Podstawy szoku

szok to temat, który wielu pielęgniarkom i studentom pielęgniarstwa trudno opanować. Może to dlatego, że istnieje tak wiele rodzajów wstrząsu, wiele przyczyn wstrząsu i różnych metod leczenia w zależności od złożonego szeregu czynników. W tym poście omówimy podstawy wstrząsu, rozróżniając cztery rodzaje wstrząsu, jak rozpoznać pacjenta w wstrząsie i ogólne metody leczenia dla każdego typu.

co to jest szok?

w skrócie, wstrząs jest zespołem hipoperfuzji i niedociśnienia, który prowadzi do niewystarczającego dostarczania tlenu do tkanek i upośledzenia metabolizmu komórkowego, co ostatecznie prowadzi do dysfunkcji/niewydolności narządu. Dzieje się tu kilka rzeczy.

stan hipoperfuzji/niedociśnienia (niskie ciśnienie krwi)
tlen nie dostaje się do tkanek(powodując globalne niedotlenienie)
komórki nie działają właściwość (przechodzą w metabolizm beztlenowy, gdy nie otrzymują wystarczającej ilości tlenu … pamiętasz cykl Kreba? Tutaj jest w pracy!). Metabolizm beztlenowy powoduje produkcję mleczanów i ostatecznie prowadzi do kwasicy metabolicznej.
organy zaczynają zawodzić (miejmy nadzieję, że do tego nie dojdzie!)

pompa i wiadro

Nagle mówimy o ogrodnictwie? Nie … mówimy o ogólnych czynnikach fizjologicznych, które wchodzą w grę, gdy masz do czynienia z pacjentem w szoku.

pompa: to jest serce. Jeśli myślisz o sercu Jak o pompie, to sprawia, że nauka o szoku i sposobach, w jakie go traktujemy, jest trochę łatwiejsza.

wiaderko: Pomyśl o unaczynieniu ciała jak o wiadrze … od serca przez tętnice do naczyń włosowatych do żył i z powrotem do heart…it to wszystko zamknięty system, coś w rodzaju bardzo dziwnie ukształtowanego wiadra. Kiedy wiadro jest pełne, mamy odpowiednią objętość … kiedy wiadro jest niskie, nie mamy wystarczającej objętości. Z drugiej strony, można też mieć wiadro o niewłaściwym rozmiarze … może jest za duże na ilość objętości, którą obecnie mamy. To wszystko będzie miało sens, gdy wejdziemy w każdy z rodzajów szoku.

cztery klasyfikacje wstrząsów

istnieją cztery rodzaje wstrząsów, a Twoim zadaniem jest nauczenie się rozróżniania każdego z nich. Oto krótki krótki przegląd … następnie porozmawiamy o każdym z nich bardziej szczegółowo w dalszej części. Gotowy?

wstrząs hipowolemiczny występuje, gdy organizm traci zbyt dużo płynu przez krwawienie, wymioty (tak dużo wymiotów) biegunka (tak dużo biegunki), oparzenia, wielomocz i trzeci odstęp. Możesz zobaczyć to określane jako krwotoczne lub nie krwotoczne, w zależności od tego, co jest przyczyną utraty płynów. W wstrząsie hipowolemicznym wiadro nie ma wystarczającej ilości płynu. Rezultatem jest zmniejszenie powrotu żylnego do serca, co następnie prowadzi do zmniejszenia pojemności minutowej serca i hipoperfuzji.

szok rozdzielczy występuje, gdy wiadro jest zbyt duże, mniej więcej. Głównym tutaj jest wstrząs septyczny, a inne przykłady obejmują anafilaksję, uraz kręgosłupa, a nawet zaburzenia endokrynologiczne. Głównym problemem jest tutaj zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego.

wstrząs kardiogenny występuje, gdy pompa (serce) zawiodła. Może to być spowodowane masywnym MI, problemem zastawki, arytmią lub kardiomiopatią.

wstrząs obturacyjny występuje z powodu bariery mechanicznej, takiej jak tamponada serca, zatorowość płucna, guzy lub odma opłucnowa. Zasadniczo wszystko, co blokuje krążącą objętość krwi, może być prekursorem hipoperfuzji.

