Rozpoznawanie retencji plwociny, zapobieganie jej i postępowanie z nią

przyczyny zatrzymania plwociny

skuteczne usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych zależy od dwóch kluczowych czynników: układu transportu śluzowo-żółciowego i zdolności do kaszlu (patrz p63).

osoby palące i cierpiące na stany związane z wytwarzaniem nadmiaru śluzu – takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), rozstrzenie oskrzeli i mukowiscydoza – są narażone na zatrzymanie plwociny, zwłaszcza podczas zaostrzeń choroby. Podczas zaostrzeń plwocina może stać się zarówno obfita, jak i lepka, a tym samym trudniejsza do wykrztuszenia. Siła i skuteczność kaszlu może być zmniejszona z powodu bólu (zwłaszcza po operacji), osłabienia fizycznego, zmęczenia, złej techniki kaszlu i suchości w ustach (Hough, 1992). Dlatego pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym z paleniem tytoniu w wywiadzie i (lub) przewlekłą chorobą płuc mogą być szczególnie narażeni na rozwój retencji plwociny.

Rozpoznawanie retencji plwociny

klinicznymi objawami retencji plwociny są zaburzenia oddechowe z szybką, płytką i bąbelkową respiracją (Matthews and Hopkinson, 1984). Należy go podejrzewać u pacjentów, u których występuje którykolwiek z następujących objawów:

– trzaski w płucach słyszane przez stetoskop;

– podejrzanie ciche dźwięki oddechu;

– pacjent mówi „coś jest w mojej klatce piersiowej”, zwłaszcza jeśli w przeszłości była choroba płuc, niedawna operacja, lub jeśli pacjent jest odwodniony (Hough, 1992).

konieczne jest również rozróżnienie pomiędzy obrzękiem płuc a zatrzymaniem plwociny (Tabela 1).

rodzaje retencji plwociny

Faza wyrównana-we wczesnej fazie retencji plwociny pacjenci kompensują utratę funkcji oddechowych spowodowaną zatrzymaną wydzieliną, zwiększając szybkość oddychania. Kolor skóry pacjenta i gazy z krwi tętniczej mogą wydawać się stabilne, zwłaszcza jeśli przepisany jest dodatkowy tlen, a kolejne zwiększenie stężenia plwociny i potencjalna progresja zapalenia płuc może nie być rozpoznane. Nieleczony pacjent staje się coraz bardziej wyczerpany ze wzrostem niedotlenienia (niski poziom tlenu w tkankach), hiperkapnia (podwyższony poziom dwutlenku węgla w krwi tętniczej i tkankach) i obniżony poziom świadomości spiralling do fazy zdekompensowanej.

Faza zdekompensowana-charakteryzuje się zwiększającą się sennością, sinicą, tachykardią, poceniem się i słyszalnym, bąbelkowym oddychaniem (Bonde i wsp., 2002a). Konieczna jest pilna interwencja, ponieważ zatrzymanie wydzieliny w głównych drogach oddechowych może prowadzić do niedrożności dróg oskrzelowo-płucnych i niedrożności (zapaści tkanki płucnej). Niepowodzenie w leczeniu choroby może prowadzić do przetaczania płuc, zapalenia płuc, posocznicy układowej, niedotlenienia, niewydolności oddechowej i zaostrzenia niedokrwienia mózgu i serca (Bonde i wsp., 2002b).

zapobieganie zatrzymywaniu plwociny

strategie obejmują nawilżanie w celu rozrzedzenia wydzieliny i zapobiegania suchości w ustach; zapewnienie pacjentom odpowiedniej ulgi w bólu; zarządzanie wysiłkowym nietrzymaniem moczu; i zapewnienie ssania.

nawodnienie-odwodnienie jest szkodliwe dla rzęsek (Clarke, 1989), a odpowiednie nawodnienie-doustnie lub dożylnie-pomaga rozrzedzić wydzielinę, ułatwiając pacjentowi wykrztuśenie.

