dyskusja
operacja laparoskopowa okazała się bezpieczna i zapewnia liczne krótkoterminowe korzyści w stosunku do operacji otwartych dla pacjentów z PEH.4,5,8,22,26 korzyści te obejmują poprawę jakości życia, zmniejszenie zachorowalności, zmniejszenie śmiertelności i krótszy pobyt w szpitalu pooperacyjnym.20,26 w rezultacie stosowanie technik laparoskopowych w leczeniu PEH nadal zyskuje na popularności i jest obecnie uważane przez wielu chirurgów za standard opieki. Ponieważ jednak obecna Literatura wykazuje bardzo zmienne wyniki po laparoskopowej naprawie dużych Peh, zwłaszcza w odniesieniu do częstości nawrotów radiograficznych, rola różnych technik stosowanych w naprawie została poddana znacznej analizie. Zastosowanie gastropeksji przedniej, procedur wydłużania przełyku, a zwłaszcza wzmocnienia opłucnowego w naprawie PEH było przedmiotem wielu dyskusji od czasu pierwszego raportu laparoskopowej naprawy PEH w 1992 r. 27 pomimo rutynowego stosowania wielu z tych technik, do tej pory najlepiej obserwowany wskaźnik nawrotów wynosi 12.3%, gdy stosowana jest rutynowa długotrwała obserwacja radiologiczna z obrazowaniem kontrastowym.Rutynowo wykorzystywaliśmy obrazowanie kontrastowe do oceny długotrwałych nawrotów w populacji pacjentów. Chociaż częstość wznowy była mała (5%), w tym badaniu obserwowano umiarkowanie wysoki wskaźnik nawrotów radiograficznych wynoszący 21%. Różnice w technice, zwłaszcza w odniesieniu do wykorzystania siatki, wydawały się wpływać na częstość powtarzania. Nie zidentyfikowaliśmy żadnych przedoperacyjnych czynników ryzyka, które przyczyniły się do nawrotu, takich jak przedoperacyjna choroba płuc, co wykazano przez innych autorów w celu zwiększenia ryzyka nawrotu.Chociaż częstość nawrotów może wydawać się umiarkowanie wysoka w tym badaniu, zwłaszcza w porównaniu z najlepszym odnotowanym wskaźnikiem nawrotów wynoszącym 2% w przypadku otwartej naprawy, były one w rzeczywistości porównywalne z obserwowanymi przez innych chirurgów wykonujących otwartą naprawę w tej dekadzie.Ponadto w większości wczesnych badań dotyczących otwartej naprawy PEH nie oceniano długoterminowych częstości nawrotów w badaniu radiologicznym.
przyczyny niepowodzenia anatomicznego naprawy PEH są liczne. Doświadczenie z przepuklinami pachwinowymi i brzusznymi nauczyło nas, że beznapięciowa ponowna recepsymulacja jest kluczem do skutecznej naprawy. Membrana jest cienką dynamiczną strukturą, która jest stale w stanie ruchu i dlatego stale umieszcza krawędzie naprawy pod napięciem. Ponadto, duża wada hiatal często sprawia, że beznapięciowe ponowne zakrzywienie niemożliwe. Pacjenci z PEHs są często w siódmej, ósmej, a nawet dziewiątej dekadzie życia w momencie naprawy, a naturalne fizjologiczne zwyrodnienie mięśni, które występuje w tym wieku, służy tylko do połączenia problemu. Występują ciągłe powtarzające się naprężenia przepony wytwarzane przez kaszel, manewr Valsalvy, a nawet oddychanie. U pacjentów w podeszłym wieku naprężenia te często powodują rozdarcie i zakłócenie już atenuowanej przepony.
