US Pharm. 2018;43(6):26-28.
ABSTRACT: reumatoidalne zapalenie naczyń (RV) jest pozartyjnym objawem reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), który rozwija się w trakcie długotrwałej choroby. Zaburzenie to wiąże się ze złym rokowaniem, A skóry i neurologiczne zaangażowanie jest powszechne. RV występuje częściej u mężczyzn, palaczy i osób z SEROPOZYTYWNYM lub guzkowym RZS, a diagnoza histologiczna jest trudna. Częstość występowania RV znacznie spadła w ostatniej dekadzie; śmiertelność pozostaje jednak wysoka. Większość pacjentów jest leczona kortykosteroidami pulsacyjnymi w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. Ponadto, na podstawie obecnego doświadczenia klinicznego, czynniki biologiczne, leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby i przeciwciała monoklonalne oferują obietnicę zapobiegania i leczenia RV. Należy również zalecić zaprzestanie palenia tytoniu.
reumatoidalne zapalenie naczyń (RV), pozajądrowe ogólnoustrojowe objawy reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), jest najpoważniejszym i nietypowym powikłaniem długotrwałego RZS, a jego rokowanie jest słabe. Aktywne zapalenie naczyń związane z chorobą reumatoidalną występuje u około 1% tej populacji pacjentów. Ewoluujące badania genetyczne i immunologiczne oraz doświadczenie kliniczne z lekami biologicznymi obiecują informowanie o przyszłej profilaktyce i leczeniu RV. Farmaceuta może odgrywać ważną rolę w konsultacjach z pacjentami z RZS, zwłaszcza jeśli ich choroba rozwinęła się do punktu rozwoju RV. Ten artykuł będzie krótko zbadać patofizjologii, epidemiologii i diagnostyki klinicznej RV i omówienia obecnego leczenia RV z nowych środków, które mogą złagodzić lub nawet zapobiec RV.1
Patofizjologia i epidemiologia
RZS jest ogólnoustrojową chorobą zapalną o patologii odzwierciedlającej powszechny wpływ stanu zapalnego. RV często wiąże się ze znaczną potencjalną zachorowalnością i wymaga intensywnego leczenia immunosupresyjnego. Niekontrolowane zapalenie ogólnoustrojowe i agresywna miażdżyca naczyń mogą naśladować objawy zapalenia naczyń, silnie sugerując, że konieczne jest histopatologiczne potwierdzenie zapalenia naczyń. Zapalenie obejmujące więcej niż trzy warstwy komórkowe naczynia jest wrażliwym i specyficznym odkryciem dla odróżnienia RV od RZS bez zapalenia naczyń.2 nacieki okołonaczyniowe, które nie obejmują ściany naczynia, mogą być widoczne w RZS bez zapalenia naczyń, więc tego stwierdzenia histologicznego nie należy stosować do rozpoznania zapalenia naczyń. Duże badanie, które obejmowało pacjentów z Mayo Clinic Rochester Epidemiology Project i kilka Szwedzkich kohort wykazało silny związek między paleniem a rozwojem RV.3 badania z grupą kontrolną przypadku sugerują, że oprócz używania tytoniu czynnikami ryzyka RV są dodatnie czynniki reumatoidalne, płeć męska, guzki reumatoidalne oraz starszy wiek w momencie wystąpienia lub długotrwałej choroby.
częstość występowania RV jest zmniejszona, ze zmniejszeniem prawdopodobnie wynikającym z poprawy kontroli reumatoidalnego zapalenia stawów w erze biologicznego leczenia lekiem przeciwreumatycznym modyfikującym przebieg choroby (DMARD).1 doniesienia kliniczne oszacowały częstość występowania RV na poziomie poniżej 1% do 5%, podczas gdy badania autopsji wykazały częstość występowania od 15% do 31%.5 Co ciekawe, w 2006 r. retrospektywne badanie kohortowe w USA wykazało również, że częstość występowania RV maleje w ciągu ostatnich dziesięcioleci. Pojawiło się pytanie, Czy spadek ten może być przyczynowo związany z lepszym leczeniem RZS.
zachorowalność i śmiertelność związane z RV są znaczne. Badania wykazały, że 5–letni wskaźnik śmiertelności wynosi od 30% do 50%, a wskaźniki zachorowalności z powodu powikłań choroby lub toksyczności związanej z leczeniem zapalenia naczyń są jeszcze wyższe. Dlatego konieczne jest prawidłowe zdiagnozowanie RV i wybrać najbardziej odpowiednie leczenie w celu ograniczenia zdarzeń niepożądanych.
