby, w których konteksty różnią się i wzywają do warunkowej odpowiedzi (tj. zbiorowej uważności). Konstrukcja ta została opracowana i udoskonalona jako uważna organizacja w wydaniach Weick i Sutcliffe w 2001 i 2007 roku ich książki Managing the Unexpected. Uważne organizowanie stanowi podstawę dla jednostek do ciągłego współdziałania, gdy rozwijają, udoskonalają i aktualizują wspólne zrozumienie sytuacji, w której się znajdują i ich zdolności do działania w oparciu o to zrozumienie. Świadome organizowanie proaktywnie wyzwala działania, które zapobiegają i zawierają błędy i kryzysy oraz wymaga od liderów i ich pracowników zwrócenia szczególnej uwagi na kształtowanie infrastruktury społecznej i relacyjnej organizacji. Ustanawiają zestaw powiązanych ze sobą procesów i praktyk organizacyjnych, które wspólnie przyczyniają się do funkcjonowania systemu (np., zespół, Jednostka, organizacja) ogólna kultura bezpieczeństwa.