Podwójna terapia przeciwpłytkowa przez 6 miesięcy w porównaniu z 12 miesiącami po wszczepieniu stentu wymywającego leki nowej generacji: dopasowana Analiza ESTROFA-DAPT i ESTROFA-2 | Revista Española de Cardiología

wprowadzenie

stenty wymywające leki (DES) są związane ze znacznie niższymi wskaźnikami rewaskularyzacji zmian docelowych w porównaniu ze stentami z gołym metalem (BMS). Jednak długotrwała Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) jest niezmiennie wymagana w celu uniknięcia późnej zakrzepicy w stencie związanej z opóźnionym gojeniem, zapobiegając częstemu stosowaniu DES u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia. Przez wiele lat wytyczne zalecały okres co najmniej 12 miesięcy DAPT w oparciu o wydajność DES pierwszej generacji.1 Ostatnio europejskie wytyczne zalecają 6 miesięcy DAPT dla stabilnych pacjentów (poziom dowodów B).2 Badania i rejestry DES nowej generacji wykazały niższe wskaźniki zakrzepicy w porównaniu z DES pierwszej generacji lub nawet BMS.3-7 retrospektywna analiza badań DES nowej generacji wykazała, że wczesne odstawienie lub przerwanie leczenia produktem DAPT po 1 do 3 miesiącach od implantacji nie zwiększało ryzyka wystąpienia ryzyka.8, 9

w kilku badaniach porównywano różne czasy trwania DAPT (3-6 miesięcy w porównaniu z 12-24 miesiącami).10-16 indywidualnych i zbiorczych analiz 4 z tych badań wykazało, że krótkookresowe schematy leczenia DAPT wykazują podobną częstość występowania zdarzeń niedokrwiennych, jednocześnie zmniejszając częstość występowania krwawień.10-17

niemniej jednak pewne zastrzeżenia ograniczają powszechne stosowanie tych badań, w tym retrospektywne projektowanie analiz i związane z nimi uprzedzenia, niektóre z małymi rozmiarami próbek, ograniczonym przestrzeganiem protokołów i częstym stosowaniem przestarzałych DES. Na przykład, wersja zotarolimus eluting stent używany w tych badaniach jest znany wykazywać stosunkowo wysoki stopień późnej utraty światła, zdobywając reputację jako stent, którego zachowanie jest gdzieś pomiędzy BMS i DES nowszej generacji. Próby te obejmowały również BMS i DES pierwszej generacji.

przedstawiamy wieloośrodkowy rejestr prospektywny mający na celu ocenę bezpieczeństwa 6-miesięcznego podejścia DAPT u pacjentów otrzymujących DES niepierwszej generacji w porównaniu z wynikami dopasowanej serii pacjentów otrzymujących 12-miesięczny DAPT.

metody

wieloośrodkowy, perspektywiczny rejestr ESTROFA-DAPT obejmuje 18 ośrodków w całej Hiszpanii. Analiza ta jest częścią projektu i Sieci Badań ESTROFA i była wspierana przez hiszpańską Grupę Roboczą Kardiologii Interwencyjnej Hiszpańskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W każdym ośrodku pacjentom przepisywano DAPT z kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem przez 6 miesięcy po implantacji według następujących kryteriów:

• •

  wskazania kliniczne do przezskórnej interwencji z DES niepierwszej generacji w którymkolwiek z następujących warunków klinicznych: a) ciche niedokrwienie; B) stabilna dławica piersiowa; C) niestabilna dławica piersiowa bez stopnia uniesienia troponiny; d) pacjenci z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST lub odcinka ST bez szacowanego niskiego ryzyka krwawienia w przypadku długotrwałego leczenia DAPT, ale nadal uznawani za kandydatów do leczenia DES (tj. pacjenci > 75 lat, pacjenci z chorobą wrzodową w wywiadzie bez krwawienia, umiarkowanie–ciężka przewlekła niewydolność nerek lub umiarkowana choroba wątroby oraz pacjenci z planowym zabiegiem chirurgicznym bez kardiochirurgii > 6 miesięcy).

