proces diagnostyczny w praktyce ogólnej: czy ma strukturę dwufazową?

Baerheim A. proces diagnostyczny w praktyce ogólnej: czy ma strukturę dwufazową? Praktyka Rodzinna 2001; 18: 243-245.

proces diagnostyczny jest złożonym procesem przejściowym, który rozpoczyna się od indywidualnej historii choroby pacjenta i kończy się wynikiem, który można sklasyfikować. Pacjent, który konsultuje się z lekarzem o swoich objawach, rozpoczyna skomplikowany proces, który może go oznaczyć, sklasyfikować chorobę, wskazać pewne specyficzne zabiegi w stosunku do innych i umieścić go w kategorii prognostycznej. Wynik procesu jest uważany za ważny dla skutecznego leczenia, zarówno przez pacjenta, jak i lekarza.

zaproponowano różne modele do prac diagnostycznych w praktyce klinicznej. Sackett opisuje cztery główne strategie.1 pattern recognition to natychmiastowe rozpoznanie choroby, na przykład diagnozowanie zespołu Downa po jednym spojrzeniu na pacjenta. W strategii hipotetyczno-dedukcyjnej wykonuje się pewną formę testu sprawdzającego hipotezę, diagnozę wstępną. Dwie ostatnie strategie, o których wspomina, to strategia algorytmu i strategia „kompletnej historii”.

prezentacja objawów pacjenta będzie zależeć od jego doświadczeń i zrozumienia objawów oraz od tego, jak bardzo jest elokwentny. W modelu Sacketta przejście od pojedynczych wskazówek do wstępnej diagnozy odpowiedniej dla hipotetyczno-dedukcyjnej strategii pozostaje niejasne. Szereg objawów tylko wymienione rzadko prowadzi do diagnozy. Do pewnego stopnia lista objawów może pokrywać się między chorobami.2 jednak ta indywidualna różnorodność zazwyczaj nie wprowadza lekarza w błąd, jak wynika z faktu, że diagnoza medyczna w >70% przypadków opiera się na samej historii pacjenta.3 będzie mniej więcej tak samo, czy pacjent ma chorobę somatyczną, czy nie. W poniższej dyskusji, ze względu na prostotę, skupię się na procesie diagnostycznym, gdy pacjent ma chorobę somatyczną. Rozumowanie będzie analogiczne do innych chorób.

relacja pacjenta z jego choroby będzie w dużej mierze oparta na procesie patologicznym zachodzącym w jego ciele, tzn. proces patologiczny ma wpływ na to, jak i w jakiej kolejności pacjent doświadcza i opisuje swoje objawy. Podczas konsultacji lekarz pracuje nad sposobem, w jaki pacjent mimowolnie grupował objawy na podstawie swoich doświadczeń chorobowych i nad tym, jak pozwala im rozwijać się chronologicznie w historii choroby. Czynniki te dają znacznie więcej informacji, na których można oprzeć diagnozę niż zwykłą listę objawów.

grupowanie znaków i ich rozwój w czasie jest, w teorii narracji, definiowane jako fabuła.4 kusi zatem rysowanie paraleli między procesem patologicznym stanowiącym skupisko powiązanych ze sobą zdarzeń i ich rozwojem w czasie, a fabułą historii choroby pacjenta stanowiącą skupisko powiązanych ze sobą objawów rozwijających się w czasie. Lekarz pracuje z fabułą narracji pacjenta, a Hunter twierdzi,że fabuła jest diagnozą, 4 wskazując, że praca narracyjna jest częścią procesu diagnostycznego.

to będzie miało znajomy pierścień dla wielu lekarzy. Pracujemy z historią choroby pacjenta, zaczynając od kilku wskazówek, co może być nie tak, a następnie często całkiem nagle rozpoznajemy, które możliwe diagnozy należy kontynuować. Czasami proces ten jest szybki, jak w kategorii „pattern recognition” Sacketta. W innych przypadkach wymagany jest dłuższy okres pracy poza dyrektywą, zanim nagle zobaczymy kilka możliwości diagnostycznych, które mogą być dalej testowane.

kryteria diagnostyczne obowiązują dla grup pacjentów (z konkretną chorobą), natomiast praca diagnostyczna w praktyce oznacza pracę z indywidualnymi cechami w procesie zmierzającym do kategorii nieindywidualnej diagnozy. W tym procesie lekarz szuka zarówno ogólnych, jak i szczegółowych i idiosynkratycznych wskazówek.5 Ginzburg twierdzi, że w nieprzezroczystej rzeczywistości istnieją pewne punkty—wskazówki, objawy—które pozwalają nam ją rozszyfrować.6 punkty te często znajdują się „na marginesie” obrazu, a Ginzburg nazywa proces ich czytania myśleniem przypuszczeniowym.

takie punkty często mogą być pomijane przez początkującego, ale mogą stanowić główne narzędzie diagnostyczne dla eksperta. Postawienie diagnozy na podstawie historii pacjenta wymaga wiedzy klinicznej i doświadczenia.7 uczymy się przez doświadczenie, jak i gdzie szukać. Nikt nie uczy się być diagnostą po prostu stosując jednoznaczne kryteria.6 Eco teoretyzuje, że lekarze snują przypuszczenia na temat szeregu pozornie odłączonych elementów, operując reductio ad unum mnogości.5 doktor pracuje z tymi wszystkimi małymi i pozornie niepowiązanymi wskazówkami. Biorąc pod uwagę ich grupowanie i rozwój w czasie, osiąga pewne możliwe diagnozy.