ogólne oceny wstrząsu

podczas oceny pacjenta w wstrząsie, istnieją pewne kliniczne objawy, które ocenisz, niezależnie od tego, z jaką klasyfikacją wstrząsu masz do czynienia. Są to:

tętno (wiele rzeczy powoduje podwyższone tętno, więc bądź ostrożny!)
częstość oddechów i wysiłek
ciśnienie krwi(Duże!)
hemodynamika (jeśli masz fantazyjny sprzęt!))
Mentation (muy importante!)
wyjście moczu (doskonały wskaźnik perfuzji narządu końcowego)
objawy skóry (często pomijane, ale jedna z najlepszych rzeczy, które monitor!)

etapy szoku

zanim przejdziemy do sedna, porozmawiajmy o etapach szoku. Naprawdę trudną rzeczą w szoku jest to, że często nie ma bardzo zauważalnych objawów we wczesnych stadiach. Aby złapać szok na wczesnym etapie, zwykle musisz mieć wysoki wskaźnik podejrzeń, że twój pacjent jest narażony na ryzyko wstrząsu.

wstrząs początkowy (klasa I): w tej fazie wstrząsu organizm zwykle kompensuje hipoperfuzję / niedociśnienie, więc objawy mogą być dość łatwe do pominięcia.

łagodnie tachykardia: tętno przyspiesza, aby zrekompensować spadek ciśnienia krwi i zmniejszenie dostarczania tlenu do tkanek. Bardzo prawdopodobne, że to nie wystarczy, aby uruchomić alarm w twojej głowie. Ogólnie rzecz biorąc, należy ocenić każdy trwały wzrost o 10-20 uderzeń na minutę. To może być ból, niepokój, gorączka. Istnieje wiele przyczyn podwyższonego tętna, więc ten jest bardzo łatwy do pominięcia.
łagodnie tachypneic: również, bardzo łatwo przegapić. Twój pacjent oddycha trochę szybciej, ponieważ tlen dostarczany do tkanek jest zaburzony, dochodzi do małej kwasicy metabolicznej dzięki zmienionemu metabolizmowi komórkowemu … a jego ciało kompensuje się zwiększając częstość oddechów. Co jeszcze powoduje wzrost częstości oddechów? Tak … ból i niepokój.
ciśnienie krwi jest prawdopodobnie normalne w tym momencie: dzięki mechanizmom kompensacyjnym organizmu ciśnienie krwi pacjenta może być normalne…ale jeśli przyjrzysz się uważnie, możesz zobaczyć delikatny trend spadkowy(ale trudną częścią jest to, że prawdopodobnie nadal jest w „normalnym” zakresie … widzisz, jakie to trudne?)
wydalanie moczu zostanie utrzymane w tym momencie, ponieważ nerki nie przyjęły jeszcze pełnego ciężaru stanu wstrząsu.
kończyny mogą być w większości przypadków nieco chłodne (mogą być ciepłe w szoku rozdzielczym). Jeśli dłonie/stopy pacjenta były ciepłe, gdy sprawdzałeś impulsy o 7: 30, ale teraz są chłodne o 10: 30 … możesz to zbadać. Ten jest również łatwy do pominięcia, ponieważ wiele osób na ogół ma zimne dłonie/stopy … pomyśl o tych wszystkich małych staruszkach, które pakują się w koce. Ponownie, jest to łatwe do pominięcia…jednak jest to również jeden z pierwszych znaków, aby odebrać, jeśli jesteś sumienny! Zdejmij te fartuchy i spójrz na skórę!
niepokój może zacząć wchodzić w grę. Pacjent może nie być w stanie określić przyczyny jego/jej zwiększonego niepokoju, ale można zauważyć więcej niepokoju niż wcześniej. Za mało tlenu do narządów (mózgu!) może to zrobić osobie. Oczywiście, ten jest również bardzo łatwy do pominięcia, ponieważ, zgadnij co? Przebywanie w szpitalu wywołuje lęk sam w sobie. Wygląda na to, że ciężko będzie złapać szok w początkowej fazie, co?

kolejnym etapem jest tzw. szok kompensacyjny (Klasa II). Ciało naprawdę wkręca się na wysoki bieg, aby zrekompensować w tym momencie, i jest to etap, w którym najprawdopodobniej zauważysz, że twój pacjent ma kłopoty.

