Streszczenie
opisujemy przypadek 69-letniego mężczyzny z pęknięciem ścięgna z pęknięciem nadgarstka bez zrostu (ang. Extensor pollicis longus, EPL) związanego z złamaniem nadgarstka bez zrostu (ang. scaphoid nonunion advanced collapse, SNAC). Nie mógł aktywnie przedłużyć lewego kciuka stawu międzypaliczkowego i odwiedził naszą instytucję na badanie. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie ujawniły zaawansowany stopień SNAC i powiększony Cień tkanki miękkiej spowodowany wzrostem grzbietu grzbietowego. U pacjenta zdiagnozowano pęknięcie podskórne ścięgna EPL z powodu SNAC. Podczas operacji stwierdzono nieobecność ścięgna EPL, wykryto brak zrośnięcia łopatkowatego typu proksymalnego i zaobserwowano wzrost kości do grzbietowej części grzbietu. Biorąc pod uwagę, że zerwanie ścięgna EPL było związane ze wzrostem kości, wykonaliśmy rekonstrukcję Zaawansowanego załamania (SLAC) i przeniesienie ścięgna prostownika indicis proprius, które wymagało później operacji ścięgna rewizyjnego. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, pęknięcia ścięgien EPL spowodowane SLAC lub SNAC są uważane za rzadkie i nie zostały jeszcze zgłoszone.
1. Wprowadzenie
pęknięcie ścięgna prostownika pollicis longus (EPL) może wynikać ze złamań, operacji, urazu, reumatoidalnego zapalenia stawów lub stosowania kortykosteroidów. Zgłaszamy przypadek pacjenta z pęknięciem ścięgna EPL związanym z zaawansowanym załamaniem nadgarstka (SNAC) i przeglądem literatury.
2. Prezentacja przypadku
pacjent, 69-letni mężczyzna, nie mógł aktywnie przedłużyć lewego stawu międzypaliczkowego kciuka (IP) około 10 dni przed prezentacją i został skierowany do naszej instytucji na badanie. Pacjent od dłuższego czasu odczuwał ból w stawie nadgarstkowym. Jednak pacjent nie brał udziału w sporcie i nie pamiętał żadnych urazów i infekcji. Jego historia medyczna obejmowała ropne zapalenie stawów kręgosłupa i autoimmunologiczne zapalenie wątroby, a on był poddawany terapii kortykosteroidami (5 mg) przez 1 rok. Chociaż obserwowano niemożność aktywnego przedłużenia lewego kciuka i obrzęk w tabakierce, nie stwierdzono czułości. Siła chwytu wynosiła 25 kg w prawej ręce i 11 kg w lewej ręce, wyprost i zgięcie prawego nadgarstka wynosiło 65° każdy, a wyprost i zgięcie lewego nadgarstka wynosiło odpowiednio 60° i 50°.
zwykłe zdjęcia rentgenowskie ujawniły zaawansowany stopień SNAC w lewej ręce; supinowany widok skośny ujawnił powiększony Cień tkanki miękkiej spowodowany wzrostem grzbietu grzbietowego (ryc. 1). Zdiagnozowaliśmy u pacjenta pęknięcie podskórne ścięgna EPL z powodu SNAC.
operację wykonaliśmy 10 tygodni po wstępnej diagnozie, ponieważ ogólny stan pacjenta nie był korzystny z powodu ropnego zapalenia stawów kręgosłupa. Podczas operacji, gdy grzbietowa część nadgarstka została otwarta, stwierdzono brak ścięgna EPL. Zauważyliśmy blizny wokół tabakierki, perforację torebki stawowej i ubytek chrząstki w główce. Wykryto brak zrośnięcia kości proksymalnej i zaobserwowano wzrost kości do grzbietowej części grzbietu (ryc. 2). Zerwanie ścięgna EPL przypisywano wzrostowi kości. Wykonaliśmy rekonstrukcję scaphoid lunate advanced collapse (SLAC) przy użyciu 4-narożnej procedury fuzji opisanej przez Watsona i Balleta , zastępując brakujące ścięgno EPL ścięgnem extensor indicis proprius (EIP) przy użyciu splotu Pulvertaft (ryc. 3). Długi Thumb spica cast był stosowany u pacjenta do 3 tygodnia po operacji, a krótki Thumb spica cast był używany od 4 do 7 tygodnia. Odlew został usunięty 7 tygodni po operacji, jednak aktywne przedłużenie kciuka ponownie stało się niemożliwe.
