Rozdział 4 choroby zakaźne związane z podróżą

Marc Fischer, Carolyn V. Gould, Pierre E. Rollin

czynnik zakaźny

wirus kleszczowego zapalenia mózgu (TBE) to jednoniciowy wirus RNA należący do rodzaju Flavivirus. Wirus TBE ma 3 podtypy: Europejski, syberyjski i Dalekowschodni.

transmisja

wirus TBE jest przenoszony na ludzi przez ukąszenie zainfekowanego kleszcza z gatunku Ixodes, głównie I. ricinus (Podtyp Europejski) lub I. persulcatus (Podtyp syberyjski i Dalekowschodni). Wirus jest utrzymywany w wydzielonych obszarach lasów liściastych. Kleszcze działają zarówno jako rezerwuar wektorów, jak i wirusów, a małe gryzonie są głównym żywicielem wzmacniającym. TBE można również nabyć przez spożycie niepasteryzowanych produktów mlecznych (takich jak mleko i ser) od zakażonych kóz, owiec lub krów. Transmisja wirusa TBE była rzadko zgłaszana w wyniku narażenia laboratoryjnego i uboju zwierząt wiremicznych. Bezpośrednie rozprzestrzenianie się wirusa TBE z osoby na osobę występuje rzadko, poprzez transfuzję krwi, przeszczep narządów stałych lub karmienie piersią.

TBE występuje endemicznie w Europie i Azji, rozciągając się od wschodniej Francji po północną Japonię i od północnej Rosji po Albanię. Każdego roku odnotowuje się około 5 000-13 000 przypadków TBE, przy dużych wahaniach rocznych. Rosja ma największą liczbę zgłoszonych przypadków. Najwięcej zachorowań odnotowano w zachodniej Syberii, Słowenii i krajach bałtyckich (Estonia, Łotwa, Litwa). Inne kraje europejskie, w których odnotowano przypadki lub znane są endemiczne obszary, to Albania, Austria, Białoruś, Bośnia, Chorwacja, Czechy, Dania, Finlandia, Francja, Niemcy, Węgry, Włochy, Holandia, Norwegia, Polska, Rumunia, Serbia, Słowacja, Szwecja, Szwajcaria i Ukraina. Kraje azjatyckie ze zgłoszonymi przypadkami TBE lub aktywnością wirusa obejmują Chiny, Japonię, Kazachstan, Kirgistan, Mongolię i Koreę Południową.

większość przypadków występuje od kwietnia do listopada, ze szczytami wczesnym i późnym latem, gdy aktywne są kleszcze. Częstość występowania i nasilenie choroby są największe u osób w wieku ≥50 lat. Większość przypadków występuje na obszarach < 2500 stóp (750 m). W ciągu ostatnich 30 lat zasięg geograficzny wirusa TBE rozszerzył się na nowe obszary, a wirus został znaleziony na wysokościach do i powyżej 5000 stóp (1500 m). Tendencje te są prawdopodobnie spowodowane złożoną kombinacją zmian w diagnostyce i nadzorze, działalności człowieka i czynników społeczno-ekonomicznych oraz ekologii i klimatu.

ogólne ryzyko nabycia TBE dla nieszczepionego gościa na wysoce endemicznym obszarze podczas sezonu transmisji wirusa TBE oszacowano na 1 przypadek na 10 000 osób-miesięcy ekspozycji. Większość infekcji wirusem TBE wynika z ukąszeń kleszczy nabytych w zalesionych obszarach poprzez działania takie jak Biwakowanie; Turystyka piesza; Wędkarstwo; Jazda na rowerze; zbieranie grzybów, jagód lub kwiatów; i zawody na świeżym powietrzu, takie jak leśnictwo lub szkolenie wojskowe. Ryzyko jest znikome dla osób, które pozostają na obszarach miejskich lub niewymuszonych i które nie spożywają niepasteryzowanych produktów mlecznych.

zagęszczenie populacji kleszczy wektorowych i częstość infekcji u ognisk endemicznych wirusa TBE są bardzo zmienne. Na przykład, częstość infekcji wirusem TBE u I. ricinus w Europie Środkowej waha się od <0,1% do około 5%, w zależności od położenia geograficznego i pory roku, podczas gdy w I. persulcatus na Syberii odnotowano do 40%. Liczba przypadków TBE zgłoszonych z danego kraju zależy od ekologii i geograficznego rozmieszczenia wirusa TBE, intensywności diagnozy i nadzoru oraz zasięgu szczepionki w populacji. W związku z tym liczba przypadków TBE u ludzi zgłoszonych z danego obszaru może nie być wiarygodnym wskaźnikiem ryzyka zakażenia podróżnego. Te same kleszcze, które przenoszą wirus TBE, mogą również przenosić inne patogeny, w tym Borrelia burgdorferi (środek do boreliozy), anaplasma fagocytophilum (anaplasmosis) i Babesia spp. (babeszioza); opisano jednoczesne zakażenie wieloma organizmami.