zmniejszona perfuzja tkanek wywołuje reakcję hormonalną, która mówi SNS, że musi dołączyć do partii. Co się dzieje, gdy SNS jest aktywowany?
- zwiększona częstość akcji serca: Teraz twój wzrost najprawdopodobniej zostanie zauważony, ponieważ będzie bardziej znaczący niż w początkowej fazie. Ten wzrost częstości akcji serca pomaga utrzymać pojemność minutową serca.
- zwężenie naczyń: Ściskając naczynia, możemy pomóc utrzymać ciśnienie krwi (pamiętacie analogię węża ogrodowego z tego postu?) Jest to wynik układu renina-angiotensyna, o którym dowiedziałeś się w&P (podpowiedź: angiotensyna II jest dość silnym skurczem naczyń!)
- zwiększona częstość oddechów: ten łagodny tachypnea postępuje, a teraz twój pacjent oddycha w wysokich 20-niskich 30-ach.No bueno. Jest to próba organizmu, aby zrekompensować dwie rzeczy: niższy poziom tlenu i kwasicę metaboliczną spowodowaną całą produkcją mleczanów
- zwiększoną glukozę poprzez glukogenolizę: sprawdzałeś ostatnio poziom cukru we krwi? Podwyższony poziom cukru we krwi u pacjenta bez cukrzycy jest zdecydowanie powodem do niepokoju
- zmniejszona produkcja moczu: układ hormonalny staje się hip do tego, że jesteśmy w tarapatach, więc wystawia więcej ADH (hormon antydiuretyczny), który powoduje, że nerki zatrzymują płyn w celu utrzymania optymalnego ciśnienia krwi. Przypomnijmy, że optymalna wydajność moczu wynosi 0,5 mg/kg/h. jeśli pacjent wypuszcza mniej niż to, musisz dać komuś znać. Inną przyczyną zmniejszenia wydalania moczu jest hipoperfuzja nerek, więc jest to zdecydowanie coś, co chcesz oglądać jak jastrząb.
- zmniejszone dźwięki jelit: ciało będzie przetaczać krew z mniej ważnych narządów w celu perfuzji mózgu i serca. Jeśli jelita pacjenta nie hałasują, może to być powód.
- opóźnione napełnianie naczyń włosowatych i zimne kończyny: znowu jesteśmy ze słabą perfuzją skóry, tylko na tym etapie prawdopodobnie będzie to bardziej oczywiste.
- w tym momencie może wystąpić pocenie się, a pacjent jest często wzburzony i / lub niespokojny.

w szoku progresywnym (klasa III) pacjent jest w bardzo złym stanie. Mechanizmy kompensacyjne zaczynają zawodzić i nie można utrzymać hemostazy. Prawdopodobnie zobaczysz:

niedociśnienie: jeśli widzisz niedociśnienie, jest to zazwyczaj późny znak i może być kopiąc się, że nie odebrać na wcześniejszych wskazówek. Nie zadręczaj się … czasami pacjent przechodzi przez etapy wstrząsu bardzo szybko.
zmieniony LOC: twój pacjent przeszedł od niespokojnego lub wzburzonego do naprawdę zdezorientowanego lub ospałego.
zwiększone RR i chwiejność: w miarę dalszego globalnego niedotlenienia pacjent będzie starał się to nadrobić, oddychając szybciej i trudniej. Wielu pacjentów intubuje się w tym momencie, ponieważ ten poziom wysiłku oddechowego nie jest trwały.
kwasica mleczanowa: wraz z gromadzeniem się tych odpadów, zobaczysz podwyższony poziom mleczanu i kwaśne pH.
ciągły postęp wszystkich innych objawów: tachykardia, zmniejszone wydalanie moczu, słaba perfuzja skóry. Na tym etapie pacjent patrzy na dysfunkcję wielu narządów (MODS)

w końcowej fazie wstrząsu, zwanego wstrząsem opornym (klasa IV), bardzo trudno będzie uratować pacjenta. Nazywa się go „opornym”, ponieważ zazwyczaj nie reaguje na leczenie.

zmniejszony LOC (prawdopodobnie obtunowany)
wydalanie moczu bardzo bardzo bardzo niskie (Zwykle > 5 ml/godz.)
częstość oddechów będzie dość wysoka…Zwykle Powyżej 35. Pacjent nie wytrzyma tego długo, więc jeśli nie jest zaintubowany, możesz wezwać lekarza.
objawy skórne są w tym momencie bardzo słabe…najprawdopodobniej na tym etapie widać plamienie.
niskie ciśnienie krwi pomimo płynów i leków wazoaktywnych
niski saturacja O2 pomimo tlenu; pacjent może być w tym momencie ustawiony na max respiratorze

ogólne leczenie wstrząsu

leczenie wszystkich stanów wstrząsu jest na ogół takie samo z kilkoma różnicami w stosunku do klasyfikacji wstrząsu. Chodzi o to, aby ustabilizować pacjenta w jak największym stopniu dzięki szerokiemu leczeniu, a następnie ukierunkować terapie w oparciu o to, co konkretnie dzieje się z pacjentem.