ze względu na wysoki odsetek nawrotów typowo związanych z naprawą laparoskopową, niektórzy autorzy wezwali do powrotu do podejścia do klatki piersiowej lub otwartego brzucha ze względu na niższy odsetek nawrotów zgłaszanych dla tych procedur.8,28 ponieważ jednak podstawowe czynniki ryzyka nawrotu przepukliny, jak już wspomniano wcześniej (atenuowana przepona u osób starszych, duża wada rozworu, dynamiczny charakter przepony) pozostają niezmienione przez podejście, mamy tendencję do kwestionowania zasadności tego argumentu. Głównymi zaletami otwartej naprawy są lepsza mobilizacja przełyku i identyfikacja złącza GE, a także zwiększone tworzenie adhezji. Nasze podejście do laparoskopowej naprawy PEH jest opisane w niniejszym dokumencie i kładzie nacisk na te same zasady, które są podstawą udanej otwartej naprawy, w tym całkowite wycięcie worka przepuklinowego, odpowiednią mobilizację przełyku do osiągnięcia 2 do 3 cm przełyku w jamie brzusznej i naprawę bez napięcia. Z naszego doświadczenia wynika, że podejście laparoskopowe jest często lepiej dostosowane do osiągnięcia tych celów. Można argumentować, że ekstensywna mobilizacja przełyku jest łatwiejsza do osiągnięcia w podejściu laparoskopowym, ponieważ zastosowanie kamery pozwala na kąty widzenia głęboko w śródpiersiu, których nie można osiągnąć w podejściu otwartym w jamie brzusznej. Endoskopia jest rutynowo stosowana w naszym ośrodku do dokładnej oceny lokalizacji węzła GE, ponieważ przewlekła przepuklina często zniekształca architekturę żołądka, utrudniając identyfikację tej struktury. Gdy złącze GE nie może być odpowiednio zmobilizowany, aby leżeć wystarczająco poniżej złącza GE, przełyk w wyniku przewlekłej przepukliny i zwłóknienia często uważa się za odpowiedzialny. Niedawna metaanaliza aktualnej literatury donosiła, że procedury wydłużania przełyku mogą mieć korzyści ochronne przy nawrotach poprzez zmniejszenie ilości napięcia umieszczonego na naprawie kruralnej.17 ponadto Luketich i kolegi15 udokumentowali częstość nawrotów tylko 15.7% i częściowo przypisał swój sukces wysokiej częstości procedur wydłużania przełyku (86%) stosowanych w ich serii. Jednak wskazania do tych procedur pozostają kontrowersyjne, a niektórzy chirurdzy nie opowiadają się za ich stosowaniem, ponieważ procedury te mogą również skutkować dodatkową zachorowalnością i znacznie dłuższymi czasami operacyjnymi. Chociaż w tym badaniu nie stwierdzono korzyści ochronnych z zastosowania gastroplastyki Collis, stosunkowo niska liczba pacjentów (10%), którzy przeszli ten zabieg, przyczyniła się do małej mocy do wykrycia statystycznie istotnej różnicy między grupami. Chociaż gastroplastyka Collis nie była wykonywana często w tej serii, uważamy, że wydłużenie przełyku czasami może być konieczne do osiągnięcia naprawy bez napięcia i dlatego może być krytyczną techniką w zapobieganiu nawrotom.
nie udało nam się również znaleźć ochronnej korzyści gastropeksji przedniej, co inni autorzy wykazali jako korzystne w zapobieganiu nawrotom, zwłaszcza w przypadku naprawy bezmeszowej.5 postawiliśmy hipotezę, że dodanie gastropeksji przedniej do Standardowej naprawy siatki spowodowałoby niższy wskaźnik nawrotów u pacjentów w podeszłym wieku wysokiego ryzyka i pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi. Częstość nawrotów w naszym badaniu była znacznie wyższa w grupie, która przeszła gastropeksję przednią (45% vs 18%). Jest to prawdopodobnie związane z tendencją selekcyjną, ponieważ tylko najbardziej chorzy i pacjenci najwyższego ryzyka zwykle z większymi wadami rozworu przełykowego otrzymali tę procedurę. Ponadto, gastropeksja przednia była zwykle wykonywana w połączeniu z rurką gastrostomijną u tych pacjentów wysokiego ryzyka. Zastosowanie gastrostomii chirurgicznej znacznie zmniejszyło się w ciągu ostatnich 2 dekad, głównie dlatego, że zostało wyparte przez przezskórną gastrostomię endoskopową, która jest łatwa do wykonania i łatwo dostępna. Ten sposób myślenia może nie być rozsądny w tej grupie pacjentów, zwłaszcza w świetle faktu, że pacjenci z PEH są częściej starsi i osłabieni. Chirurgiczne rurki gastrostomijne umieszczone w czasie naprawy PEH mogą zmniejszać aspirację żołądka, choć nie jamy ustnej i gardła, i ułatwiać wczesne karmienie jelitowe u pacjentów już podatnych na dysfagię. W rzeczywistości dysfagia była najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym w populacji pacjentów. Potrzebne są bardziej randomizowane, kontrolowane badania w celu dalszego wyjaśnienia roli rurek gastrostomijnych w naprawie PEH i dokładnego określenia, którzy pacjenci ostatecznie skorzystają z rurek gastrostomijnych w czasie operacji. Pytania te są przedmiotem badań prowadzonych w naszej instytucji.
