dyskusja
cholecystektomia laparoskopowa stała się preferowaną metodą leczenia objawowej kamicy żółciowej. Laparoskopowa cholecystektomia ma wiele zalet w stosunku do Standardowej otwartej cholecystektomii: minimalny uraz, zmniejszony ból, krótszy pobyt w szpitalu, zadowalający efekt kosmetyczny, szybki powrót do zdrowia i powrót do pracy. Jednak liczne badania wykazały, że cholecystektomia laparoskopowa wiąże się z większą częstością powikłań w porównaniu ze standardową cholecystektomią otwartą, obejmującą zmiany w przewodzie żółciowym wspólnym, uszkodzenie struktur naczyniowych i trzewnych podczas stosowania igły Veress i trokar ze skutkiem śmiertelnym .
przegląd najnowszej literatury pokazuje, że częstość występowania urazów przewodu żółciowego wspólnego wynosi 0,1-0,6% . Nuzzo i wsp. przeanalizowali powikłania laparoskopowej cholecystektomii przeprowadzonej w 184 szpitalach we Włoszech w okresie od 1998 do 2000 r.i zgłosili 235 (lub 0,41%) urazów przewodu żółciowego wspólnego. W prezentowanym badaniu przedstawiono jeden przypadek przecięcia dróg żółciowych (0,13%), który został skorygowany przez choledochoeneteroanastomozę pętlą Roux-en-Y. Chociaż ostatnie publikacje prowadzą do wniosku, że urazy przewodu żółciowego wspólnego są częściej spotykane przy procedurze laparoskopowej, kontrowersje związane z tym zagadnieniem są nadal obecne . Tanitia e al. przeanalizowano dane z 13 305 laparoskopowych cholecystektomii wykonanych w okresie 13 lat i stwierdzono, że 52 (0,32%) przypadków miało przecięcie przewodu żółciowego wspólnego.
gdy cholecystektomia laparoskopowa zyskała szerszą akceptację, poszerzyło się również spektrum powikłań związanych z tą procedurą. Urazy naczyniowe są najczęstsze, a po powikłaniach znieczulenia są drugą najczęstszą przyczyną śmiertelności i zachorowalności w chirurgii laparoskopowej . Nasze badanie pokazuje, że było 21 pacjentów z krwawieniem z tkanek przylegających do pęcherzyka żółciowego, 5 z tętnicy torbielowej, 4 z krwawieniem z więzadeł wątroby i 9 z ściany brzucha podczas umieszczania portów. Chociaż nie mieliśmy poważnych powikłań naczyniowych, mieliśmy 4 nawroty z powodu krwawienia.
w opublikowanych badaniach ważne miejsce zajmują zarówno powikłania dróg żółciowych, jak i pozawałowych. Najczęstszymi opisanymi powikłaniami żółciowymi są zmiany w przewodzie żółciowym wspólnym, zmiany w prawym przewodzie wątrobowym i perforacja pęcherzyka żółciowego z rozlanymi kamykami. Urazy naczyniowe, urazy jelita, przepony i odma jatrogenna reprezentują najważniejsze powikłania nie-żółciowe.
w naszym badaniu było 14 pacjentów z wyciekiem żółci > 50-100 ml/24 h W okresie pooperacyjnym. Inne badania wykazały, że urazy, które są najczęściej postrzegane są drobne urazy pęcherzyka żółciowego i przewodów Luschka z wycieków żółci, mniejsze krwawienia z krwiaków ściany brzucha w miejscu portu, lub w tkankach przylegających do pęcherzyka żółciowego. Chociaż poważne uszkodzenia wielkich naczyń krwionośnych, takich jak aorta, żyła główna dolna lub tętnica biodrowa są rzadkie, są one związane z wysoką śmiertelnością . Badanie przeprowadzone przez Kaushik r donosi, że powikłania z krwawieniem występują w tempie do 10%. W tym badaniu przeanalizował 10 320 publikacji w języku angielskim i pokazał wyniki z siedmiu ośrodków medycznych siedmiu autorów z ponad 1000 laparoskopowych cholecystektomii każdy. Khan zgłosił 2 powikłania z krwawieniem (0,04%) spośród 4975 operacji laparoskopowych. Marakis G i wsp. odnotowali 15 (1,22%) z 1225, a Kaushik R, 6 (0,49%) z 1233 cholecystektomii laparoskopowej . Krwawienie śródoperacyjne może być spowodowane przez wprowadzenie trokaru, rozwarstwienie pęcherzyka żółciowego i struktury trójkąta Kalota. Krwawienie pooperacyjne może być spowodowane usunięciem klipsów lub ligatur oraz martwicą ściany spowodowaną skutkami kauteryzacji terminowej.
doświadczenie zespołu chirurgicznego z techniką operacyjną i sprzętem są ważnymi czynnikami w zapobieganiu powikłaniom. Chirurdzy, którzy wykonali mniej niż 100 laparoskopowych cholecystektomii miał więcej powikłań w porównaniu do chirurgów z większą liczbą operacji. W przeciwieństwie do tego, istnieją inne badania, które pokazują, że chirurdzy z większą liczbą operacji laparoskopowych mają więcej powikłań .