diagnoza kliniczna
RV może wpływać na praktycznie każdy narząd ciała, ale zwykle dotyczy to skóry i nerwów obwodowych. W wielu seriach przypadków skóra lub nerwy obwodowe są zaangażowane w ponad 90% pacjentów. Skórne objawy RV są najczęstszym typem i obejmują wyczuwalną plamicę, guzki, Wrzody i martwicę cyfrową. Gdy obecne są zmiany skórne, konieczne jest staranne poszukiwanie innych objawów ogólnoustrojowych, aby scharakteryzować nasilenie prezentacji naczyń krwionośnych. Zaangażowanie skóry bez udziału innych narządów i układów niesie bardziej korzystne rokowanie.
po objawach skórnych kolejnym najczęstszym obszarem zaangażowania jest obwodowy układ nerwowy; stan ten jest znany jako neuropatia naczyniowa. Dystalna symetryczna polineuropatia czuciowa, dystalna neuropatia ruchowa lub skojarzona oraz multiplex zapalenie nerwu jednojądrowego obejmują zakres objawów obwodowego układu nerwowego. Mononeuritis multiplex ma trzy cechy kliniczne: asymetrię, asynchronizację i upodobanie do nerwów dystalnych.1
zapalenie aorty jest rzadkim powikłaniem RV, z możliwością rozwoju niewydolności zastawki aortalnej, tętniaka i pęknięcia.1
badania laboratoryjne mogą wspierać—ale nie potwierdzają—rozpoznanie ogólnoustrojowego RZS lub RV. Wyniki mogą obejmować niedokrwistość przewlekłego zapalenia, zwiększenie szybkości sedymentacji erytrocytów lub białka C-reaktywnego, hipergammaglobulinemię poliklonalną i autoprzeciwciała związane z RZS. Poziom dopełniacza może być dynamicznie obniżany podczas aktywnej choroby i, wraz z parametrami zapalnymi, może dostarczyć przydatnych informacji uzupełniających. Lokalizacja wrzodu na grzbietowych stopach lub goleniach, w odróżnieniu od bardziej dystalnych lokalizacji, może pomóc odróżnić wrzody RV od innych źródeł niewydolności naczyniowej.1
możliwości leczenia
w celu określenia podejścia do leczenia u pacjentów z RV konieczne jest zrozumienie kontekstu klinicznego, w którym występuje pozaartyjna manifestacja RZS. Większość pacjentów jest leczona kortykosteroidami pulsacyjnymi w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. Agresywność leczenia RV jest zazwyczaj określona przez stopień zaangażowania narządu i układu. Łagodny RV obejmujący skórę lub nerwy obwodowe może być leczony prednizonem i metotreksatem lub azatiopryną; poważniejsze zajęcie układu narządów może wymagać leczenia większymi dawkami kortykosteroidów i cyklofosfamidu lub środków biologicznych.1, 9
leczenie prednizonem jest niezbędne do początkowego zmniejszenia ogólnoustrojowego stanu zapalnego. Dawkowanie zależy od stopnia zapalenia i poziomu zaangażowania narządów i układu. Typowe dawkowanie waha się od 30 do 100 mg dwa razy na dobę na początku leczenia. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego, ostra niewydolność nerek i ostry zawał mięśnia sercowego są poważnymi objawami, które wymagają dożylnego leczenia kortykosteroidami i uwzględnienia czynników cytotoksycznych lub biologicznych. Cyklofosfamid i prednizon historycznie były stosowane w ciężkich przypadkach ogólnoustrojowej RV, ale mogą powodować znaczną toksyczność.1,9
w łagodniejszych przypadkach metotreksat podawany doustnie w dawce 10 do 25 mg na tydzień lub IM jest lekiem DMARD z wyboru w połączeniu z prednizonem. Jest dobrze zbadany w RZS, zmniejsza erozyjne zapalenie stawów i ogólnoustrojowe zapalenie, a jego zastosowanie w zapaleniu naczyń RZS jest wspierane w raportach. Azatiopryna jest inną sprawdzoną alternatywą w dawkach od 50 do 150 mg na dobę w podzielonych dawkach dobowych. Należy zachować ostrożność, aby zwiększyć dawkę zgodnie z morfologią krwi i badaniami wątroby.110 mykofenolan stosowano również w dawce 1000 do 2000 mg dwa razy na dobę.
niektóre dowody kliniczne potwierdzają stosowanie czynników biologicznych (leków przeciwnowotworowych) w opornych RV, podczas gdy inne doniesienia podniosły kwestię związków przyczynowych między czynnikami biologicznymi a RV. Ciężkie RZS oporne na inne leczenie jest bardziej prawdopodobne, że wymaga leczenia czynnikiem biologicznym i może prowadzić do RV, ale te dwa warunki mogą nie być powiązane przyczynowo.