zoptymalizuj dostarczanie tlenu
- dostarcz tlen! Wielu pacjentów będzie musiało zostać zaintubowanych, ale jeśli złapiesz szok wcześnie, możesz być w stanie podać O2 za pomocą maski lub nawet kaniuli nosowej o dużym przepływie. Im są bardziej chorzy, tym bardziej prawdopodobne, że dostaną rurkę ET.
- Przywróć głośność! Podaj płyny i / lub Prbc, aby napełnić to wiadro.
- leki (zależą od rodzaju wstrząsu, którego doświadcza pacjent).
zmniejsz zużycie tlenu
- zmniejsz WOB (intubuj lub podaj tlen!)
- lecz ból, lecz lęk
- utrzymuj normotermiczny stan pacjenta (drżenie zwiększa zapotrzebowanie na tlen, podobnie jak gorączka)
- zmniejsz zapotrzebowanie na tlen dzięki wentylacji mechanicznej, sedacji, a nawet blokerom nerwowo-mięśniowym, takim jak Nimbex lub wekuronium.

objawy i leczenie wstrząsu hipowolemicznego

jak pamiętasz, wstrząs hipowolemiczny oznacza, że wiadro nie zawiera wystarczającej ilości płynu. Może to być spowodowane krwotokiem lub przyczynami nie krwotocznymi. Do częstych objawów związanych ze wstrząsem hipowolemicznym należą:

zwiększona SVR (w normie 900-1300)
zmniejszona CVP (w normie 2-6 mmHg)
chłodna skóra, opóźnione napełnianie nasadki
niskie ciśnienie, mała ilość moczu
tachykardia

leczenie wstrząsu hipowolemicznego:

aby poprawić dostarczanie tlenu w szoku hipowolemicznym, napełnisz wiadro! Jeśli jest to spowodowane utratą krwi, oddaj krew … jeśli jest to spowodowane utratą płynów(wymioty, oparzenia, biegunka, wielomocz), to podasz płyn!
Zidentyfikuj i potraktuj źródło straty. Jeśli pacjent krwawi, potrzebuje interwencji! Jeśli mają niekontrolowane wymioty, spróbuj to naprawić (Zofran, Reglan, Fenergen są powszechnymi lekami). Jeśli to z powodu wielomoczu, są one w cukrzycy moczówki prostej? Wiesz o co chodzi.
upewnij się, że twój pacjent ma dwie kroplówki o dużym otworze przez cały czas … może również potrzebować linii centralnej.
Monitoruj pacjenta pod kątem poprawy HR, BP i wydalania moczu. Zazwyczaj najpierw poprawia się tętno, potem ciśnienie krwi, a na końcu wydalanie moczu.

objawy i leczenie szoku dystrybucyjnego

w szoku dystrybucyjnym przyczyny są tak zróżnicowane, że ukierunkowane leczenie będzie zupełnie inne w zależności od tego, co go powoduje. Objawy również będą się różnić, ale porozmawiajmy o kilku najczęstszych (anafilaktycznych, septycznych i neurogennych).

wstrząs anafilaktyczny występuje z masywnymi reakcjami alergicznymi. Z komórek tucznych uwalniane są duże ilości substancji wazoaktywnych, co powoduje ogólnoustrojowe rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych. Rezultatem jest nagły i globalny spadek ciśnienia krwi. Najbardziej dotkliwym problemem pacjenta jest kompromis oddechowy, który towarzyszy reakcji.