• •

  w ramach zabiegu wykluczono lewe główne zmiany wieńcowe, a także rozwidlenia leczonych 2 stentami lub pacjentów wymagających więcej niż 3 stentów. Wykluczono również pacjentów z późną zakrzepicą DES w wywiadzie.

decyzja o wyborze tych kryteriów włączenia była oparta na następujących względach bezpieczeństwa: a) stosowanie DAPT przez 12 miesięcy po ostrym zespole wieńcowym (ACS) jest poparte dowodami i jest zalecane w różnych wytycznych klinicznych i dokumentach konsensusu.1,2,18–21 uwzględniono tylko pacjentów z ACS niskiego ryzyka i pewnym ryzykiem krwawienia. b) badanie było oparte na protokole dotyczącym bezpieczeństwa; w związku z tym wykluczono pacjentów z większym ryzykiem zakrzepicy w stencie (> 3 stenty, rozwidlenia z zastosowaniem technik 2-stentowych i wcześniejszą późną zakrzepicą z DES) oraz pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu w wyniku zdarzenia zakrzepowego (stenty w lewej tętnicy głównej).

w rzeczywistości te podgrupy (ACS, zmiany mnogie i zmiany złożone) wykazały tendencję do uzyskiwania większych korzyści po dłuższym okresie DAPT w porównaniu do podgrup ze stabilną dławicą piersiową lub pojedynczymi zmianami w badaniu PRODIGY.

wszystkie wyjściowe dane kliniczne, angiograficzne i dotyczące procedury zostały zgłoszone we wspólnej bazie danych opracowanej specjalnie dla tego badania. Przedłożono również informacje na temat obserwacji klinicznych, a dane te były regularnie aktualizowane podczas przeglądów rejestru i szpitalnej bazy danych, a także poprzez kontakt z pacjentem. Weryfikacja DAPT dla ≤ 6-miesięcznego okresu DAPT była wymagana i potwierdzona poprzez kontakt z pacjentem. Ostateczne rozstrzygnięcie zostało podjęte w centrum koordynacyjnym (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla) przez dwóch zaślepionych śledczych (Dr De la Torre i García Camarero).

aby porównać tę kohortę z 12-miesięczną kohortą DAPT, przejrzeliśmy bazę danych badań ESTROFA-2, opublikowaną już w 2010 r. 22 był to wieloośrodkowy, prospektywny rejestr przeznaczony do oceny częstości występowania zakrzepicy po implantacji DES drugiej generacji, który obejmował 4768 pacjentów; wśród nich, 4354 było leczonych 12 miesięcy DAPT. Wykorzystując obie bazy danych rejestru (ESTROFA-DAPT i ESTROFA-2), przeprowadzono analizę skali skłonności w celu uzyskania 2 porównywalnych kohort pacjentów leczonych 6-miesięcznym lub 12-miesięcznym produktem DAPT.

te 2 rejestry, chociaż prowadzone w różnych okresach, zostały zbudowane przy użyciu podobnej metodologii. Zespół kierowniczy i koordynacyjny był taki sam, a internetowe formularze dokumentacji klinicznej miały ten sam format; większość ośrodków działających w ESTROFA-DAPT rekrutowała również pacjentów w ESTROFA-2 (13 z 18 ośrodków). Wreszcie, głównych badaczy zaangażowanych w analizę dwóch baz danych rejestru były takie same. Rozstrzyganie zdarzeń zostało przeprowadzone z wcześniej ustalonymi definicjami zdarzeń i wymagane były dodatkowe informacje w razie potrzeby, aby uzyskać właściwe ostateczne rozstrzygnięcie.