po 6 miesiącach od zabiegu wyprost i zgięcie lewego nadgarstka wynosiły odpowiednio 30° i 35°. Pacjent nie był w stanie wydłużyć kciuka, nie można było potwierdzić poprawy funkcji przeniesionego ścięgna, a przeniesione ścięgno nie było wyczuwalne w tabakierce (ryc. 4). W związku z tym zaplanowano przeniesienie ścięgna za pomocą ścięgna palmaris longus (PL) w oparciu o diagnozę przeniesionego przekierowania ścięgna EIP. Przeniesione ścięgno EIP ponownie pojawiło się w martwej przestrzeni, gdzie wcześniej znajdowała się kość łopatkowata (ryc. 5). Pobrano ścięgno PL i dystalny rozcięgno dłoniowe według metody Camitza i przeniesiono do ścięgna EPL za pomocą splotu Pulvertaft. Thumb spica Gast nakładano przez 3 tygodnie. Chociaż aktywne przedłużenie lewego kciuka było możliwe 1 rok po drugiej operacji, opóźnienie przedłużenia o 20° utrzymywało się. Siła chwytu lewej ręki wynosiła 21 kg, wyprost stawu kciuka lewego wynosił 5°, a zgięcie 75°. Wynik na ręce, barki i ręce wynosił 29,3 pkt.
3. Dyskusja
zerwanie ścięgna EPL jest spowodowane mechanicznym podrażnieniem spowodowanym guzkiem Listera i reumatoidalnym zapaleniem stawów. Björkman i Jörgsholm retrospektywnie zbadali i zgłosili przyczynę pęknięć ścięgien EPL u 27 pacjentów, z czego 14 pacjentów zgłaszało złamania dystalne kości promieniowej, chirurgiczne utrwalenie szpilki lub utrwalenie płytki; 5 zgłaszało tępy uraz; 6 zgłaszało stosowanie kortykosteroidów w chorobach ogólnoustrojowych; i 2 zgłaszane otrzymujących zastrzyki kortykosteroidów. Zinger i in. opisano przypadek pacjenta, u którego złamanie spowodowane głębszą niż zwykle morfologią kości w trzecim komorze guzka Listera spowodowało samoistne zerwanie ścięgna EPL bez wyżej wymienionych czynników ryzyka. Chociaż czynniki ryzyka nie były związane z tym pacjentem, pęknięcie ścięgna EPL przypisywano nadmiernemu i powtarzającemu się używaniu nadgarstków w pracy i w sporcie. Jednak u obecnego pacjenta nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości anatomicznych ani nadmiernego używania ręki. Za przyczynę zerwania ścięgna EPL uznaliśmy proliferację kości spowodowaną zmianami artropatycznymi.
FJ Harvey i PM Harvey opisali pacjenta z extensor digitorum communis i zerwaniem ścięgna EIP z powodu fragmentów kości związanych z brakiem zrostów. Nie było doniesień o zerwaniu ścięgna extensor digitorum communis (EDC) z powodu braku zrostu przez 30 lat przed tym zgłoszeniem, co sugeruje, że zerwanie ścięgna EDC z powodu braku zrostu lub SNAC jest rzadkie. Ponadto Zachee et al. zgłoszono przypadek pacjenta z uszkodzeniem ścięgna flexor pollicis longus (FPL) z powodu braku zrostu łopatkowego. Badania rentgenowskie wykazały SNAC nadgarstka i śródoperacyjne zwyrodnieniowe zerwanie ścięgna FPL na poziomie guzka kości łopatkowej. Zgłaszali, że zerwanie ścięgna w nadgarstku jest rzadkie, z tylko 4 przypadki zgłoszone wcześniej.
u obecnego pacjenta zaobserwowano SNAC nadgarstka z powodu scaphoid nonunion, co, jak sądzimy, spowodowało zerwanie ścięgna EPL. Chociaż pacjent zgłaszał stosowanie kortykosteroidów, było mało prawdopodobne, aby było to przyczyną zerwania ścięgien z powodu małej dawki kortykosteroidów; nie można jednak wykluczyć możliwości wystąpienia takiego działania.
chociaż rekonstrukcję SLAC przeprowadzono jako podejście terapeutyczne, zaobserwowano przekierowanie ścięgna. Ponieważ przeniesienie ścięgna nastąpiło w martwej przestrzeni, gdzie wycięto kość łopatkową, za przyczynę uznano niedokrwienie. Mimo że zabieg wykonywany był przez doświadczonego chirurga, nie można wykluczyć wystąpienia błędów technicznych podczas zabiegu.
zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, pęknięcia ścięgien EPL spowodowane SLAC lub SNAC są uważane za rzadkie i nie zostały jeszcze zgłoszone.
konflikty interesów
nie ma konfliktu interesów w tym zgłoszeniu.