PMC

Post-obturacyjne zapalenie płuc u pacjentów z zaawansowanym nowotworem płucnym

istnieją znaczne różnice między PO-CAP a post-obturacyjne zapalenie płuc, które występuje u pacjentów z rozpoznanym/zaawansowanym nowotworem płucnym (PO-AM). Doświadczenie w konsultacjach pacjentów z chorobami zakaźnymi w naszej instytucji (Kompleksowe Centrum Raka wyznaczone przez NCI) wskazuje, że około 45-55% pacjentów z rozpoznanymi lub zaawansowanymi nowotworami płuc, u których rozwija się zapalenie płuc, ma komponent post-obturacyjny, częstość znacznie wyższa niż zgłaszana w CAP . Ta częstotliwość może być w rzeczywistości niedoszacowana, ponieważ nie jesteśmy konsultowani u każdego pacjenta z zaawansowanym rakiem płuc i zapaleniem płuc. Niemniej jednak sugeruje to, że PO-AM jest stosunkowo powszechne w tym otoczeniu. Początkowym zdarzeniem w rozwoju PO-AM jest zatrzymanie śluzu dystalnego do niedrożności, a następnie wypełnienie pęcherzyków śluzem i surowicą wydzielaną z naczyń włosowatych pęcherzykowych. Gdy niedrożność utrzymuje się lub postępuje, rozwija się zakażenie, któremu towarzyszy ostra reakcja zapalna (neutrofilowa). Zdecydowana większość pacjentów z PO-AM na tym etapie (> 85%) ma gorączkę i produktywny, ogólnie ropny kaszel (chyba że zaangażowane drogi oddechowe są prawie całkowicie zablokowane przez nowotwór, w którym to przypadku kaszel jest nieproduktywny). Inne typowe objawy to duszność, opłucnej ból w klatce piersiowej, krwioplucie, znaczna utrata masy ciała, utrata apetytu i wyniszczenie (Tabela 1). U większości pacjentów występuje umiarkowana leukocytoza (chyba że występuje u nich neutropenia związana z chemioterapią). Próbki mikrobiologiczne są często trudne do uzyskania, ponieważ zakażenie znajduje się dystalnie do przeszkody. Jak wspomniano wcześniej, znaczna część pacjentów może nie wytwarzać plwociny. Ponadto kultury plwociny często reprezentują kolonizację bakteryjną dystalnych dróg oddechowych i niekoniecznie patogen (y) odpowiedzialny (e) za infekcję . Niektórzy autorzy udokumentowali niezgodność między kulturami plwociny i kulturami uzyskanymi przez ultradźwiękowe igłowe aspiracje przez klatkę piersiową tkanki dystalnej do niedrożności . Gdy dostępne są wiarygodne próbki (aspiracja igłowa lub BAL), Mikrobiologia na ogół ujawnia florę mikrobiologiczną . Najczęściej wyizolowanymi organizmami są gatunki Staphylococcus (w tym MRSA), gatunki Streptococcus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa i różne beztlenowce (Tabela 2). Gatunki Candida są również często odzyskiwane, ale ich znaczenie kliniczne jest niejasne i powszechnie uważa się, że najczęściej reprezentują kolonizację orowo-gardłową.

terapia przeciwdrobnoustrojowa PO-AM polega na podawaniu schematów przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania, które zapewniają ochronę przed przewidywanymi patogenami wymienionymi powyżej i powinna być oparta na lokalnych / instytucjonalnych danych mikrobiologicznych oraz wzorcach wrażliwości/oporności. Ze względu na obecność niedrożności odpowiedź na leczenie przeciwdrobnoustrojowe jest często powolna i niekompletna, a nawracające infekcje są częste, co prowadzi do długotrwałego i wielokrotnego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych. To z kolei prowadzi do rozwoju lub selekcji organizmów opornych na powszechnie stosowane środki przeciwdrobnoustrojowe. W naszej placówce około 70% izolatów S. aureus jest opornych na metycylinę, a około 40-60% izolatów VGS to penicyliny niewrażliwe . Beta-laktamaza o rozszerzonym spektrum działania (ESBL) produkująca bakterie gram-ujemne, takie jak E. coli, są również stosunkowo powszechne w tym otoczeniu. Oporne na karbapenem Enterobacteriaceae (CRE) są mniej powszechne, ale mogą stanowić problem w określonych instytucjach . Sporadycznie organizmy wielolekooporne, takie jak P. aeruginosa i stenotrophomonas maltophilia oraz Acinetobacter spp. są izolowane . Ze względu na względną częstość występowania organizmów wytwarzających MRSA i ESBL w naszej placówce, zazwyczaj stosuje się wstępną terapię skojarzoną ze środkiem takim jak wankomycyna lub linezolid (dla pokrycia MRSA) i karbapenemem, takim jak imipenem/cylastatyna lub meropenem (dla pokrycia przeciwko producentom ESBL i beztlenowcom). U pacjentów z dodatnimi danymi dotyczącymi mikrobiologii/wrażliwości, początkowy schemat leczenia można w razie potrzeby zmodyfikować. Zalecenia dotyczące leczenia przeciwdrobnoustrojowego PO-AM przedstawiono w tabeli 3. Niektórzy klinicyści sporadycznie stosują aerozolizowane antybiotyki (najczęściej aminoglikozydy lub fluorochinolony) oprócz środków ogólnoustrojowych w tym otoczeniu, chociaż skuteczność tego podejścia nie została w pełni wykazana. Optymalny czas trwania leczenia PO-AM również nie został ustalony i, jak wcześniej wspomniano, przedłużone i/lub powtarzane kursy terapii przeciwdrobnoustrojowej są normą. W ten sposób utrwala się błędne koło długotrwałej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, prowadzącej do rozwoju oporności.

