dyskusja
aspiracja Baru jest zazwyczaj przypadkowa. Kiedy to nastąpi, zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i badania CT o wysokiej rozdzielczości po aspiracji wytwarzają uderzające obrazy ze względu na wysoką liczbę atomową baru (z 56) z powiązaną wysoką absorpcją promieni rentgenowskich, tworząc „biały” wygląd.
aspiracja niewielkich ilości baru podczas procedur diagnostycznych jest podobno powszechna i wydaje się nie mieć znaczenia klinicznego. Aspiracja znacznych ilości baru u niemowląt jest rzadka i nie ma konsensusu w literaturze na temat sposobu postępowania z takim aspiracją. Co ważne, nie ma jednoznacznej zgody co do wpływu wdychanego baru na płuca.
ten przypadek ilustruje dwa kluczowe punkty. Po pierwsze, podkreśla ograniczenia technik obrazowania w różnicowaniu aspiracji pierwotnej i wtórnej, zwłaszcza u bardzo młodych. Podczas gdy przetoka była w tym przypadku duża (3,8 mm), Małe przetoki typu H mogą być trudne do zidentyfikowania w badaniach kontrastowych. Badanie negatywnego kontrastu nie wyklucza rozpoznania przetoki i należy zdecydowanie rozważyć bezpośrednią wizualizację za pomocą bronchoskopii, jeśli istnieje spójna historia objawów oddechowych związanych z karmieniem. Wizualizacja może być za pomocą sztywnego lub elastycznego bronchoskopu. Najważniejsze jest to, że przetoki są zwykle wyższe w tchawicy niż oczekiwano i wymagana jest znaczna umiejętność identyfikacji przetoki, ponieważ otwarcie przetoki na tylnej ścianie tchawicy może być bardzo małe lub zatkane śluzem. Małe przetoki typu H można łatwo przegapić.
uzyskanie wskazówek z literatury w celu przewidzenia przebiegu klinicznego i zaplanowania postępowania z naszym pacjentem okazało się rozczarowujące. Nie przeprowadzono istotnych serii przypadków, które zapewniałyby oparte na dowodach podejście do leczenia aspiracji baru u dzieci. Można się tego spodziewać, gdy znaczne aspiracja baru jest rzadkim zdarzeniem. Przegląd dostępnej literatury obejmował przeszukiwanie elektronicznych baz danych, w tym EMBASE, MEDLINE i PUBMED. Brano pod uwagę tylko artykuły napisane w języku angielskim. Strategia poszukiwania obejmowała poszukiwanie następujących terminów oddzielnie: barytoza; aspiracja baru; aspiracja kontrastowa; rozszczep tchawiczo-przełykowy i bronchografia baru.
konsekwencje aspiracji baru są zróżnicowane i zależą od wieku pacjenta, istniejącego stanu klinicznego, stężenia użytego baru (3, 4), odsysanej objętości i jednoczesnego aspiracji zawartości żołądka (5). Schemat rozmieszczenia baru w drzewie tchawiczo-oskrzelowym i płucach jest z kolei określony przez postawę pacjenta w czasie badania i mechanizmy klirensu, takie jak kaszel, klirens śluzowo-żółciowy i spożycie komórkowe.
w przeciwieństwie do naszego pacjenta, który nie wykazał żadnych ostrych objawów, inne przypadki, głównie u dorosłych, opisują ostrą niewydolność oddechową, zapalenie płuc, posocznicę, a nawet śmierć (6, 7). W wielu z tych przypadków trudno jest oddzielić wpływ na płuca baru od wpływu zasysanej zawartości żołądka. Ponieważ nasz pacjent był jeszcze noworodkiem, zawartość żołądka jest mniej podatna na zakwaszenie, a tym samym mniej narażona na uszkodzenie płuc związane z aspiracją (8). Lopez-Castilla et al. opisano 2-miesięczne dziecko z refluksem żołądkowo-przełykowym, u którego wystąpiła ostra niewydolność oddechowa i zapotrzebowanie na tlen po odsysaniu baru po badaniu kontrastowym (3). W celu usunięcia baru przeprowadzono dziesięć włóknistych płukań oskrzelowo-pęcherzykowych. Autorzy stwierdzili, że Bar został odzyskany, ale ilość nie została określona ilościowo. Tomografia komputerowa klatki piersiowej 4 miesiące po epizodzie nadal wykazała znaczne pozostałości baru i mikro-guzkowe gęstości. Mimo to autorzy doszli do wniosku, że lecznicze płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest obowiązkowe po aspiracji baru. Wani i Yeola, w opisie przypadku aspiracji baru u osoby dorosłej, przyjęli przeciwne stanowisko i zalecili przeciw płukaniu oskrzelowo-płucnemu, argumentując, że może ono rozprzestrzeniać się dalej w obrębie układu oskrzelowo-płucnego (9).
