dyskusja
jest to największe badanie analizujące dane zgłaszane przez pacjentów na temat występowania diety bezglutenowej w zachodniej populacji IBD . W tej kohorcie internetowej prawie 20% wszystkich pacjentów zgłosiło próbę GFD, a 8% obecnie próbuje GFD. Jest to znacznie wyższy odsetek niż obecna częstość występowania GFD wynosząca 0,5% wśród osób bez celiakii w USA.5 Ponad połowa pacjentów zgłosiła poprawę objawów i prawie 40% mniej zaostrzeń IBD podczas leczenia GFD. Ta obserwacja sugeruje, że w podgrupie pacjentów z IBD gluten może powodować objawy jelitowe (biegunka, wzdęcia, ból brzucha) i pozajelitowe (zmęczenie, nudności). Podobne efekty GFD zostały opisane u pacjentów z zespołem jelita drażliwego (IBS), wskazując na potencjalny efekt wyzwalający żywności zawierającej gluten u pacjentów wrażliwych na gluten.9-11
NCGS jest zdefiniowany przez wykluczenie celiakii, w tym ujemnych serologii celiakii i/lub prawidłowej architektury jelit oraz ujemnych testów immunoglobulin (Ig)E-pośredniczonych na pszenicę. Dodatkowo, aby spełnić kryteria NCGS, kliniczna symptomatologia objawów typu IBS musi się poprawić po odstawieniu glutenu i pogorszyć po spożyciu glutenu. Specyficzna reakcja na gluten u pacjentów z NCGS jest obecnie przedmiotem dyskusji.12 Biesiekierski i wsp. niedawno wykazali, że gluten sam w sobie może nie być sprawcą objawów typu IBS u pacjentów z wcześniej zdiagnozowanymi NCGS, ale raczej spożycie nisko fermentowalnych, słabo wchłanianych, krótkołańcuchowych węglowodanów (fermentowalnych, oligo -, di -, monosacharydów i polioli; FODMAPs) może być odpowiedzialne za te efekty.Ponadto gluten nie wywołuje reakcji zapalnej w dwunastnicy u pacjentów z NCGS.14 diagnozę NCGS zgłosiło blisko 5% respondentów w naszym badaniu. Dotychczas nie przeprowadzono badań na pacjentach z IBD dotyczących reakcji zapalnych na gluten w biopsjach dwunastnicy lub okrężnicy. Teoretycznie gluten może tworzyć środowisko prozapalne w jelitach, co prowadzi do częstszych zaostrzeń choroby i konieczności bardziej intensywnej terapii, podobnie jak u pacjentów z IBD i współistniejącą celiakią.15 nie można jednak wykluczyć, że GFD prowadzi do znacznego zmniejszenia Fodmapów dietetycznych, co wykazano w pracy Biesiekierskiego i in., prowadzi do poprawy objawów przewodu pokarmowego u pacjentów.13 Należy zauważyć, że badanie rozpoznawcze wykazało, że dietetyczna redukcja FODMAPs prowadzi do znacznego złagodzenia objawów, w tym bólu brzucha, wzdęć, gazu i biegunki u pacjentów z IBD.16
ci pacjenci, którzy utrzymywali GFD w okresie badania, zostali poproszeni o wypełnienie niedawno zwalidowanego 7-elementowego testu zgodności z dietą celiakii.8 wyniki addytywne tego testu odzwierciedlają przestrzeganie GFD i silnie korelują ze znormalizowaną oceną dietetyków i wydają się przewyższać wyniki badań serologicznych. Jednak test nie określa ilościowego spożycia glutenu, ale raczej wskazuje na prawdopodobieństwo zanieczyszczenia glutenem. Ponad 40% respondentów ściśle przestrzegało GFD, podczas gdy około 25% pacjentów było Sprawiedliwych lub słabo przylegających. Co ciekawe, ze wszystkich objawów klinicznych tylko zmęczenie znacznie się poprawiło przy dobrym przyleganiu. Zmęczenie przy braku niedokrwistości z niedoboru żelaza jest wiodącym objawem u wielu pacjentów z IBD.17 możliwe, że zmęczenie odwrotnie wpłynęło na przestrzeganie zasad w naszej kohorcie, ale zbiegiem okoliczności pogorszenie zmęczenia było również najbardziej znaczącym stwierdzeniem w badaniu z wyzwaniem dla glutenu przeprowadzonym u pacjentów z NCGS.9