u pacjentów z niepełną odpowiedzią lub nawracającymi infekcjami konieczne jest złagodzenie niedrożności. Obecnie dostępnych jest kilka opcji, aby spróbować to osiągnąć. Należą do nich różne możliwości leczenia dooskrzelowego, takie jak brachyterapia, laseroterapia, elektrokoagulacja, krioterapia, koagulacja plazmą argonową i terapia fotodynamiczna, z lub bez stentów dróg oddechowych . Żadna pojedyncza modalność nie jest idealna, a często wybrana modalność zależy od miejsca przeszkody i lokalnej wiedzy lub preferencji.

brachyterapia Dooskrzelowa jest często stosowana do łagodzenia objawów związanych z niedrożnością dooskrzelową. Napromieniowanie może być dostarczone z niską dawką brachyterapii (tj., jeden zabieg wykonywany w ciągu godzin lub dni) lub jako brachyterapia z dużą dawką (zabieg frakcjonowany wykonywany w ciągu kilku minut). Niedawne badanie oceniające brachyterapię z dużą dawką wykazało, że niedrożność oskrzeli uległa poprawie u 73,4% pacjentów, a 80% pacjentów z PO-AM odpowiedziało na złagodzenie objawów . Stwierdzono dobrą tolerancję pacjenta, doskonałą zgodność pacjenta, niski wskaźnik powikłań i znaczną poprawę jakości życia. Jest to opcja akceptowalna w większości instytucji.

laserowa resekcja za pomocą elastycznych lub sztywnych bronchoskopów jest kolejną metodą łagodzenia niedrożności oskrzeli. Istnieje kilka różnych typów laserów, ale najczęściej używany jest sprzęt neodymowy:itrowy granat aluminiowy (Nd-YAG). Inny rodzaj lasera, laser holmowy:YAG, został również użyty w tym ustawieniu. Squires i współpracownicy zgłosili ostatnio objawową poprawę u 77% pacjentów z niedrożnością złośliwą, którzy otrzymywali laseroterapię holmową: YAG . Powikłania wystąpiły tylko w 2.3% zabiegów, a śmiertelność odnotowano w mniej niż 1% zabiegów. Bronchoskopia laserowa jest najczęściej stosowana w przypadku obturacyjnych zmian tchawicy, oskrzeli głównych prawej i lewej oraz oskrzeli pośredniej. W wielu przypadkach bronchoskopia laserowa jest stosowana w połączeniu z innymi metodami, takimi jak brachyterapia, stentowanie i napromieniowanie wiązką zewnętrzną.

koagulacja plazmowa Argonowa (ang. Argon plasma coagulation, APC) – rodzaj bezkontaktowej elektrokoagulacji . APC dostarcza prąd o wysokiej częstotliwości za pomocą elastycznej sondy, wykorzystując jako medium przewodzące elektrycznie plazmę argonową. Stało się to obecnie jednym z najczęściej stosowanych sposobów leczenia lub łagodzenia niedrożności dróg oddechowych . Powoduje natychmiastową drożność dróg oddechowych i łagodzenie objawów u większości pacjentów (< 90%), jest na ogół łatwy i bezpieczny do wykonania przy łóżku lub nawet w warunkach ambulatoryjnych i jest dobrze tolerowany przez większość pacjentów nawet po wielokrotnych aplikacjach. Częstość powikłań związanych z zabiegiem jest niska, w tym częstość bakteriemii po zabiegu .

