dyskusja
w ostatnich latach widzieliśmy ustanowienie ESS jako techniki wyboru dla zamknięcia wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, postrzegana jako mniej inwazyjna technika z mniejszą zachorowalnością i śmiertelnością, doskonały widok na pole chirurgiczne i wyższy wskaźnik sukcesu (około 95%), zastępując zwykłe techniki, takie jak przezczaszkowe i pozaczaszkowe interwencje, które miały wskaźnik sukcesu 70% ze znacznym morbidity (anosmia była ciągłą kontynuacją) . Jest to wspólne podejście chirurgiczne w nos chirurga, który nie wymaga konkretnych instrumentów do interwencji. Konieczne jest jednak, aby uzyskać dobry trening w technikach endonasalnych endoskopowych w celu uzyskania dobrych wyników chirurgicznych i uniknięcia powikłań. Jednym ze sposobów osiągnięcia tych celów jest organizacja zespołów neurochirurgów i otolaryngologów w celu wymiany doświadczeń i wiedzy w zakresie zarządzania patologią podstawy czaszki .
obecność wycieku z nosa w płynie mózgowo-rdzeniowym wiąże się z istotnym ryzykiem dla życia pacjenta . Potwierdzenie kliniczne powinno być przeprowadzone przez badanie nosa i oznaczanie markerów CSF, takich jak β2-transferryna , która ma wysoką swoistość i czułość, lub białko β-śladowe, ekonomiczne i wysoce specyficzne o wysokiej czułości. Przetoka CSF pociąga za sobą ryzyko bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w dłuższej perspektywie, około 40%, sytuacja może się pogorszyć, gdy gojenie naprawy jest niewystarczające, po opuszczeniu drenażu lędźwiowego lub podaniu profilaktycznych antybiotyków, które zwiększają odporność bakterii i sprzyjają infekcji .
pneumocephalus jest innym poważnym powikłaniem w przednich wadach podstawy czaszki i jest spowodowany bezpośrednim kontaktem między jamą nosową a jamą wewnątrzczaszkową. Należy zwrócić uwagę na szybki początek bólu głowy i objawów neurologicznych, zmiany stanu psychicznego do śpiączki. Dwóch pacjentów, którzy mieli ciężką odmę płuc, CT potwierdziło obecność powietrza wewnątrzczaszkowego i przetoki przez dach etmoidalny do jamy nosowej. Jest to spowodowane albo przez mechanizm zaworu kulowego, który pozwala na wejście powietrza, ale nie na wyjście, albo przez wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, który tworzy podciśnienie z późniejszym wejściem powietrza . Zamknięcia obu przetok wykonano techniką podkładową, nakładając mucoperichomdrium połączone z przeszczepem chrząstki oraz uszczelnienie klejem fibrynowym bez nakłucia lędźwiowego. Obserwowana tomografia komputerowa potwierdziła postępujące ustąpienie odmy płucnej i potwierdziła zamknięcie wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego.
identyfikacja miejsca jest niezbędna do pomyślnej naprawy chirurgicznej. CT, z kontrastem i bez kontrastu oraz badanie endoskopowe nosa są najczęstszą formą lokalizacji przetoki, a gdy nie wyświetla się prawidłowo, ct cysternografia jest pomocnym testem .
w chirurgicznej przetoce jatrogennej w płynie mózgowo-rdzeniowym należy oczyścić i kontrolować krwawienie z nosa, które występuje w polu chirurgicznym, aby zlokalizować i prawidłowo zamknąć przetokę. Należy zauważyć ryzyko, które istnieje przy użyciu ostrza microdebrider w FESS, ze względu na szybkie i agresywne cięcie, które naraża podstawę czaszki na obrażenia jatrogenne, w tym obszarze jest powszechne stosowanie mniej agresywnego materiału, ale musimy pamiętać, że uszkodzenia podstawy czaszki mogą wystąpić przy użyciu dowolnego instrumentu lub techniki . Zauważyliśmy u jednego pacjenta duże uszkodzenie jatrogenne w okolicy etmoidowej po endoskopowej operacji nosa w wyniku zastosowania ostrza microdebrider, które zostało naprawione w drugiej próbie. Ogólnie rzecz biorąc, jatrogenne przetoki CSF po FESS są małe, a jak wcześniej wspomniano, wielkość wady jest czynnikiem determinującym, na potrzeby dodatkowych warstw i struktur nośnych.
obserwacja u jednego z naszych pacjentów ze spontaniczną przetoką w płynie mózgowo-rdzeniowym obecności idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego skłoniła nas do rozważenia potrzeby wcześniejszego badania jako poszukiwania zespołu pustego sella . Obecność otyłości według wskaźnika masy ciała lub obserwacja nadciśnienia śródczaszkowego w badaniu okulistycznym.