haplotyp MHC klasy II HLA-DQ2 i HLA-DQ8 są obecne u prawie wszystkich pacjentów z CD i co ciekawe można je również znaleźć u 50% pacjentów, u których poprawia się dieta bezglutenowa, która jest wyższa niż można się spodziewać w populacji ogólnej.6 badania u pacjentów z zespołem jelita drażliwego z przewagą biegunki (IBS-D) wykazały również, że nośnik HLA-DQ2 korzystnie reaguje na dietę bezglutenową. W rzeczywistości u 60% pacjentów z dodatnim wynikiem IBS-D HLA-DQ2, ale bez objawów jawnej celiakii (ujemne przeciwciała TTG i brak oznak aktywnej celiakii na biopsjach uzyskanych w dwunastnicy), objawy takie jak biegunka i wzdęcia poprawiły się na 6-miesięcznej diecie bezglutenowej w porównaniu do tylko 12% pacjentów bez dodatniego wyniku HLA-DQ2.Jak spekuluje się u pacjentów z NCGS, gluten może mieć bezpośredni wpływ na funkcję bariery jelitowej i śluzówkowy układ odpornościowy u pacjentów z IBD z genotypem HLA-DQ-2 lub DQ 8.19 W niedawnym badaniu przeprowadzonym przez Vazqueza-Roque ’ a i wsp.przepuszczalność jelita cienkiego była znacznie zwiększona u pacjentów z IBS-D z dodatnim wynikiem HLA-DQ2 lub 8 na diecie zawierającej gluten (GCD), ale nie miało to miejsca u pacjentów z ujemnym wynikiem HLA-DQ 2 i 8.Również ekspresja RNA kilku białek związanych z barierą nabłonkową w błonie śluzowej jelita grubego (zonula occludens-1, occludin i claudin) była na ogół mniejsza u uczestników GCD w porównaniu z uczestnikami GFD. Jednak zmiany ekspresji RNA związane z dietą osiągnęły znaczenie statystyczne tylko u uczestników badania, u których stwierdzono dodatni status HLA-DQ 2 lub 8. HLA-DQ2 lub DQ8 nie występuje w wyższych częstościach u pacjentów z IBD, ale fascynujące byłoby ocenianie związków tych haplotypów z odpowiedzią na dietę bezglutenową u pacjentów z IBD w badaniach prospektywnych.Ponadto na stopień zapalenia jelit u pacjentów z IBD bez celiakii może wpływać niedawno zidentyfikowane inhibitory α – amylazy / tryptazy bezglutenowej (ATIs), które można znaleźć w pszenicy i pokrewnych zbożach. Te ATI są silnymi aktywatorami wrodzonej odpowiedzi immunologicznej za pośrednictwem receptora Toll-podobnego 4, co prowadzi do zwiększenia regulacji cytokin prozapalnych in vitro i In vivo.
dane zgłaszane przez pacjentów z kohorty partnerów CCFA mają kilka ograniczeń, jak ostatnio opisano.22 CCFA-Partners jest Ochotniczą próbką pacjentów, dlatego wyżej opisane wyniki mogą nie odzwierciedlać podobnych nawyków żywieniowych u wszystkich pacjentów z IBD. Aby uwzględnić możliwość błędu selekcji w ramach próby wypełniającej kwestionariusz GFD, porównaliśmy cechy tych, którzy wypełnili kwestionariusz z cechami kohorty partnerów CCFA w ogóle i nie znaleźliśmy istotnych różnic klinicznych. Ponieważ badanie opierało się na pojedynczym kwestionariuszu bez pobierania próbek krwi, nie wykluczyliśmy utajonej celiakii z testami serologicznymi tkanek-transglutaminazy, nie mogliśmy również określić statusu HLA DQ2 lub DQ 8. Wcześniejsze badania wykazały, że częstość występowania celiakii u pacjentów z IBD jest porównywalna z częstością występowania w populacji bez IBD.15, 23 stwierdzenie, że 0,6% pacjentów zgłaszanych z rozpoznaniem celiakii jest porównywalne z obecnie zgłaszanym 0,7% rozpowszechnieniem celiakii (w tym zdiagnozowanych i niezdiagnozowanych przypadków) w Stanach Zjednoczonych.24 obecnie większość pacjentów z celiakią w USA nie jest diagnozowana, ale ponieważ pacjenci z IBD cierpią na podobne objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak wielu pacjentów z celiakią, jest bardzo prawdopodobne, że w trakcie badań diagnostycznych IBD współistniejąca celiakia jest diagnozowana za pomocą testów serologicznych lub endoskopii.
podsumowując, wysoka częstość występowania GFD w kohorcie partnerów CCFA silnie sugeruje potencjalną rolę tej diety w wspomagającym leczeniu terapeutycznym podgrup pacjentów z IBD. Badanie GFD w praktyce klinicznej u pacjentów ze znacznymi objawami jelitowymi, których nie tłumaczy się wyłącznie stopniem zapalenia jelit, może być bezpiecznym i wysoce skutecznym podejściem terapeutycznym po przeprowadzeniu odpowiednich badań w kierunku celiakii. Uzasadnione są również dalsze badania nad możliwymi mechanizmami pogorszenia stanu zapalnego jelit wywołanego przez gluten u podatnych pacjentów z IBD.