w latach 2000-2017 odnotowano 8 przypadków TBE wśród amerykańskich podróżnych do Europy i Chin. TBE nie jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłoszenia w Stanach Zjednoczonych.

prezentacja kliniczna

około dwie trzecie zakażeń jest bezobjawowych. Mediana okresu inkubacji dla TBE wynosi 8 dni (zakres, 4-28 dni). Okres inkubacji dla ekspozycji mlecznej jest zwykle krótszy (3-4 dni). Ostra choroba neuroinwazyjna jest najczęściej rozpoznawanym objawem klinicznym zakażenia wirusem TBE. Jednak choroba TBE często objawia się łagodniejszymi formami choroby lub przebiegiem dwufazowym.

• Pierwsza faza: niespecyficzna choroba z gorączką z bólem głowy, bólem mięśni i zmęczeniem. Zwykle trwa kilka dni, po czym może wystąpić okres bezobjawowy i bezobjawowy. Nawet dwie trzecie pacjentów wraca do zdrowia bez dalszej choroby.
• druga faza: zajęcie ośrodkowego układu nerwowego prowadzące do aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu lub zapalenia rdzenia. Wyniki obejmują objawy opon mózgowo-rdzeniowych, zmieniony stan psychiczny, zaburzenia poznawcze, ataksja, sztywność, drgawki, drżenia, porażenie nerwów czaszkowych i niedowład kończyn.

nasilenie choroby wzrasta wraz z wiekiem. Chociaż TBE wydaje się być mniej dotkliwe u dzieci, objawy szczątkowe i deficyty neurologiczne zostały opisane. Przebieg kliniczny i długoterminowe wyniki różnią się również w zależności od podtypu wirusa TBE, chociaż niektóre zgłaszane różnice mogą być spowodowane wyborem pacjenta, dostępem do opieki medycznej lub ekspozycją zależną od wieku. Podtyp Europejski jest związany z łagodniejszą chorobą, stosunkiem przypadków śmiertelnych < 2% i następstwami neurologicznymi do 30% pacjentów. Podtyp Dalekowschodni jest często związany z cięższym przebiegiem choroby, w tym stosunkiem przypadków śmiertelnych 20% -40% i wyższym wskaźnikiem ciężkich następstw neurologicznych. Podtyp syberyjski ma stosunek przypadków śmiertelnych 6%-8%, z rzadkimi doniesieniami o przypadkach z powolną lub przewlekłą progresją w ciągu miesięcy.

diagnoza

TBE należy podejrzewać u podróżnych, u których rozwija się niespecyficzna choroba gorączkowa, która przechodzi w chorobę neuroinwazyjną w ciągu 4 tygodni od przybycia z obszaru endemicznego. Historia ugryzienia kleszcza może być wskazówką do tej diagnozy; jednak około 30% pacjentów z TBE nie przypomina sobie ukąszenia kleszcza.

serologia jest zwykle stosowana w diagnostyce laboratoryjnej. IgM-capture ELISA wykonywana na surowicy lub płynie mózgowo-rdzeniowym jest praktycznie zawsze dodatnia w fazie neuroinwazyjnej choroby. Podczas interpretacji wyników należy wziąć pod uwagę historię szczepienia, datę wystąpienia objawów oraz informacje dotyczące innych flawiwirusów, o których wiadomo, że krążą w obszarze geograficznym, które mogą reagować krzyżowo w testach serologicznych. W pierwszej fazie choroby wirus TBE lub wirusowy RNA mogą być czasami wykrywane w próbkach surowicy przez izolację wirusa lub RT-PCR. Jednak do czasu rozpoznania objawów neurologicznych wirus lub wirusowy RNA jest zwykle niewykrywalny. Dlatego nie należy stosować izolacji wirusa i RT-PCR w celu wykluczenia rozpoznania TBE. Lekarze powinni skontaktować się ze swoim państwowym lub lokalnym Departamentem Zdrowia, oddziałem specjalnych patogenów wirusa CDC (404-639-1115) lub oddziałem chorób przenoszonych przez wektory CDC (970-221-6400) w celu uzyskania pomocy w badaniach diagnostycznych.

leczenie

nie ma specyficznego leczenia przeciwwirusowego TBE; terapia polega na leczeniu wspomagającym i leczeniu powikłań.