punkty końcowe i definicje

pierwszorzędowym punktem końcowym badania było 12-miesięczne przeżycie bez zdarzeń (śmierć sercowa, zawał mięśnia sercowego, rewaskularyzacja i duże krwawienie) w obu grupach leczonych DAPT. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały zgon z dowolnej przyczyny, zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego bez zgonów, rewaskularyzację naczyń wieńcowych, określoną zakrzepicę w stencie, określoną lub prawdopodobną zakrzepicę w stencie, określoną lub prawdopodobną zakrzepicę w stencie w okresie od 6 do 12 miesięcy po indeksowej przezskórnej interwencji wieńcowej i duże krwawienia.

szczegółowe definicje poważnych zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego były następujące. Zawał mięśnia sercowego został zdefiniowany jako typowy wzrost i stopniowy spadek (troponina) lub jako szybszy wzrost i spadek (kinaza kreatynowa-MB) markerów biochemicznych zgodnych z martwicą mięśnia sercowego w związku z co najmniej 1 z następujących objawów: objawy niedokrwienne, rozwój patologicznych fal Q na elektrokardiogramie, zmiany na elektrokardiogramie wskazujące na niedokrwienie (uniesienie odcinka ST lub depresja) lub wyniki patologiczne zgodne z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Rewaskularyzacja została zdefiniowana jako wszelkiego rodzaju klinicznie wskazana przezskórna lub chirurgiczna rewaskularyzacja wieńcowa. Określona lub prawdopodobna zakrzepica stentu została uznana zgodnie z definicjami przez Akademickie Konsorcjum badawcze.23 przypadki krwawienia zostały skategoryzowane zgodnie z kryteriami bleeding academic research consortium (BARC).

Analiza statystyczna

w oparciu o wcześniejsze dane z podgrupy ESTROFA-2 z tego rejestru o Profilu podobnym do tego zawartego w ESTROFA-DAPT, dla obu grup przyjęto pierwszorzędowy wskaźnik punktu końcowego wynoszący 6,5% do 7,0%. W związku z tym, przy mocy 80% i 1-stronnym błędzie typu I wynoszącym 5%, wielkość próby 1200 pacjentów w każdej grupie wykazałaby nieinferialność między 2 grupami dla pierwotnego punktu końcowego z ustalonym marginesem nieinferialności wynoszącym 2,5%, co jest zgodne z marginesami nieinferialności stosowanymi we współczesnych badaniach DES i w badaniu porównującym różne okresy DAPT.Jeśli górna granica 95% przedziału ufności różnicy w leczeniu (krótko-i długoterminowy DAPT) była mniejsza niż 2.5%, hipoteza zerowa zostałaby odrzucona, co oznaczałoby, że grupa krótkoterminowa była nieinferior do grupy długoterminowej w odniesieniu do pierwszorzędowego punktu końcowego po 12 miesiącach.

zmienne ciągłe są przedstawione jako średnie ± odchylenie standardowe. Zmienne kategoryczne są wyrażone w procentach. Zmienne ciągłe porównano z testem t Studenta, jeśli były zgodne z rozkładem normalnym, a z testami Wilcoxona, gdy nie (ocena rodzaju rozkładu przez test Kołmogorowa-Smirnowa). Zmienne kategoryczne porównano z testem chi-kwadrat lub dokładnym testem Fischera, w zależności od potrzeb. Krzywe Kaplana-Meiera dotyczące przeżycia wolnego od zdarzeń uzyskano dla każdej grupy lub podgrupy rozważanej w analizie i porównano je za pomocą testu log rank. Przeprowadzono testy interakcji w celu zidentyfikowania podgrup stwarzających różne ryzyko zakrzepicy w stencie w dwóch różnych okresach leczenia DAPT.

