pęknięcie przegrody międzykomorowej
ubytek przegrody międzykomorowej z powodu pęknięcia mięśnia sercowego ma zgłaszaną częstość występowania w erze przedtrombolitycznej od 1% do 2% wszystkich AMI i do 5% wszystkich śmiertelnych zawałów.W badaniu Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Artery (GUSTO-1) częstość występowania pęknięcia przegrody międzykomorowej wynosiła tylko 0,2% (84 z 41 021 włączonych pacjentów), co sugeruje, że leczenie trombolityczne zmniejszyło częstość występowania pęknięć.120 pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa została również ostatnio zgłoszona w celu zmniejszenia częstości występowania pęknięcia przegrody międzykomorowej.121 pęknięcia występują tylko w obecności zawału transmuralnego i wynikają z krwotoku w strefie martwiczej. Niezależne czynniki ryzyka rozwoju ubytku przegrody międzykomorowej są podobne do tych w przypadku pęknięcia mięśnia brodawkowatego i obejmują pierwszy zawał, zaawansowany wiek (>65 lat), nadciśnienie tętnicze i płeć żeńską.122 123 ponadto częściej występuje u pacjentów bez dławicy piersiowej w wywiadzie i z zawałami w dystrybucji pojedynczego naczynia.122,123 tak więc, pęknięcie przegrody jest bardziej prawdopodobne po nagłym okluzji pojedynczej tętnicy, która unaczynia terytorium, dla którego istnieje niewielki przepływ zabezpieczenia. W przeciwieństwie do pęknięcia mięśnia brodawkowatego, pęknięcie przegrody międzykomorowej występuje z równą częstotliwością u pacjentów z zawałem przednim (LAD) i niższym (RCA), ale rzadziej u pacjentów z zawałem bocznym (tętnica po lewej stronie).
w epoce pretrombolitycznej pęknięcie przegrody międzykomorowej zwykle występuje od 3 do 6 dni po AMI, podczas gdy większość pęknięć przegrody międzykomorowej związanych z wczesną terapią trombolityczną występuje w okresie największej częstości występowania w ciągu 24 godzin po leczeniu.Tak więc, chociaż terminowe leczenie trombolityczne zmniejsza szybkość pękania, ma tendencję do wystąpienia wcześniej po trombolizie. Leczenie trombolityczne opóźnione o ponad 12 godzin po wystąpieniu bólu w klatce piersiowej może zwiększać częstość występowania pęknięcia przegrody międzykomorowej.
u pacjentów z pęknięciem przegrody międzykomorowej zwykle występują nawracające bóle w klatce piersiowej, duszność oraz nagłe niedociśnienie lub wstrząs. Nowy ostry szmer pansystoliczny występuje u około 50% pacjentów, ale może być trudny do odróżnienia klinicznie od ostrego ciężkiego MR i może być stosunkowo miękki z niewydolnością LV lub nadciśnieniem płucnym. Szczególne zmiany w EKG mogą być związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem pęknięcia przegrody międzykomorowej. Niedawno wykazano, że u pacjentów z przednim zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST we wszystkich gorszych przewodach EKG oprócz przewodów przednich pęknięcie przegrody międzykomorowej wystąpiło u 9 z 21 pacjentów (43%), ale zmiany w EKG występowały tylko u 10 z 275 pacjentów (3,6%), którzy nie mieli pęknięcia przegrody międzykomorowej.126
echokardiografia przy łóżku jest bardzo wrażliwa i specyficzna w diagnostyce pęknięcia przegrody międzykomorowej.Rozszerzenie zawału jest łatwo rozpoznawane przez echokardiografię i zwykle występuje przed pęknięciem. Pęknięcie przegrody komorowej wynikające z okluzji RCA zwykle występuje w podstawowej przegrody dolnej, (rys. 14-5), a pęknięcie przegrody międzykomorowej po ostrym zawale MIĘDZYKOMOROWYM najczęściej występuje w dystalnej jednej trzeciej przegrody międzykomorowej (rys. 14-6). Pęknięcia przegrody międzykomorowej mogą być wielokrotne i często mają serpiginous przebieg przez mięsień sercowy. Gdy pęknięcie przegrody międzykomorowej jest klinicznie podejrzane, często konieczne jest użycie niekonwencjonalnych płaszczyzn obrazowania, najpierw z kolorowym Dopplerem w celu zlokalizowania wady, a następnie z obrazowaniem 2D. Szerokość strumienia według Dopplera przepływu kolorów koreluje z wielkością wady mierzoną podczas operacji.Chociaż gradient szczytowy w obrębie ubytku przegrody międzykomorowej mierzony za pomocą Dopplera fal ciągłych pozwala na oszacowanie ciśnienia skurczowego RV, pomiar należy stosować ostrożnie u pacjentów ze złożonymi wadami powodującymi pośrednie drogi przez mięsień sercowy.Związane z echokardiografią wyniki podwyższonego ciśnienia RV obejmują rozszerzenie RV, zmniejszenie funkcji skurczowej RV i paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej. Objawy zwiększonego ciśnienia RZS obejmują rozszerzenie RZS, pochylenie przegrody międzykomorowej w kierunku lewej w całym cyklu pracy serca, i mnóstwo żyły głównej dolnej. Gdy TTE jest nieoptymalny, TEE jest bardzo dokładny z ulepszonym wyznaczeniem miejsca defektu, morfologii i obecności wielu defektów.
chociaż pęknięcie przegrody międzykomorowej niesie wysoki wskaźnik śmiertelności, z lub bez pilnego zabiegu chirurgicznego, echokardiografia może pomóc w stratyfikacji ryzyka pacjentów. Złożone pęknięcia przegrody przegrody i zaangażowanie RV są istotnymi wyznacznikami niekorzystnego wyniku klinicznego.Pęknięcie przegrody tylnej po zawale mięśnia sercowego jest związane z wyższym wskaźnikiem śmiertelności, związanym ze stopniem związanej z tym dysfunkcji RV.124 129 ponadto pęknięcia przegrody tylnej są bardziej złożone i związane z odległym zajęciem mięśnia sercowego. Natomiast wady przegrody przedniej częściej mają bezpośredni przebieg i obejmują dyskretny region mięśnia sercowego. Najsilniejszym wskaźnikiem złego rokowania jest rozwój wstrząsu kardiogennego związanego z aż 90% śmiertelnością.Wydaje się, że wczesne operacje chirurgiczne poprawiają przeżywalność, gdy występuje wstrząs kardiogenny, a badacze badania wstrząsu zgłaszają współczynnik przeżycia 19% w grupie leczonej chirurgicznie w porównaniu do 5% w grupie leczonej medycznie.Gdy pacjent może być ustabilizowany medycznie, śmiertelność operacyjna może ulec poprawie, gdy naprawa chirurgiczna jest opóźniona do 6 tygodni po wystąpieniu zdarzenia.U wybranych pacjentów właściwe może być podejście zachowawcze i związane z dobrym wynikiem śródokresowym. W niedawnym raporcie opisano 7 z 27 pacjentów z pęknięciem przegrody międzykomorowej po MI, którzy nie przeszli operacji i byli obserwowani przez średnio około 3 lata. U wszystkich siedmiu pacjentów występowała choroba pojedynczego naczynia, mały rozmiar defektu (średnio 9,8 mm), Minimalny bocznik od lewej do prawej oraz zachowana funkcja RV.W niektórych sytuacjach klinicznych należy rozważyć zamknięcie urządzenia przezskórnie, z doniesieniami o udanym wyniku krótkotrwałym.131