zapobieganie

środki ochrony osobistej

podróżni powinni unikać spożywania niepasteryzowanych produktów mlecznych i stosować wszelkie środki, aby uniknąć ukąszeń kleszczy (patrz rozdział 3, komary, kleszcze & Inne stawonogi).

szczepionka

żadne szczepionki TBE nie są licencjonowane lub dostępne w Stanach Zjednoczonych. W Europie dostępne są dwie szczepionki TBE pochodzące z inaktywowanych hodowli komórkowych, w postaci dorosłej i pediatrycznej: FSME-IMMUN (sprzedawany również jako TicoVac) (Pfizer, Francja) i Encepur (GSK, Niemcy). W Rosji dostępne są dwie inaktywowane szczepionki TBE: TBE-Moskwa (Instytut Chumakowa) i EnceVir (Microgen). SenTaiBao (Changchun Institute of Biological Products w Chinach) produkuje również inaktywowaną szczepionkę TBE. Badania immunogenności sugerują, że szczepionki europejskie i rosyjskie zapewniają krzyżową ochronę przed wszystkimi 3 podtypami wirusa TBE.

chociaż nie przeprowadzono formalnych badań skuteczności tych szczepionek, dane dotyczące immunogenności i badania skuteczności po podaniu szczepionki sugerują, że ich skuteczność wynosi >95%. Rzadko zgłaszano przypadki niepowodzenia szczepień, szczególnie u osób w wieku ≥50 lat.

ponieważ rutynowa seria szczepień podstawowych wymaga ≥6 miesięcy, większość podróżnych udających się na tereny endemiczne TBE uważa, że unikanie ukąszeń kleszczy jest bardziej praktyczne niż szczepienie. Jednakże w przypadku obu szczepionek europejskich oceniono szybki schemat szczepień, a wskaźniki serokonwersji są podobne do obserwowanych w przypadku standardowych schematów szczepień. Podróżni przewidujący narażenie na wysokie ryzyko, takie jak praca lub Biwakowanie w zalesionych obszarach lub na polach uprawnych, Podróże przygodowe lub dłuższe życie w krajach endemicznych TBE, mogą chcieć zaszczepić się w Europie.

www.cdc.gov/vhf/tbe

Bibliografia

1. Bogovic P, Stupica D, Rojko T, Lotric-Furlan S, Vasic-Zupanc T, Kastrin A, et al. Długoterminowy wynik kleszczowego zapalenia mózgu w Europie Środkowej. Kleszcze Tick Borne Dis. 2018 Luty;9(2):369-78.
2. Kleszczowe zapalenie mózgu wśród amerykańskich podróżników do Europy i Azji-2000–2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Mar 26;59 (11): 335-8.
3. Kollaritsch H, Paulke-Korinek M, Holzmann H, Hombach J, Bjorvatn B, Barrett A. szczepionki i szczepienia przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu. Expert Rev Vaccines. 2012 Sep;11(9):1103-19.
4. Kunze U. Sprawozdanie z 19. dorocznego spotkania Międzynarodowej naukowej Grupy Roboczej ds. kleszczowego zapalenia mózgu (ISW-TBE) – TBE w zmieniającym się świecie. Kleszcze Tick Borne Dis. 2018;9:146–50.
5. Lipowski D, Popiel m, Perlejewski K, Nakamura S, Bukowska-Osko I, Rzadkiewicz e, et al. Klaster śmiertelnych zakażeń wirusem kleszczowego zapalenia mózgu w Warunkach przeszczepu narządów. J Infect Dis. 2017;215:896–901.
6. McAuley AJ, Sawatsky B, Ksiazek T, Torres M, Korva m, Lotric-Furlan S, et al. Neutralizacja krzyżowa wirusów kompleksu kleszczowego zapalenia mózgu po szczepieniu i/lub zakażeniu kleszczowym zapaleniem mózgu. Szczepionki NPJ. 2017 Mar 13;14: 5.
7. Steffen R. Epidemiology of tick-borne encephalitis (TBE) in international travellers to Western / Central Europe and conclusions on vaccinations recommendations. J Travel Med. 2016 Apr;23(4):pii:taw018.
8. Suss J. Tick-borne encephalitis 2010: epidemiologia, obszary ryzyka i szczepy wirusa w Europie i Azji-przegląd. Kleszcze Tick Borne Dis. 2011 Mar;2(1):2-15.
9. Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I, Ljostad U, Mygland A, et al. EAN consensus review on prevention, diagnosis, and management of tick – Borne encephalitis. Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1214-e61.
10. Światowa Organizacja Zdrowia. Szczepionki przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu: stanowisko WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2011 Jun 10;86(24):241-56.