raporty opisują również trzy przypadki skutecznego stosowania rytuksymabu w leczeniu RV. Rytuksymab, przeciwciało monoklonalne z komórek B, był z powodzeniem stosowany u pacjentów z wysokim poziomem autoprzeciwciał, współistniejącą neutropenią lub chorobą wątroby. Preparat podaje się w dwóch wlewach 500 mg w odstępach 14-dniowych. Odkrycie wysokiego czynnika reumatoidalnego i cyklicznych miana przeciwciał cytrulinowanych peptydów w RV i zaobserwowane spadki po udanym leczeniu nadają teoretyczne poparcie dla stosowania rytuksymabu. Jego stosowanie jest również poparte pojawiającymi się dowodami skuteczności w innych typach układowego zapalenia naczyń, w tym ziarniniakowatości Wegenera.12
klasycznie RV jest zapalnym procesem naczyniowym, dlatego zaleca się agresywne leczenie tradycyjnych czynników ryzyka choroby miażdżycowej. Należy również zalecić zaprzestanie palenia tytoniu. Leczenie podwyższonego ciśnienia krwi i cholesterolu jest ważne.13
wniosek
donoszono, że RV należy do najpoważniejszych powikłań RZS. Oprócz tradycyjnych terapii, nowsze metody leczenia RZS, w tym terapie biologiczne, oferują szerszy zakres potencjalnych możliwości terapeutycznych; nie istnieją jednak kontrolowane badania mające na celu ukierunkowanie leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, manifestacja choroby, nasilenie zaangażowania narządów i potwierdzenie tkanek może prowadzić do decyzji terapeutycznych. Nowe odkrycia genetyczne, badania histopatologiczne i immunologiczne oraz aktualne doświadczenia kliniczne z czynnikami biologicznymi stanowią obietnicę zapobiegania i leczenia RV. W każdym przypadku rozpoznanie RV Zwykle potwierdza się biopsją lub angiografią przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego. Farmaceuci są w wyjątkowej sytuacji, aby poinformować pacjentów o powikłaniach RV i doradzić im, aby trzymali się swojego schematu leczenia i zgłaszali wszelkie nietypowe działania niepożądane lekarzowi lub farmaceucie.
1. Bartels CM, mosty AJ. Reumatoidalne zapalenie naczyń: Znikające zagrożenie czy cel nowego leczenia? Curr Reumatol Rep. 2010;12: 414-419.
2. Voskuyl AE, van Duinen SG, Zwinderman AH, et al. Wartość diagnostyczna nacieków okołonaczyniowych w próbkach biopsji mięśni do oceny reumatoidalnego zapalenia naczyń. Ann Rheum Dis. 1998;57:114-117.
3. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, et al. Związek HLA – C3 i palenia tytoniu z zapaleniem naczyń u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Zapalenie Stawów Rheum. 2006;54:2776-2783.
4. Turesson C, Jacobsson LT.Epidemiology of extra-articular manifestations in reumatoidalne zapalenie stawów. Scand J Reumatol. 2004;33:65-72.
5. Genta MS, Genta RM, Gabay C. układowe reumatoidalne zapalenie naczyń: przegląd. Semin Arthritis Rheum. 2006;36:88-98.
6. Bartels C, Bell C, Rosenthal a, et al. Spadek częstości występowania reumatoidalnego zapalenia naczyń u Weteranów USA: retrospektywne badanie przekrojowe. Zapalenie Stawów Rheum. 2009;60:2553-2557.
7. Turesson C, O ’ Fallon WM, Crowson CS, et al. Występowanie objawów choroby pozajądrowej wiąże się z nadmierną śmiertelnością w kohorcie pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów w obrębie Wspólnoty. J Rheumatol. 2002;29:62-67.
8. Chen kr, Toyohara A, Suzuki A, Miyakawa S. spektrum kliniczne i histopatologiczne zapalenia naczyń skóry w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Br J Dermatol. 2002;147:905-913.
9. Scott DG, Bacon PA. Dożylnie cyklofosfamid i metyloprednizolon w leczeniu ogólnoustrojowego reumatoidalnego zapalenia naczyń. Am J Med. 1984;76:377-384.
10. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Doustne leczenie metotreksatem w przewlekłych owrzodzeniach reumatoidalnego zapalenia stawów. J Am Acad Dermatol. 1986;15:508-512.
11. Puéchal X, Miceli-Richard C, Mejjad O, et al. Leczenie przeciwnowotworowym czynnikiem martwicy u pacjentów z opornym na leczenie układowym zapaleniem naczyń związanym z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Ann Rheum Dis. 2008;67:880-884.
12. Cambridge G, Stohl w, Leandro MJ, et al. Stężenie stymulatora limfocytów B w krążeniu u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów po leczeniu rytuksymabem: związki z niedoborem limfocytów B, krążącymi przeciwciałami i klinicznymi nawrotami. Zapalenie Stawów Rheum. 2006;54:723-732.
13. Albano SA, Santana-Sahagun E, Weisman MH. Palenie papierosów i reumatoidalne zapalenie stawów. Semin Arthritis Rheum. 2001;31:146-159.