być może najbardziej gorący obszar debaty na temat naprawy PEH otacza rutynowe stosowanie zbrojenia kruszonego z siatką protetyczną. Pytanie to zostało po raz pierwszy zbadane w randomizowanym badaniu przeprowadzonym przez Frantzidesa i wsp.29 w 2002 r. i ponownie zbadane przez Granderatha i wsp. 30 w 2005 r., z których obaj stwierdzili, że częstość nawrotów przepukliny może być znacznie zmniejszona, gdy zastosowano siatkę politetrafluoroetylenową w celu wzmocnienia zamknięcia szczelinowego. Chociaż wyniki te były korzystne, wielu chirurgów sceptycznie podchodziło do stosowania siatek syntetycznych, ponieważ mogły one zwiększyć częstość powikłań związanych z siatką, takich jak migracja protetyczna, perforacja przełyku i dysfagia. Dlatego nowa energia do zastosowania siatki protetycznej została wywołana przez trzecie prospektywne randomizowane badanie (Oelschlager i in. 2006), które dostarczyło przekonujących dowodów na to, że ryzyko nawrotu przepukliny rozworu przełykowego przepony można zmniejszyć bez ryzyka powikłań związanych z siatką za pomocą biologicznej bezkomórkowej siatki kolagenu wieprzowego. Chociaż częstość występowania pooperacyjnej dysfagii była wyższa w badaniu Granderath i wsp., nie stwierdzono istotnych powikłań związanych z siateczką. Chociaż ryzyko powikłań związanych z siatką jest realne, raporty są ograniczone do kilku przypadków,31 a ich częstość jest prawdopodobnie zawyżona. W naszym badaniu nie zaobserwowaliśmy żadnych wczesnych ani późnych powikłań związanych z siatką. Wystąpiły jednak komplikacje związane z mocowaniem siatki za pomocą laparoskopowego urządzenia do mocowania u pacjenta, u którego w wyniku uszkodzenia Komory rozwinęła się tamponada serca. Chociaż rzadko, tamponada serca jest dobrze opisane powikłanie naprawy przepukliny rozworu przełykowego wzmocnionego siatką, zwykle przypisywane Hals, zszywki lub szwu, który perforuje serce po przejściu przez przeponę.32,33 pomimo wszystkich dowodów przemawiających za wzmocnieniem skóry, największe do tej pory badanie z długoterminową obserwacją (mediana, 77 miesięcy) wykazało wskaźnik nawrotów tylko 15% bez rutynowego stosowania siatki.15 jednakże badanie nie zostało specjalnie zaprojektowane w celu porównania częstości nawrotów między grupami mesh i nonmesh, a jedynie 16% pacjentów otrzymujących mesh (w tym pacjenci wysokiego ryzyka) nie było w stanie wykazać wyższości naprawy bez mesh. Niektórzy chirurdzy twierdzili, że gdyby rutynowo stosowali siatkę, można by osiągnąć nawet niższy wskaźnik nawrotów. Obecnie we wszystkich naprawach stosujemy wyłącznie siatkę biologiczną. Dokładny wpływ siatek biologicznych lub syntetycznych na częstość nawrotów nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. Warto jednak zauważyć, że z naszego doświadczenia, naprawa nawrotu była znacznie łatwiejsza, gdy początkowo stosowano siatkę biologiczną. Było to spowodowane tym, że chociaż matryca biologiczna szybko się degraduje, przebudowana przepona jest silniejsza i grubsza niż wtedy, gdy tkanka leczy się naturalnie.