Perforacja pęcherzyka żółciowego z kamieniami żółciowymi rozlanymi do jamy otrzewnej jest częstym powikłaniem, zwłaszcza w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i większych kamieni żółciowych . Z ’ graggen K et al. opublikował prospektywne badanie na 10 174 pacjentach i wykazał, że 1,4% powikłań było spowodowane rozlanymi kamieniami żółciowymi. Szacunkowa szybkość perforacji pęcherzyka żółciowego wynosi 10-30%. Duca i wsp. poinformowali, że częstość występowania jatrogennej perforacji pęcherzyka żółciowego wynosiła 1 517 (15,9%) spośród 9 542 pacjentów poddanych cholecystektomii laparoskopowej. W naszym badaniu odnotowaliśmy 39(5 .27%) jatrogenne perforacje pęcherzyka żółciowego. Z tego 15 przypadków (2,02%) było związanych z rozlanymi kamieniami żółciowymi,co jest zgodne z badaniami opublikowanymi przez innych.
badania pokazują, że najczęstszymi powikłaniami po rozlaniu i zatrzymaniu kamieni w jamie brzusznej są: ropnie w jamie brzusznej, przetoki i tumefakcje ściany brzucha . Dasari BVM et al. odnotowano rozlane kamienie w 19,8% laparoskopowych cholecystektomii w ich badaniu. W naszym badaniu stwierdzamy pobranie ropnia w okresie pooperacyjnym w 2 przypadkach (0,27%). Wymagali laparotomii i ewakuacji. Ponadto informujemy, że rozlane kamienie żółciowe podczas operacji były przyczyną konwersji do procedury otwartej w 3 przypadkach (10,34% wszystkich konwersji).
w ostatnich publikacjach częstość występowania urazów jelita waha się od 0,07 do 0,7%. Urazy jelitowe są zwykle spowodowane przez wprowadzenie trokaru, rozwarstwienie zrostów z poprzednich operacji lub z obecnego stanu zapalnego. Często nie są rozpoznawane śródoperacyjnie . Niektórzy autorzy zgłaszają niedokrwienie jelit, a także wypatroszenie odcinka jelita przez port . Żaden z naszych badań nie miał urazów jelit.
zakażenie rany chirurgicznej jest powikłaniem występującym częściej w cholecystektomii otwartej w porównaniu do cholecystektomii laparoskopowej . W naszym badaniu prospektywnym zgłaszamy 7 (0,94%) pacjentów z infekcją rany operacyjnej. Trzech pacjentów (0,40%) miało przepuklinę incisional, co zgadza się z badaniami opublikowanymi przez innych badaczy. Boni i in. zgłaszano, że powikłania iniekcyjne były rzadziej spotykane w cholecystektomii laparoskopowej w porównaniu z cholecystektomią otwartą (średnio 1,1% vs 4,0%).
w wielu publikacjach odnotowano przepukliny w miejscu wprowadzenia portu z częstością od 0,14% do 22%. Bunting DM przeanalizował 7 badań opublikowanych w języku angielskim, ukończonych w latach 1995-2010 i obejmujących 5984 pacjentów z cholecystektomią laparoskopową. Analiza ta przedstawia 99 (średnio 1,7%) przypadków przepukliny w miejscu wprowadzenia portu jako powikłanie pooperacyjne. W 7 badaniach objętych tą analizą częstość występowania tego powikłania pooperacyjnego waha się od 0,3% do 5,4%. Najczęstszymi przyczynami rozwoju przepukliny nacięciowej były zwiększone BMI, średnica czasu trwania zabiegu, obecność wcześniej istniejącej przepukliny, nasilenie stanu zapalnego, poszerzenie portu do ekstrakcji pęcherzyka żółciowego i wiek pacjenta .
we współczesnej chirurgii laparoskopowej konwersja nie jest uważana za powikłanie, ale za sposób na bezpieczne zakończenie operacji przez chirurga. Dlatego chirurg powinien mieć niski próg konwersji . W naszym badaniu odnotowaliśmy 29 konwersji (3,91%). Konwersje były częstsze u mężczyzn (7,98%) w porównaniu do kobiet (1,99%), co zgadza się z badaniami opublikowanymi przez inne osoby. Marakis G. et al. opublikowano wyniki 12-letniego badania, w którym uczestniczyło 1225 pacjentów z cholecystektomią laparoskopową. Badanie to zgłasza 19 (1,5%) poważnych powikłań i 7,4% konwersji. Metaanaliza 14,545 laparoskopowych cholecystektomii przez Yang TF et al. zgłasza 940 (6.41%) konwersji . Analiza ta pokazuje, że starszy wiek, płeć męska, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, grubość ścianki pęcherzyka żółciowego > 3 mm i historia poprzednich operacji są czynnikami predykcyjnymi dla konwersji.
Współczynnik konwersji odnotowany w dzisiejszej literaturze wynosi 2-15% . W przypadkach z ostrym procesem zapalnym zgłaszane wskaźniki konwersji zwiększają się do 35% .
podsumowując, powikłania śródoperacyjne i powikłania pooperacyjne związane z cholecystektomią laparoskopową mają swoje specyficzne cechy. Są one bardziej powszechne u pacjentów w starszym wieku, płci męskiej, ze zwiększonym poziomem markerów stanu zapalnego (liczba białych krwinek i CRP) oraz w przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego potwierdzonego patohistologią. Ponadto, przedoperacyjne ultrasonograficzne ustalenie empyema pęcherzyka żółciowego, lub grubość ścianki pęcherzyka żółciowego > 3 mm, sugeruje, że może być zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju powikłań. Poważne powikłania naczyniowe, takie jak uszkodzenie wspólnego przewodu żółciowego, krwawienie z aorty, żyły głównej dolnej lub naczyń biodrowych, zagrażają życiu, a chirurg jest zobowiązany do konwersji. Konwersje w tych przypadkach nie powinny być postrzegane jako niepowodzenie, lecz jako niezbędna procedura, która zwiększy bezpieczeństwo pacjentów i prawdopodobieństwo uzyskania korzystnego wyniku.