przeprowadzono dwa działania w celu wybrania porównywalnej serii pacjentów z tych 2 rejestrów. Najpierw zastosowaliśmy kryteria wykluczenia z ESTROFA-DAPT do bazy danych ESTROFA-2, więc pacjenci z leczonymi lewymi głównymi zmianami wieńcowymi, rozwidleniami leczonymi 2 stentami, pacjentami z więcej niż 3 wszczepionymi stentami i osobami z późną zakrzepicą DES w wywiadzie zostali wykluczeni z analizy. Po drugie, przeprowadziliśmy proces dopasowywania wyników skłonności. Wszystkie zmienne wymienione w tabelach 1 i 2 zostały wprowadzone jako zmienne współzmienne w celu uzyskania wyników skłonności. Dialog Niestandardowy „psmatching” był używany w połączeniu z wersją SPSS 19. Program” psmatching ” wykonuje wszystkie analizy w R za pomocą wtyczki SPSS R (Wersja 2.10.1). Procedura ta obejmowała 3 etapy: a) wyniki skłonności oszacowano za pomocą regresji logistycznej, w której recepta na 6-miesięczny schemat DAPT została wykorzystana jako zmienna wyników, a wszystkie współzmienne jako predyktory. b) pacjentów dopasowywano za pomocą prostego dopasowania najbliższego sąsiada 1:1, które opiera się na „chciwym” algorytmie dopasowywania, który posortował obserwacje w 6-miesięcznej grupie DAPT według ich szacunkowego wyniku skłonności. Algorytm ten następnie dopasował każdą jednostkę kolejno do jednostki w 12-miesięcznej grupie DAPT z najbliższym wynikiem skłonności. Aby wykluczyć złe mecze, wprowadziliśmy suwmiarkę 0,2 odchylenia standardowego logitu wyniku skłonności. Pominięto jednostki spoza obszaru wspólnego wsparcia (zdefiniowanego jako region rozkładu szacunkowych wyników skłonności w 6-miesięcznych i 12-miesięcznych grupach DAPT, dla których zaobserwowano jednostki w obu grupach). Miało to na celu poprawę równowagi współzmiennych. C) przeprowadzono szereg modelowych kontroli adekwatności w celu sprawdzenia, czy dzięki procedurze dopasowania uzyskano odpowiednią równowagę współzmiennych. Zostało to zrobione przez obliczenie globalnej miary nierównowagi i poprzez produkcję 5 Wykresów diagnostycznych: histogramy wyników skłonności w obu grupach przed i po dopasowaniu, wykres punktowy indywidualnych wyników skłonności jednostek w grupie kontrolnej i leczonej, dopasowany lub niezrównany, histogramy znormalizowanych różnic wszystkich terminów (kowariaty, pojęcie kwadratowe, interakcje) przed i po dopasowaniu, wykres punktowy, który wyświetlał wielkość znormalizowanych różnic przed i po dopasowaniu dla każdej kowariaty oraz wykres liniowy znormalizowanych średnich różnic przed i po dopasowaniu. Ogólny brak równowagi chi-kwadrat test jest dostarczony. Ta statystyka badania, która jest związana ze znaną statystyką T2 Hotelling, ocenia jednocześnie, czy jakakolwiek zmienna lub dowolna liniowa kombinacja zmiennych jest znacząco niezrównoważona po dopasowaniu. W teście zbadano wszystkie zmienne używane do oszacowania wskaźnika skłonności. Standaryzowane różnice zostały obliczone dla wszystkich zmiennych przed i po dopasowaniu, aby ocenić saldo po dopasowaniu. Standaryzowana różnica

wartość P

wyniki

, jak pokazano w schemacie badania (ryc. 1), z oryginalnych kohort ESTROFA-2 i ESTROFA-DAPT i po dopasowaniu skali skłonności, otrzymaliśmy 2 grupy po 1268 pacjentów: 6-miesięczne grupy DAPT i 12-miesięczne grupy DAPT. Właściwości kliniczne i proceduralne obu grup przedstawiono w tabelach 1 i 2. Szacowane po dopasowaniu standaryzowane różnice dla wszystkich zmiennych są dostarczane. Wszystkie były

Rysunek 1.

schemat przebiegu badania. DAPT, Podwójna terapia przeciwpłytkowa; DES, stenty uwalniające leki.