w naszym badaniu wykazaliśmy korzyść ochronną ze zbrojenia kruszonego ze zmniejszeniem częstości nawrotów z 35% do 18%. Pojawiło się jednak kilka czynników zakłócających, które zasługują na dyskusję. Być może jednym z powodów, dla których wykazaliśmy taką rozbieżność w częstości powtarzania się między grupą mesh a grupą nonmesh, można przypisać odchylenie czasu realizacji. Niedawne badanie wykazało, że wolność od nawrotów zmniejsza się w czasie, gdy pacjenci byli obserwowani seryjnymi przełykami baru.26 większość pacjentów w naszym badaniu, którzy przeszli zabieg nonmesh, zrobiła to we wcześniejszym okresie naszej praktyki. Chociaż zmiana była nieco stopniowa, w 2004 roku zaczęliśmy zdecydowanie faworyzować naprawę siatki; w związku z tym średnia długość obserwacji w grupie leczonej preparatem nonmesh była większa niż w grupie leczonej mesh (30 miesięcy w porównaniu z 22 miesiącami). Ponadto tylko 27 pacjentów (21%) poddano cruroplastyce bez siatki, w związku z czym mała wielkość próby w grupie nonmesh może przyczyniać się do błędu typu I. Badanie to wydaje się potwierdzać fakt, że chociaż wskaźniki nawrotów radiograficznych są stosunkowo wysokie, można je znacznie zmniejszyć za pomocą siatki protetycznej.
w odniesieniu do objawów, przez wiele lat wyniki oceniano na podstawie ustąpienia objawów. Ten standard udanej naprawy może wydawać się niewystarczający, biorąc pod uwagę fakt, że naprawa PEH jest zalecana, aby zapobiec niszczycielskim konsekwencjom dokomórkowego żołądka, w tym niedrożności, volvulus, martwicy i perforacji, a nie z powodu objawów.2,3,18,34 w rzeczywistości wielu z tych pacjentów jest często bezobjawowych lub mają objawy, które są klinicznie nieistotne. Doprowadziło to wielu chirurgów do poparcia rutynowego protokołu nadzoru radiograficznego przy ocenie różnych zmiennych, które mogą przyczynić się do nawrotu przepukliny.8,15,16,19, -21,25,26 w naszej serii 126 pacjentów zaobserwowaliśmy ogólne zmniejszenie objawów pooperacyjnych w porównaniu z objawami przedoperacyjnymi z prawie całkowitym ustąpieniem zarówno refluksu żołądkowo-jelitowego, jak i objawów dysfagii.
być może najbardziej zauważalnym odkryciem w naszym badaniu było to, że ponad połowa pacjentów z radiologicznym PEH (58%) była bezobjawowa. Jest to zgodne z ustaleniami innych autorów.9,15 nie osiągnięto konsensusu co do tego, co należy zrobić w przypadku tych pacjentów. W literaturze istnieje względna czarna dziura dotycząca prawidłowego leczenia pacjentów z bezobjawowymi nawrotami, a historia naturalna tego procesu chorobowego jest nieznana. Nie zaobserwowaliśmy żadnych następstw u naszych pacjentów z bezobjawowymi nawrotami w średnim okresie obserwacji wynoszącym 23 miesiące. Możliwe, że czas obserwacji nie był wystarczająco długi, aby wykryć zdarzenie niepożądane związane z nawrotem objawów; jednak nie było do tej pory żadnych innych serii, które miały udokumentowane powikłania podobne do tych obserwowanych w początkowej prezentacji PEH, takie jak volvulus lub uduszenie, u pacjentów z bezobjawowym nawrotem anatomicznym. W rzeczywistości White i wsp. 31 stwierdzili w badaniu z objawową obserwacją przez średnio 11 lat, że większość nawrotów anatomicznych po naprawie PEH była minimalnie objawowa i w dłuższej perspektywie przebiegała łagodnie. Jest to szczególnie interesujące, ponieważ częstość nawrotów po laparoskopowej naprawie PEH traci swój wpływ, jeśli nie ma istotnych długoterminowych skutków innych niż łagodne objawy.
