przerzuty do otrzewnej są stosunkowo częstą lokalizacją przerzutów, szczególnie z guzów brzucha i miednicy, które ogólnie oznaczają złe rokowanie, często mające znaczący wpływ na paliację 1.
Terminologia
jeśli przerzuty otrzewnowe są pochodzenia nabłonkowego (jak większość) i rozległe, można również użyć terminu rakotrzewnowy. Rzadziej przerzuty otrzewnowe powstają z mezodermalnych lub limfoidalnych linii komórkowych, z sarkomatozą otrzewnową lub limfomatozą otrzewnową odpowiednio jako preferowanymi terminami 1.
Epidemiologia
epidemiologia pacjentów z przerzutami otrzewnowymi odzwierciedla epidemiologię pacjentów dotkniętych chorobą. Do typowych prawyborów zalicza się 1,2:
- ovarian cancer
- gastric cancer
- esophageal cancer
- colorectal cancer
- appendiceal malignancies
- gallbladder carcinoma
- pancreatic carcinoma
- primary peritoneal malignancy
- hepatocellular carcinoma
- endometrial carcinoma 4
- extra-adrenal, intra-abdominal paraganglioma 5
- haematogenous spread
- breast cancer
- lung cancer
- malignant melanoma
- transitional cell carcinoma of the urinary tract 6
Prezentacja kliniczna
izolowane przerzuty otrzewnowe są zwykle bezobjawowe. Otrzewnej może być również bezobjawowe, ale ostatecznie, większość pacjentów zaczynają zgłaszać objawy, które mogą się różnić od niewygodne do wyniszczające. Objawy obejmują 1:
- rozdęcie brzucha z powodu złośliwego wodobrzusza
- nieprawidłowa ruchliwość jelit, powodująca
- nudności / wzdęcia
- przerywane bóle
- niedrożność jelit (najczęściej z przerzutami do raka jelita grubego)
patologia
złośliwe zajęcie błony otrzewnowej odbywa się wieloma drogami, w tym 1:
- wysiew Dootrzewnowy i bezpośrednia inwazja: najczęściej
- rozsiew krwiotwórczy
- rozsiew limfatyczny: rzadko
cechy radiograficzne
chociaż przerzuty do otrzewnej są widoczne na USG, MRI i czasami są sugerowane w badaniach baru, CT jest najczęściej stosowanym sposobem badania pacjentów z podejrzeniem przerzutów do otrzewnej lub oceny powstałych powikłań.
ultradźwięki
złośliwe wodobrzusze mogą być bezechowe lub mają ECHA niskiego poziomu i pomagają w identyfikacji złogów 1. Guzki mają pośrednią echogeniczność, hipoechoiczną w porównaniu do otrzewnej, natomiast infiltracja omentum powoduje hiperechogeniczność 1.
CT
przerzuty otrzewnowe mogą mieć wygląd od niewidocznych do wielu dużych mas, a historycznie CT może wykryć tylko 60-80% przerzutów otrzewnowych, które później okazały się obecne podczas operacji, chociaż nowsze badania donoszą o wskaźnikach wykrywalności wynoszących 85-93% 1,3. Wystepy to 1:
- pogrubienie i wzmocnienie odbić otrzewnowych (zwłaszcza w przypadku guzków)
- guzki tkanek miękkich
- splot i zagęszczenie omentum (placka omentalnego)
- splot i zniekształcenie krezki jelita cienkiego
- wodobrzusze, zwłaszcza jeśli są zlokalizowane
- zwapnienia 2 (szczególnie w cystadenocarcinoma jajnika)
- guzkowe ze składnikiem nie zwapnionym są typowe
- zwapnienia węzłowe
badano kontrast Dootrzewnowy jako sposób na poprawę wrażliwości na obecność małych złóż i może poprawić wykrywanie, ale nie został powszechnie przyjęty 3.
MRI
MRI może być bardzo wrażliwy, prawdopodobnie bardziej niż CT (85-90%) 1. Przerzuty otrzewnowe pojawiają się jako zwiększone wzmocnienie (większe niż w wątrobie), najlepiej widoczne po 5-10 minutach 1.
leczenie i rokowanie
przerzuty otrzewnowe per se nie są leczone miejscowo, chociaż leczenie ogólnoustrojowe może mieć pewne działanie. Powikłania jednak często wymagają leczenia paliacji:
- niedrożność jelit: może być wymagane obejście enterostomii
- złośliwe wodobrzusze: powtarzany drenaż ascityczny
diagnostyka różnicowa
diagnostyka różnicowa zależy od dominującego wzoru.
- międzybłoniak otrzewnowy jest bardzo podobny do raka otrzewnowego, ale zwykle nie jest znany pierwotny nowotwór
- sarkomatoza otrzewnowa: jeśli pierwotny guz jest pochodzenia mezenchymalnego (tj. mięsaka)
- najczęściej przerzuty z mięsaka przewodu pokarmowego 1
- limfomatoza otrzewnowa
- najczęściej przerzuty z pierwotnego (np. chłoniak nieziarniczy) gdzie indziej 1
- zapalenie otrzewnej / posocznica
- gładkie pogrubienie i wzmocnienie otrzewnej, ze splotem omentum i krezki można zaobserwować w posocznicy w jamie brzusznej
- łagodne zwapnienia mają tendencję do przypominania arkuszy, a zwapnienia węzłowe u tych pacjentów rzadziej 2
- dializa otrzewnowa w wywiadzie lub niedawna posocznica brzuszna jest zwykle łatwo uzyskana
- gruźlica otrzewnowa