(0.18 MB).

jeśli chodzi o dystrybucję DES, najczęściej stosowanym DES w obu grupach był stent uwalniający ewerolimus (53,5% w 6-miesięcznej grupie DAPT vs 50,2% w 12-miesięcznej grupie DAPT; P = .1). Stent uwalniający zotarolimus został użyty w 28.8% w 6-miesięcznej grupie DAPT vs 49,8% w 12-miesięcznej grupie; pokrywają się odpowiednio z markami Resolute® i Endeavor®. Stent uwalniający biolimus był stosowany w 12,7% 6-miesięcznej grupy DAPT.

żaden z pacjentów nie został odrzucony do obserwacji, a wskaźniki przestrzegania zasad leczenia wynosiły odpowiednio 97% I 95% w 6-miesięcznych i 12-miesięcznych grupach DAPT. Oznacza to, że tylko 3% w 6-miesięcznej grupie DAPT przedłużało podwójną terapię poza 6 miesięcy i tylko 5% W 12-miesięcznej grupie DAPT przedłużało podwójną terapię poza pierwszy rok.

zdarzenia kliniczne po 12 miesiącach obserwacji przedstawiono w tabeli 3. Nie obserwowano istotnych różnic między grupami dla pierwszorzędowego punktu końcowego (współczynnik ryzyka = 0,75; 95% przedział ufności, 0,54-1,05 dla 6 miesięcy vs 12 miesięcy DAPT) ani żadnego z rozważanych punktów końcowych, dając P = .001 za nieinferialność. Nie tylko podobna częstość występowania zdarzeń niedokrwiennych w 6-i 12-miesięcznych grupach DAPT, ale także częstość występowania określonej I określonej lub prawdopodobnej zakrzepicy była liczbowo mniejsza w grupie 6-miesięcznej (ryc. 2 I 3). Duże krwawienia występowały liczbowo częściej w 12-miesięcznej grupie otrzymującej DAPT, ale nie różniły się znacząco w porównaniu z 6-miesięczną grupą otrzymującą DAPT. Częstość występowania zdarzeń klinicznych w okresie od 6 do 12 miesięcy przedstawiono w tabeli 4, podczas gdy pacjenci byli poza DAPT/on-DAPT odpowiednio w 6-miesięcznych i 12-miesięcznych grupach DAPT. W tym okresie nie zaobserwowano różnic między grupami.

Rysunek 2.

skumulowana częstość występowania określonej zakrzepicy w stencie w obu grupach. DAPT: Podwójna terapia przeciwpłytkowa.

(0.09 MB).

Rysunek 3.

skumulowana częstość występowania określonej lub prawdopodobnej zakrzepicy w stencie w obu grupach. DAPT, Podwójna terapia przeciwpłytkowa.

(0.09 MB).

analizy podgrup nie wykazały istotnych interakcji. Należy zauważyć, że w podgrupie pacjentów z lub bez zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, która obejmowała 15% pacjentów w 6-miesięcznej grupie DAPT i 16,2% w 12-miesięcznej grupie DAPT, pierwszorzędowy punkt końcowy został osiągnięty odpowiednio u 7,7% i 8,1% (P = .8).

dyskusja

wyniki tego badania sugerują, że u wybranych pacjentów (reprezentujących około 40% pacjentów leczonych DES) 6-miesięczny schemat DAPT wydaje się być równie bezpieczny jak 12-miesięczny schemat DAPT z punktu widzenia częstości zdarzeń niedokrwiennych.