konieczność procedury fundoplikacji podczas naprawy PEH nie jest wyraźnie wyjaśniona w literaturze. Ostatnie badania wykazały, że dysfagia pooperacyjna jest znacznie częstsza u pacjentów, którzy przeszli jednocześnie procedurę fundoplikacji, chociaż refluks jest bardziej powszechny u tych, którzy nie przeszli.35,36 w większości przypadków refluks jest jednak łatwo kontrolowany za pomocą leków. Dysfagia występowała u 15% pacjentów pooperacyjnie, a u 1 pacjenta była tak ciężka, że konieczne było usunięcie fundoplikacji. Fundoplikację wykonano u 90% chorych. Nie przeprowadzono fundoplikacji u pacjentów z wyraźnymi dowodami dysmotyczności przełyku stwierdzonymi na manometrii lub ezofagramie baru ani u pacjentów z anatomią, która zabroniła budowy luźnej fundoplikacji. Endoskopia była rutynowo stosowana do oceny szczelności fundoplikacji u pacjentów, których podejrzewaliśmy, że mogą mieć dysfagię. Pomimo tych dodatkowych wysiłków, dysfagia była najczęstszą dolegliwością pooperacyjną. Chociaż w tej chwili nie opowiadamy się za rezygnacją z towarzyszącej procedury fundoplikacji, możliwe jest, że bardziej intensywne badania przesiewowe przedoperacyjne zminimalizują potrzebę ponownego otwarcia z powodu dysfagii.
było kilka ograniczeń w tym badaniu. Ze względu na wyczerpanie się pacjentów podczas obserwacji, tylko 71% pacjentów otrzymało obrazowanie pooperacyjne, a zatem możliwe jest jedynie oszacowanie rzeczywistego wskaźnika nawrotów. Innym uznanym ograniczeniem jest niewielka wielkość próby przy stosunkowo krótkim okresie obserwacji, szczególnie w grupie naprawczej siatki. Niektórzy chirurdzy mogą kwestionować nasze wykorzystanie tomografii komputerowej do rutynowego przesiewania nawrotów anatomicznych w przeciwieństwie do przełyku baru; jednak okazało się, że tomografia komputerowa jest bardzo czułym testem do wykrywania przepukliny rozworu przełykowego, bez pominiętych nawrotów.
podsumowując, w ciągu ostatniej dekady dokonano kilku postępów w leczeniu PEH w wyniku naszej pracy i pracy innych chirurgów. Po pierwsze, laparoskopowa naprawa dużych Peh stała się dominującą i lepszą techniką w porównaniu z naprawą otwartą. Po drugie, technika rozwinęła się obejmować ostrożną świadomość kombinacji czynników, a nie poszczególnych zmiennych, co najważniejsze całkowite wycięcie worka przepuklinowego, rozległą mobilizację przełyku, stosowanie procedur wydłużania przełyku w razie potrzeby i wzmocnienie mięśni. Skrupulatna uwaga na te czynniki zmniejsza nawrót przepukliny. Po trzecie, chociaż wskaźnik nawrotów anatomicznych jest wysoki, gdy stosuje się rutynowy Nadzór radiologiczny, większość tych nawrotów jest niewielka i może nie wiązać się z tym samym ryzykiem katastroficznych następstw obserwowanych w pierwotnych Peh. Pozostaje jednak kilka kluczowych kwestii, które należy rozwiązać w kolejnych badaniach w ciągu najbliższych 10 lat. Mianowicie, czy siatka biologiczna jest naprawdę lepsza od siatki protetycznej, a jeśli tak, to czy rodzaj zastosowanej siatki biologicznej ma znaczenie? Czy rurki gastrostomijne powinny być stosowane bardziej obficie u pacjentów w podeszłym wieku osłabionych lub pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi? Czy można pominąć fundoplikację u wybranych pacjentów, aby zminimalizować reoperacje i objawy pooperacyjne, i jak wybrać tych pacjentów? Jako chirurdzy nieustannie dążymy do perfekcji i oczekujemy nowych badań w ciągu następnej dekady, które mogą odpowiedzieć na te i inne pytania, które nadal pozostają.