objawy wstrząsu anafilaktycznego

oprócz niedociśnienia i tachykardii…
świszczący oddech, pokrzywka, uticaria, swędzenie, zaczerwienienie skóry
ucisk w klatce piersiowej, obrzęk gardła/pełnia

dodatkowe leczenie wstrząsu anafilaktycznego

utrzymuj drogi oddechowe (włóż tam ETT!)
epinefryna epinefryna epinefryna
płyny wspomagające ciśnienie krwi
blokery histaminy (Pepcid, Tagamet, Benadryl)
leki rozszerzające oskrzela
steroidy zmniejszające zapalenie dróg oddechowych

wstrząs septyczny występuje w przypadki ciężkiej infekcji, które wywołują złożoną serię zdarzeń prowadzących do masywnego rozszerzenia naczyń krwionośnych i zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych. Rezultatem jest niedociśnienie i globalne niedotlenienie tkanek.

objawy wstrząsu septycznego

podwyższona temperatura powyżej 38 (zauważ, że osoby starsze, małe dzieci i obniżona odporność mogą wykazywać niskie temperatury poniżej 36)
tachykardia (badania przesiewowe sepsy wywołują HR > 90) i tachypnea
podwyższona lub bardzo niska WBC
zmniejszenie CVP i Svr
niedociśnienie pomimo resuscytacji płynów

dodatkowe leczenie wstrząsu septycznego

gdy pacjent ma pozytywny wynik sepsy, dostanie płyny. Klasyfikujemy je jako „wstrząs septyczny”, gdy ich niedociśnienie utrzymuje się pomimo uzyskania wszystkich tych płynów (30 ml/kg)
Wazopresory (najpierw lewofed, następnie wazopresyna, następnie epinefryna i fenylefryna), aby zwiększyć SVR i ostatecznie ciśnienie krwi.
antybiotyki (kontroluj źródło infekcji … to jest kluczowe!!!)

wstrząs neurogenny występuje u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i jest spowodowany utratą unerwienia współczulnego. Częściej występuje u pacjentów z urazem na poziomie C3-C5.

objawy wstrząsu neurogennego

masowe rozszerzenie naczyń krwionośnych i zmniejszony powrót żylny prowadzące do zmniejszenia SVR, CVP, CO i PAWP
zmniejszone HR(przypomnijmy, że PNS prowadzi teraz pociąg!)
łączenie krwi w naczyniach
ciepła, zaczerwieniona skóra
niedociśnienie z szerokim ciśnieniem tętna

dodatkowe leczenie wstrząsu neurogennego

oczywiście, jeśli jest to nowy uraz rdzenia kręgowego, będziesz współpracować ze swoim zespołem, aby ustabilizować kręgosłup. Twój pacjent będzie na desce i będzie miał na sobie kołnierz kręgosłupa szyjnego. Mam nadzieję, że jesteś w centrum urazowym. Stabilizacja kręgosłupa jest kluczem do ponownego uruchomienia SNS.
płyny IV, które pomogą przywrócić napięcie wstępne
Wazopresory wspomagające ciśnienie krwi
leczyć bradykardię w razie potrzeby

objawy i leczenie wstrząsu kardiogennego

wstrząs kardiogenny to problem z pompą! Serce zawiodło i nie jest już w stanie prawidłowo pompować. Objawy będą specyficzne dla tego, co powoduje awarię pompy, ale jednym z najczęstszych jest lewostronna niewydolność serca. A ponieważ prawostronna niewydolność serca jest częstą przyczyną lewostronnej niewydolności serca, porozmawiamy o obu tutaj:

lewostronna niewydolność serca (zastanawia się, skąd pochodzi krew, zanim dotrze do lewej strony, a to pomoże Ci zapamiętać pathophysiology…it to płuca, więc to miejsce, gdzie płyn się odwraca!)
- zator płucny
- duszność
- Grube Dźwięki płuc
- odległe dźwięki serca
- podwyższone PAWP
- Mała pojemność serca
prawostronna niewydolność serca (zanim krew dostanie się na prawą stronę, jest w układowym unaczynieniu, więc to jest miejsce, w którym powraca)
- układowe zator żylny i obrzęk obwodowy
- podwyższone CVP
- rozdęcie żylne szyjne (JVD)
- normalne lub niskie PAWP

leczenie wstrząsu kardiogennego

zmniejsz tlen mięśnia sercowego zapotrzebowanie przy jednoczesnej poprawie podaży tlenu
podawaj płyny (chyba że pt jest przeciążony płynem)
Inotropy poprawiające pojemność minutową serca
- dobutamina lub dopamina
- Milrinone również zmniejszają obciążenie wtórne (ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne)
prawdopodobnie podawać leki moczopędne w celu usunięcia nadmiaru płynu
Wazopresory w celu zwiększenia BP poprzez zwężenie naczyń
bardzo chorzy pacjenci mogą potrzebować IABP
w przypadkach zawału mięśnia sercowego pacjent wymaga rewaskularyzacji