do uszczelnienia przetoki użyto wielu materiałów, a my uciekliśmy się do wielu. Mucoperichondrium i chrząstka u naszych pacjentów były w stanie uszczelnić przetokę i zgadzamy się z Hegazym, który donosi , że materiał użyty do zamknięcia przetoki nie jest ważny dla powodzenia interwencji, nawet w dużych wadach wyboru odpowiedniego materiału jest ważny . Większość autorów zaleca uzyskanie przeszczepów przewodów nosowych, które można łatwo uzyskać z małżowiny, przegrody nosowej lub DNA nosa, ale jeśli nie można uzyskać, powięź skroniowa jest nadal najbardziej odpowiednim miejscem. Tak czy inaczej , każda przetoka powinna być traktowana w unikalny sposób, a chirurg musi znać różne opcje rozwiązania problemu.
kontrowersje budzi technika wszczepienia przeszczepu. Techniki Onlay i underlay są stosowane w zależności od wielkości przetoki, i oba mają podobne wyniki, gdy są właściwie stosowane . Określenie wielkości przetoki jest ważne. W tym celu używamy łyżek o różnych rozmiarach niż używamy w chirurgii przysadki próbując przeciąć przeszczep tworząc podwójną wadę. Jeśli to konieczne, należy użyć warstwy chrząstki przegrody, aby zapewnić lepsze zarządzanie po włożeniu do wady. Wolimy wykonać technikę podkładu, jako technikę bezpieczną, ponieważ podstawa czaszki podtrzymuje przeszczep na miejscu. Ponadto, aby zapobiec przepuklinie mózgu, umieść kawałek chrząstki, która daje jej siłę do zatykania się okołozębem. W przypadku małych wycieków, gdzie jest to technicznie niemożliwe technika „underlay”, wykonujemy technikę onlay. Powszechnie przyjmuje się, że duże wady są korzystnie leczone techniką podkładową i zalecamy ich umieszczenie w przetoce przez kawałek chrząstki, który można uzyskać z przegrody nosowej. Daje to siłę do przeszczepu perychondrium i pozwala uniknąć przepukliny mózgu. Ważne jest, aby promować osteogenezę łyżeczkowanie wykonuje się z łyżeczkami krawędzi defektu kości, które zamkniemy. Techniki Onlay są zarezerwowane dla małych wad lub gdy technika podkładu nie jest możliwa.
nie używamy dooponowej fluoresceiny w przypadku poważnych powikłań, które mogą się pojawić. Uważamy, że drenaż lędźwiowy może zwiększyć zachorowalność i pobyt w szpitalu. Aby zaobserwować wyciek podczas operacji, zachęcamy do zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego poprzez zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, które pozwala nam zlokalizować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego jako strumień przezroczystej cieczy i przezroczystości.
podobnie jak inni autorzy, zastrzegamy drenaż lędźwiowy dla pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, a środki zachowawcze, takie jak leżenie w łóżku, uniesienie głowy , unikanie wysiłku, są wystarczające do zapewnienia uszczelnienia wycieku. Obszar kontrowersji dotyczących postępowania wiąże się z zastosowaniem technik odprowadzania płynu mózgowo-rdzeniowego, takich jak drenaż lędźwiowy. Niektórzy autorzy stawiają hipotezę, że niezależnie od techniki rekonstrukcji, pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego są narażeni na zwiększone ryzyko uporczywego lub nawracającego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego w miejscu rekonstrukcji lub w innym miejscu wzdłuż podstawy czaszki. Podczas gdy niektóre grupy nie faworyzują stosowania okołooperacyjnego drenażu lędźwiowego, ponieważ szybkość zamknięcia może się nie poprawić i strach przed wywołaniem pneumocephalus, inne stosują drenaż lędźwiowy do pomiaru ciśnienia wewnątrzczaszkowego w celu wybrania pacjentów do trwałego przekierowania płynu mózgowo-rdzeniowego .
stosowanie antybiotyków w chirurgii podstawy czaszki jest kontrowersyjne, jednak penicylinę i makrolidy stosuje się w fazie pooperacyjnej endoskopowej operacji zatok i chociaż ryzyko zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych musi być zrównoważone z ryzykiem oporności na antybiotyki, zalecamy pokrycie antybiotykiem w przypadku przetok jatrogennych. Podobnie jak inni autorzy zalecamy stosowanie ceftriaksonu . Hospitalizacji należy przedłużyć tylko czas, że pacjent jest monitorowany i dożylnie antybiotyk, chociaż niektórzy autorzy zalecają, że pacjent został zwolniony jeden dzień po interwencji .