zastosowanie DES znacznie zmniejsza potrzebę powtarzania rewaskularyzacji wieńcowej. Nowsza generacja DES, szczególnie stenty eluujące ewerolimus, są związane ze zmniejszeniem częstości zakrzepicy w porównaniu z DES pierwszej generacji, a nawet z BMS.Dlatego głównym ograniczeniem stosowania DES jest konieczność stosowania długoterminowego schematu DAPT w przeciwieństwie do 1-miesięcznego schematu DAPT po wszczepieniu BMS. Długotrwały DAPT wiąże się z większym ryzykiem krwawienia i większymi kosztami. Ograniczenia te wyjaśniają, dlaczego w niektórych warunkach bez widocznych ograniczeń dotyczących stosowania DES, nawet 15% do 20% pacjentów wydaje się nie korzystać z DES, zwłaszcza wśród osób starszych.

w kilku badaniach porównywano krótki okres od 3 do 6 miesięcy z dłuższym okresem od 12 do 24 miesięcy.10-16 zbiorcza analiza pierwszych 4 badań wykazała brak istotnej różnicy w zdarzeniach niedokrwiennych pomiędzy krótszym i dłuższym okresem, ale częstość występowania krwawień była wyższa w dłuższym okresie.Niedawno przedstawiono trzy dodatkowe badania dotyczące krótkich i długich okresów DAPT.14-16 w badaniu bezpieczenstwa 14 porównywano 6-miesięczny DAPT z 12-miesięcznym DAPT u 1399 pacjentów niskiego ryzyka leczonych DES drugiej generacji w stabilnej lub niestabilnej dławicy piersiowej (zawał jako wskazanie do przezskórnej interwencji wieńcowej został wykluczony). Nie obserwowano różnic w żadnym z klinicznych punktów końcowych po 12 miesiącach. Głównym ograniczeniem była wielkość próby, niskie przestrzeganie protokołu (34% pacjentów przydzielonych do 6 miesięcy kontynuowało DAPT po 6 miesiącach) oraz włączenie pacjentów anatomicznie niskiego ryzyka. W badaniu ITALIC, 15 1894 pacjentów, u których nie wykazano oporności na kwas acetylosalicylowy, randomizowano do 6-miesięcznego vs 24-miesięcznego DAPT po wszczepieniu produktu Xience®. stent. Nie stwierdzono różnic dla żadnego z klinicznych punktów końcowych, w tym dla powikłań krwawienia. Ostatecznie,badanie Isar-SAFE 16, które nie zostało jeszcze opublikowane, miało objąć 6000 pacjentów, ale zostało przerwane po włączeniu 4000 pacjentów. Były one randomizowane do 6-miesięcznego lub 12-miesięcznego DAPT po wszczepieniu DES (89% nowej generacji). Ponownie, nie zaobserwowano różnic w żadnym z punktów końcowych skuteczności i bezpieczeństwa.

jednak badania te mają pewne ograniczenia. W badaniach klinicznych ich reprezentatywność kliniczna jest ograniczona,przestrzeganie protokołu było niewystarczające,zastosowano 10,14 DES pierwszej generacji,10,11,16,a także BMS, wstępnie przetestowano 10 oporności na kwas acetylosalicylowy, 15 i pierwsza wersja stentów eluujących zotarolimusem, z późną utratą światła zbliżoną do BMS, była szeroko lub nawet wyłącznie stosowana.10, 12, 13

w badaniu large DAPT trial25 oceniano dłuższy niż 12-miesięczny okres DAPT po implantacji DES. W badaniu tym pacjenci z bezawaryjnym 12-miesięcznym okresem po przezskórnej interwencji wieńcowej byli randomizowani do przerwania leczenia DAPT w tym czasie lub do przedłużonego okresu leczenia DAPT (do 30 miesięcy). Uwzględniono pacjentów leczonych DES pierwszej i drugiej generacji. Dłuższy okres stosowania produktu DAPT (30 miesięcy) powodował zmniejszenie częstości zdarzeń niepożądanych ze strony serca, ale zwiększał częstość krwawień w porównaniu z okresem 12 miesięcy. Jednakże Typ DES osiągnął interakcję dla punktu końcowego (współczynnik ryzyka = 0,52 dla stentu eluującego paklitaksel i współczynnik ryzyka = 0.89 dla stentu uwalniającego ewerolimus z P = .048 dla interakcji).