objawy i leczenie wstrząsu obturacyjnego

ilekroć jest coś, co obturuje przepływ krwi w wielkich naczyniach lub w samym sercu, uważamy za ten obturacyjny szok. Ta „rzecz” może być płyn wokół serca (tamponada serca), odma opłucnowa, która wywiera nacisk na serce i wielkie naczynia, lub skrzep krwi w płucach (zatorowość płucna). Objawy mogą się różnić w zależności od przyczyny niedrożności:

objawy zatorowości płucnej
- SOB, zwiększone WOB, tachypnea, spadek saturacji O2
- uczucie zbliżającej się zagłady
- ból w klatce piersiowej
- kaszel z krwiopluciem lub bez
- Pulsus paradoxus (SBP zwiększa się po wydechu, krople na inspiracje o 10 mmHg lub więcej)
objawy odmy opłucnej
- spadek ciśnienia krwi z powodu zmniejszonego powrotu żylnego
- zwiększone łzawienie i łzawienie; spadek saturacji O2
- przemieszczenie tchawicy, jeśli jest naprawdę złe
- zmniejszenie lub brak dźwięków płuc po stronie odmy opłucnej
objawy tamponady serca
- Triada Becka: podwyższone CVP, obniżone ciśnienie, stłumione dźwięki serca
- PEA (pulsacyjna aktywność elektryczna) … oczywiście jest to bardzo zły znak!
- Pulsus paradoxus

leczenie szoku obturacyjnego

celem szoku obturacyjnego jest usunięcie rzeczy powodującej niedrożność … dość łatwe, prawda?

odma opłucnowa ulega dekompresji igłowej i/lub drenowi w klatce piersiowej
tamponada serca wymaga perikardiocentezy
zatorowość płucna wymaga heparyny, terapii trombolitycznej i/lub filtra IVC

różne interwencje pielęgniarskie dla pacjenta w szoku

oprócz rozpoznawania w leczeniu każdego rodzaju wstrząsu, istnieje kilka innych ogólnych rzeczy, które powinieneś zrobić dla pacjenta, który podąża tą drogą:

cewnik Foleya, dzięki któremu możesz bardzo dokładnie monitorować wydalanie moczu
spodziewaj się dużej liczby badań laboratoryjnych…morfologia, koagulacja, Chemia, enzymy sercowe, ABG, mleczany i posiewy krwi
upewnij się, że pacjent jest na monitorze serca (i uzyskaj 12-Przewodowy, gdy jesteś na nim)
przewiduj MD umieszczając linię centralną, tętnicę płucną cewnik i/lub linia tętnicza
skonfiguruj linie monitorowania hemodynamicznego (CVP, abp itp)

przede wszystkim nie bój się wyrazić swoich obaw w imieniu swojego pacjenta. Nawet niewielkie zmiany mogą wskazywać na pogarszający się stan wstrząsu, więc śledź dokładną ocenę i zaciekle opowiadaj się za pacjentem. Poradzisz sobie!

Black, Joyce M., and Jane Hokanson Hawks. Pielęgniarstwo medyczno-chirurgiczne: Zarządzanie kliniczne dla pozytywnych wyników – pojedynczy Tom (pielęgniarstwo chirurgiczne medyczne-1 Tom (Black / Luckmann)). St. Louis: Saunders, 2009. Druk.

Opieka nad pacjentem ze zmianami hemodynamicznymi. Advanced med / Surg. Wykład prowadzony z CSU Sacramento, Sacramento.

Deglin, Judith Hopfer i April Hazard Vallerand. Davis 's Drug Guide for Nurses, with Resource Kit CD-ROM (Davis’ s Drug Guide for Nurses). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Druk.

Kelly, K. ((2009, Listopad). Opieka nad pacjentem ze zmianami hemodynamicznymi. Advanced med / Surg. Wykład prowadzony z CSU Sacramento, Sacramento.

Pielęgniarstwo Medyczno-Chirurgiczne Niezwykle Proste! (Niesamowicie Łatwe! Serii). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Druk.

Schell, Hildy M., and Kathleen A. Puntillo. Critical Care Nursing Secrets. Mosby, 2008.

SaveSave