doniesienia o długofalowych skutkach aspiracji baru dostarczają różnych informacji. Niewielkie ilości baru są zwykle dobrze tolerowane w drzewie oskrzelowym. Po odessaniu cząstki baru, które nie są kaszlone lub usunięte przez klirens śluzowo-żółciowy, gromadzą się w przestrzeniach pęcherzykowych (10). Voloudaki et al., wykorzystując wysokiej rozdzielczości tomografię komputerową, stwierdzono, że cząstki baru mogą być fagocytozowane przez makrofagi pęcherzykowe i mogą potencjalnie powodować włóknienie śródmiąższowe poprzez przejście do pęcherzykowej lub okołooskrzelowej tkanki śródmiąższowej (11). Autorzy Ci zgłaszali pogrubienie przegród międzypłucnych, torbieli podopłucnych i mikro-guzków centrylobularnych wraz z cząstkami baru w dystrybucji podopłucnej u osoby dorosłej 1 rok po inhalacji baru. Doszli do wniosku, że Bar jest zdolny do wytwarzania klinicznie łagodnego, cichego zwłóknienia. Venkatraman et al. zgłoszone zmiany śródmiąższowe okołooskrzelowe po aspiracji baru (12). Natomiast Marchiori et al. opisano barytozę, w której wziewne cząstki stałe zalegają w płucach przez lata bez wywoływania objawów, ingerencji w czynność płuc lub odpowiedzialności za rozwój infekcji płuc lub oskrzeli lub innej choroby klatki piersiowej (13).
przed wprowadzeniem wysokiej rozdzielczości tomografii komputerowej w celu rozpoznania rozstrzału oskrzeli, baru, a nawet kontrastu oleju były często wykonywane bronchogramy. Wilson et al. donoszono, że bronchografia baru u psów spowodowała łagodną przemijającą reakcję zapalną, która szybko została zastąpiona mdłą reakcją ciała obcego (14). Donoszono również o 16 przypadkach bronchografii baru u ludzi i nie stwierdzono żadnych skutków ubocznych, zarówno ostrych, jak i przewlekłych. Doszli do wniosku, że siarczan baru w płucach zachowuje się jako stosunkowo obojętne ciało obce (14). Shook i Felson opisali 19 przypadków, w tym 3 dzieci, w których bar został rozpylony do płuc w celu bronchografii (15). Teixeria i Texieria zgłosiły ponad 200 bronchogramów baru u ludzi bez żadnego zdarzenia niepożądanego (16). Nelson et al. donoszono o nieocenionym badaniu, w którym 89 pacjentów poddano bronchografii siarczanu baru w odstępach do 6 miesięcy przed resekcją płuc (17). W okresie do 6 miesięcy po wykonaniu bronchogramu nie stwierdzono zmian histologicznych dotyczących włóknienia płuc.
dalsze dowody na raczej łagodny charakter baru w płucach pochodzą od Doig, który opisał dziewięć przypadków barytozy u pracowników fabryki narażonych na pył baru (18). Bazując głównie na badaniach czynnościowych płuc opisał barytozę jako łagodną odmę płuc. Zgłosił częściowe usunięcie zmian radiograficznych w ciągu 9 lat po ustaniu ekspozycji.