stenty są stosowane głównie do przeciwdziałania zewnętrznej kompresji dróg oddechowych lub utrzymania drożności dróg oddechowych po endoskopowym usunięciu guzów wewnątrzczaszkowych. Stenty są również stosowane u pacjentów, u których rozwijają się przetoki (np tchawiczo-przełykowe przetoki). Dostępnych jest wiele stentów polimerowych (np. stenty silikonowe) i stentów wykonanych z różnych metali, takich jak stal. Stenty uwalniające leki podobne do tych stosowanych w leczeniu wieńcowym są również w użyciu . Wydaje się, że nie ma wyraźnej przewagi jakiegokolwiek rodzaju stentu nad innym, chociaż nie przeprowadzono randomizowanych badań porównujących różne typy stentów. Położenie, długość i kształt zwężenia są ważne względy przy określaniu rodzaju stentu używane.

w jednym z ostatnich dużych retrospektywnych badań obserwacyjnych opisano zastosowanie różnych interwencji terapeutycznych w przypadku złośliwej niedrożności dróg oddechowych . W ciągu 7 lat wykonano 802 sztywne zabiegi bronchoskopowe u 547 pacjentów ze złośliwą niedrożnością dróg oddechowych. Koagulacja plazmowa argonowa została zastosowana w 373 zabiegach (257 pacjentów), całkowita Aplikacja laserowa została wykonana w 250 zabiegach (178 pacjentów), stenty zostały zastosowane w 171 zabiegach (147 pacjentów), a krioterapia została zastosowana w 93 zabiegach (54 pacjentów). Badanie to wykazało, że u wszystkich pacjentów wystąpiło znaczne i szybkie złagodzenie objawów po leczeniu endo-oskrzelowym i stentowaniu. Nastąpiła poprawa jakości życia i dodatkowy czas na podawanie chemioradiacji adiuwantowej. Powikłania wtórne do umieszczenia stentu obejmowały ponowną niedrożność światła przez nowotwór, migrację stentu, zatykanie śluzu i sporadyczną perforację dróg oddechowych, szczególnie w połączeniu z laserem. Koagulacja plazmy argonowej była częściej stosowana w przypadku zmian obejmujących zarówno tchawicę, jak i oskrzela głównego. Metoda ta jest bezkontaktowym sposobem leczenia i zapewnia natychmiastowe złagodzenie objawów z kilkoma powikłaniami. Krioterapia była stosowana rzadziej i ma opóźniony sposób działania w porównaniu do innych metod. Nie było konsensusu co do czynników wpływających na wybór zastosowanej procedury interwencyjnej lub sposobu postępowania.

w innym dużym wieloośrodkowym badaniu oceniano skuteczność bronchoskopii terapeutycznej w przypadku złośliwej niedrożności dróg oddechowych. Badanie zostało przeprowadzone w 15 ośrodkach i obejmowało 1115 zabiegów u 947 pacjentów. Większość zabiegów (93%) zakończyła się sukcesem technicznym, a sukces został określony jako > 50%. Wskaźnik skuteczności poszczególnych ośrodków wahał się od 90 do 98%, co wskazuje na względną jednolitość. W analizie wielowymiarowej niedrożność oskrzeli i umieszczenie stentu były związane z wyższym wskaźnikiem sukcesu technicznego, podczas gdy wynik American Society of Anesthesiology (Asa) > 3, niewydolność nerek, pierwotny rak płuc, choroba lewego głównego pnia i przetoki tchawiczo-przełykowe były związane z niższym wskaźnikiem sukcesu. Najwięcej skorzystali pacjenci z największą dusznością i najniższym stanem czynnościowym. W związku z tym, jednym z wniosków z tego badania było to, że pacjentom z ciężkimi zaburzeniami czynnościowymi nie należy odmawiać bronchoskopii terapeutycznej w oparciu o postrzegane ryzyko. W badaniu tym nie udało się również zidentyfikować żadnego pojedynczego modalności ablacyjnej i / lub rodzaju stentu, który jest lepszy od jakiegokolwiek innego.

poważne powikłania, takie jak ropień płuc, empyema, krwotok i tworzenie przetoki (oskrzelowo-przełykowej lub tchawiczo-przełykowej) występują u ~ 10 do 15% pacjentów z PO-AM . Mogą one powodować znaczną zachorowalność i opóźnienia w podawaniu leków przeciwnowotworowych, które mogą mieć negatywny wpływ na ogólny wynik leczenia. Kilka ostatnich doniesień wykazało zwiększoną częstość tworzenia się przetoki tchawiczo-przełykowej u pacjentów leczonych chemioradiacją i bewacyzumabem . Większość z tych powikłań wymaga pewnego rodzaju interwencji chirurgicznej oprócz konkretnego postępowania medycznego i leczenia wspomagającego. Pomimo tych środków, wynik jest często niezadowalający .