ukryta wiedza o doświadczeniu klinicznym została nazwana „wiedzą w praktyce” 8 i w dużej mierze składa się z wiedzy milczącej.9 milcząca wiedza, jako wywierana w opiece nad pacjentem, może być traktowana jako kwestia narracji, praktycznego rozumu, 10 sugerując, że prace diagnostyczne mogą być postrzegane jako milcząca praca narracyjna na fabule historii pacjenta.4,11

wymaga to skomplikowanej umiejętności porównywania Wykresów. Schmidt i in. wykazać, że wiedza medyczna opiera się na „strukturach poznawczych, które opisują cechy prototypowych pacjentów”, a nie na wyższym rozumowaniu medycznym.12 interesujące jest zwrócenie uwagi na równoległość między hipotezą Huntera „wykres jest diagnozą”, 4 A ustaleniami Schmidta dotyczącymi wiedzy specjalistycznej jako zależnej od struktur poznawczych, opisujących pacjentów prototypowych do wykorzystania w pracach diagnostycznych. Czy oparte na doświadczeniach przechowywanie wykresów na podstawie historii przypadków innych pacjentów może tworzyć struktury poznawcze niezbędne do opanowania przed hipotetycznej fazy procesu diagnostycznego na poziomie eksperckim?8,13 jeśli tak, ma to istotne konsekwencje dla kształcenia medycznego, zarówno dla studentów, jak i dla osób odbywających szkolenie zawodowe. Złożone umiejętności można nauczyć się jedynie poprzez praktykę refleksyjną, tzn. szkolenie w zakresie kompetencji diagnostycznych wymaga RAM edukacyjnych umożliwiających „refleksję w praktyce”.9

Umberto Eco odnosi się do Peirce ’ a, nazywając pracę diagnostyczną w kontekście medycznym porwaniem.5 uprowadzenie to proces przechodzenia od (klinicznych) objawów do skonstruowanego podmiotu diagnozy medycznej, który jest już częścią wiedzy medycznej, którą obecnie dysponuje lekarz.5 Proces jest undercoded, ponieważ lekarz wnioskuje prawdopodobną diagnozę z subiektywnych objawów i oznak: dane, które zarówno indywidualnie, jak i razem niosą mniej informacji niż kategoria diagnostyczna.

hipotezy możemy uznać za wnioskowanie własności sprawy (tj. pacjenta) z teorii i wyniku badania.5 Innymi słowy, kiedy osiągnęliśmy wstępną diagnozę prawdopodobną lub wystarczająco znaczącą, aby była warta przetestowania, robimy to poprzez zastosowanie konkretnego testu, Zwykle pytania zamkniętego. Wynik, który otrzymujemy, jest wywnioskowany jako własność pacjenta. W konsekwencji dedukcją z hipotezy jest proces wykorzystywania logiki do sprawdzania danych pacjenta na tle danej teorii medycznej.

Uprowadzenie to jednak proces przechodzenia od szczegółów pacjenta do diagnostycznej domeny teorii medycznej. Proces ten bardzo różni się od hipotezy dedukcyjnej, która rozpoczyna się od teorii opartej na kryteriach (diagnoza), która jest następnie sprawdzana przez odpowiedni test. W fazie uprowadzania procesu diagnostycznego zaczynamy od pobierania próbek danych. Możemy słuchać, dopóki nie zobaczymy elementów jako pełnego obrazu. Częścią pracy jest również współredagowanie narracji pacjenta. Większość z nich prawdopodobnie robimy na poziomie nieświadomości.

oparta na dowodach wiedza medyczna na temat klinicznych właściwości epidemiologicznych testu opiera się na odliczeniach ze znanego złotego standardu.14 kiedy dany test jest stosowany dedukcyjnie, w oparciu o wciąż niepewną diagnozę D1, nie jest pewne, który złoty standard powinien być użyty. Tak więc kliniczne właściwości epidemiologiczne testu w rzeczywistej sytuacji klinicznej nie są dokładnie znane.

medycyna oparta na dowodach mówi się, że zaczyna się i kończy na pacjencie.14 wydaje się jednak, że istnieje otwarta Ziemia niczyja między punktem, w którym pacjent zaczyna przedstawiać swój problem, a punktem późniejszym w procesie diagnostycznym, w którym lekarz uzyskał wystarczającą wiedzę, aby zdecydować o jednej lub kilku możliwych diagnozach, stosując wiedzę opartą na dowodach, aby zdecydować, czy użyć testu, czy nie. To pozostawia wiedzę pochodzącą z technik opartych na dowodach niedostępnych dla dużej części prac diagnostycznych.

podsumowując, logiczne wydaje się uznanie procesu diagnostycznego za podzielony na dwie fazy. Lekarz rozpoczyna ten proces od przebrnięcia przez grupowe znaki lub fabułę narracji pacjenta. Na tej podstawie wnioskuje o jedną lub więcej możliwych diagnoz (Faza uprowadzenia). Następnie, po uformowaniu jakiegoś pomysłu, którą diagnozę postawić, zaczyna sprawdzać swoje założenia za pomocą konkretnych testów (Faza dedukcyjna). Jeśli ktoś uważa proces diagnostyczny za dwuetapowy, istnieją implikacje dla badań, edukacji medycznej i sposobu, w jaki powinniśmy przeprowadzić i zastanowić się nad procesem diagnostycznym w praktyce. Każda z dwóch faz wymaga własnej specyficznej strategii pracy, a obie fazy są niezbędne do prac diagnostycznych.