rejestry kliniczne oceniające ryzyko zakrzepicy po wczesnym odstawieniu produktu DAPT są również ograniczone przez ich retrospektywny projekt.8,9 należy zauważyć różne uprzedzenia, ponieważ decyzję o odstawieniu leczenia można było podjąć po dokładnym rozważeniu ryzyka wystąpienia zakrzepicy. Brak jest dużych prospektywnych rejestrów z rzeczywistych praktyk oceniających krótsze okresy DAPT.

wreszcie, ważną cechą ograniczającą stosowanie krótkookresowego schematu DAPT jest to, że pacjenci w przypadku niestabilnego zdarzenia wieńcowego (większość pacjentów poddawanych obecnie przezskórnej interwencji wieńcowej) korzystają z 12-miesięcznego okresu leczenia DAPT w porównaniu z 1-miesięcznym okresem leczenia.18,19 nie wiemy jednak, czy ta korzyść jest utrzymywana, gdy schemat 12-miesięczny jest porównywany ze schematem 6-miesięcznym. W związku z tym dyskusja pozostaje otwarta i uzasadnione są odpowiednio zaprojektowane prospektywne badania i/lub rejestry wykorzystujące DES obecnej generacji.

po tych rozważaniach staraliśmy się zaprojektować ten wieloośrodkowy prospektywny rejestr ESTROFA-DAPT oceniający 6-miesięczny schemat DAPT. Kryteria włączenia wybrano tak, aby obejmowały głównie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Jeśli chodzi o niestabilnych pacjentów, uwzględniliśmy tylko tych z niestabilną dławicą piersiową i brakiem wzrostu markerów sercowych. Uwzględniliśmy również pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST lub zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST z ryzykiem krwawienia, które niekoniecznie eliminowało potrzebę DES na rzecz opcji BMS. Dostępnych jest kilka wskaźników ryzyka krwawienia w szpitalu do stosowania u pacjentów z ACS, ale algorytmy te nie zostały zaprojektowane ani ustandaryzowane w celu przewidywania ryzyka krwawienia w Ustawieniach długoterminowego DAPT. W związku z tym decyzję tę pozostawiono badaczom, aby rozważyli równowagę między restenozą a ryzykiem krwawienia. W odniesieniu do procedury wykluczono pacjentów ze stentami w przypadku głównych zmian wieńcowych w lewej części, jak również z rozwidleniami leczonymi strategią 2-stentową lub pacjentów wymagających więcej niż 3 stentów, ze względu na znacznie większe ryzyko zakrzepicy w stentach10 w tych przypadkach10.

aby móc skutecznie porównać wyniki naszej serii 6-miesięcznych vs 12 – miesięcznych kohort DAPT, wykorzystaliśmy 12-miesięczną kohortę DAPT z bazy danych badań ESTROFA-2.Ten wcześniej opublikowany rejestr obejmował 4768 pacjentów włączonych prospektywnie, leczonych DES drugiej generacji, a wśród nich 4354 (91%) leczonych 12-miesięcznym schematem DAPT zgodnie z obowiązującymi wówczas wytycznymi.

przeprowadzono dwa kroki w celu uzyskania porównywalnej serii pacjentów z tych rejestrów. W pierwszej kolejności wykluczono pacjentów z grupy ESTROFA-2, u których zastosowano kryteria wykluczenia z grupy ESTROFA-DAPT (w szczególności pacjentów z leczącymi się lewymi głównymi zmianami wieńcowymi, rozwidleniami leczonych 2 stentami, pacjentów z więcej niż 3 wszczepionymi stentami oraz pacjentów z późną zakrzepicą DES w wywiadzie). Po drugie, przeprowadzono proces dopasowywania wyników skłonności.

ostatecznie do analizy wyników włączono 2 porównywalne grupy we wszystkich cechach klinicznych i proceduralnych. Tylko niepierwsza generacja DES została uwzględniona w obu rejestrach z podobną proporcją dla stentów eluujących ewerolimus. Jednak model stentu eluującego zotarolimus różnił się, przy czym Endeavor® był stosowany w 12-miesięcznym DAPT (ESTROFA-2) i Resolute® w 6-miesięcznym DAPT (ESTROFA-DAPT). Stent Endeavor®, pierwsza wersja stentów eluujących zotarolimus, wykazał późną utratę światła zbliżoną do utraty światła BMS (0,6 mm), podczas gdy stent Resolute® wykazywał późną utratę światła około 0,15 mm. w rzeczywistości badania RESET i optymalizacja nie wykazały różnicy między 3-miesięcznym i 12-miesięcznym DAPT przy użyciu stentu Endeavor®.12,13 zatem ten czynnik różnicowy mógł mieć negatywny wpływ na wyniki w 6-miesięcznej grupie DAPT, ale wydaje się, że tak nie było. Dlatego ta różnica potwierdza wyniki 6-miesięcznego podejścia DAPT.

ograniczenia

ważnym ograniczeniem naszych badań jest brak randomizacji. Rejestry pociągają za sobą problem stronniczości wtórnej do znanych i nieznanych czynników zakłócających, nie zawsze uwzględnianych po starannej statystycznej korekcie z dopasowanymi analizami, takimi jak wynik skłonności.

niemniej jednak, chociaż badania randomizowane są najbardziej odpowiednim projektem do porównywania zabiegów, rejestry są nadal ważnym źródłem wiedzy i informacji, biorąc pod uwagę dobrze uznane zastrzeżenia dotyczące badań randomizowanych, takie jak ograniczające koszty rozmiary próbek, restrykcyjne włączenie poza kryteriami wykluczenia, niezależne badania lub brak „pełnej rzeczywistej praktyki” zarządzania pacjentem i obserwacji.

drugim ograniczeniem jest stosunkowo niewielka wielkość próby różnych podgrup, zwłaszcza podgrupy ACS, co nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących krótkoterminowego bezpieczeństwa DAPT w tych warunkach. Innym ograniczeniem jest charakter wyboru pacjenta. Zgodnie z opisem w „Methods”, badanie dotyczyło głównie bezpieczeństwa. Te podgrupy, w których wykazano korzyści po 12 miesiącach leczenia DAPT (pacjenci z ACS bez wysokiego ryzyka krwawienia)18,19 oraz podgrupy z wyższym ryzykiem zakrzepicy i wykazujące tendencję do korzyści po dłuższym leczeniu DAPT w badaniach, były systematycznie wykluczane.10

ważną kwestią są różne okresy rekrutacji w obu rejestrach. Jednak potencjalny wpływ tej luki czasowej mógł być osłabiony przez następujące czynniki: a) w obu rejestrach stosowano tylko DES nowej generacji; b) do analizy włączano tylko pacjentów leczonych klopidogrelem. W nowszym rejestrze ESTROFA-DAPT, pacjenci nie byli leczeni nowymi lekami przeciwpłytkowymi według protokołu, w oparciu o kryteria włączenia (pacjenci w stabilnych warunkach klinicznych lub po ostrej niewydolności serca, ale z umiarkowanie wysokim ryzykiem krwawienia); C) metodologia obu rejestrów była dość podobna, jak wcześniej wspomniano w sekcji „Metody”.

wnioski

6-miesięczny okres leczenia DAPT po wszczepieniu DES nowej generacji wydaje się nie być zgodny z 12-miesięcznym schematem leczenia DAPT w kontekście klinicznym i angiograficznym ocenianym w tym wieloośrodkowym badaniu.

finansowanie

to badanie zostało sfinansowane przez hiszpańską Grupę Roboczą Kardiologii Interwencyjnej ds. internetowych formularzy raportów przypadków (CRF) Hiszpańskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

konflikt interesów

Brak ogłoszeń.