środki takie jak regularne płyny do płukania jamy ustnej i ssanie lodu mogą pomóc w zapobieganiu suchości w jamie ustnej. Uporczywe wydzieliny przyklejające się do suchości w ustach powodują nieprzyjemne odczucia i mogą przyczyniać się do rozwoju retencji plwociny.

uszkodzeniom rzęsek można zapobiec poprzez nawilżanie dróg oddechowych za pomocą nawilżaczy i nebulizatorów. Nawilżanie gorącej wody zapewnia parę, która skrapla się w górnych drogach oddechowych pacjenta i jest stosowane dla tych, których górne drogi oddechowe zostały pominięte przez rurkę intubacyjną lub tracheostomię oraz tych z suchością w ustach, którzy potrzebują pomocy z kaszlem (Hough, 1992). Nawilżanie zimnej wody nie osiąga wilgotności atmosferycznej, a zatem nie zapewnia wystarczającej ilości wilgoci do nawilżania dróg oddechowych.

należy również pamiętać, że tlen ma działanie osuszające i że nawilżanie wysokich stężeń tlenu jest ważne, zwłaszcza jeśli istnieje istniejąca choroba płuc.

nebulizatory wytwarzają drobną mgiełkę kropelek, która może dotrzeć do małych dróg oddechowych płuc, zapewniając w ten sposób wilgoć, która pomaga rozluźnić i rozrzedzić wydzielinę. Wykazano, że agoniści receptorów beta-2-adrenergicznych, tacy jak salbutamol, oraz leki mukolityczne, takie jak rekombinowana ludzka deoksyrybonukleaza (Dnaza), zwiększają klirens śluzowo-żółciowy. Doustne środki wykrztuśne kaszel i mukolityki mogą być również stosowane w celu zmniejszenia lepkości uporczywych wydzielin wraz z gorącymi napojami.

łagodzenie bólu – badanie pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym płuc wykazało, że palacze z chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie i niewystarczającą kontrolą bólu byli narażeni na wysokie ryzyko zatrzymania plwociny (Bonde i wsp., 2002a). Naukowcy odkryli również, że istnieje tendencja do zatrzymywania plwociny u osób z POChP w wywiadzie i przedoperacyjnym wypadkiem naczyniowo-mózgowym.

regularne działanie przeciwbólowe jest zatem niezbędne w okresie pooperacyjnym i może być uzupełnione specyficznymi technikami postępowania. W przypadku kaszlu pooperacyjnego pielęgniarka może podtrzymać ranę i zminimalizować ból, mocno trzymając krawędzie rany razem, gdy pacjent siedzi w łóżku lub nad krawędzią łóżka. W połączeniu ze skutecznym analgezją powinno to zapewnić, że pacjenci nie boją się kaszlu. Można również zachęcić ich do używania poduszki lub ręcznika, aby wesprzeć ranę podczas kaszlu.

inne czynniki bólu pooperacyjnego, które mogą ograniczać zdolność pacjenta do skutecznego kaszlu, obejmują obniżony poziom świadomości, znieczulenie ogólne, narkotyczne leki przeciwbólowe, zapalenie opłucnej, uraz ściany klatki piersiowej, sparaliżowane struny głosowe, osłabienie mięśni wydechowych i słaby przepływ powietrza. Ocena skuteczności kaszlu pacjenta jest zatem ważna dla zapobiegania zatrzymywaniu plwociny.

fizjoterapia-fizjoterapia może pomóc pacjentom usunąć nadmiar wydzieliny poprzez aktywne ćwiczenia w celu zwiększenia klirensu śluzowo-żółciowego. Techniki oddychania, takie jak aktywny cykl oddychania, pozycjonowanie ciała i techniki ręczne, w tym perkusja, drżenie i wibracje, mogą być również używane do rozluźnienia wydzieliny, a tym samym ułatwienia odkrztuszania. Można również stosować urządzenia ciśnieniowe, w tym dodatnią maskę ciśnienia wydechowego i przerywany oddech pod ciśnieniem dodatnim.

dostępne są również inne urządzenia wykorzystujące zasadę oscylacji, takie jak oscylacja o wysokiej częstotliwości, ścianka klatki piersiowej o wysokiej częstotliwości i zawór trzepotania. Zawór trzepotania jest ręcznym urządzeniem w kształcie rury z łożyskiem kulkowym w centralnym rdzeniu, które oscyluje z oddychaniem. Łączy dodatnie ciśnienie wydechowe z oscylacjami wysokiej częstotliwości.

ręczne techniki hiperinflacji mogą być wymagane u niektórych pacjentów zaintubowanych (Pryor i Webber, 1998). Rola drenażu posturalnego w zarządzaniu stanami związanymi z przewlekłym wytwarzaniem plwociny została zakwestionowana, szczególnie w porównaniu z zaworem trzepotania (Fink, 2002; Bellone et al, 2000).

pacjentom, u których kaszel jest osłabiony, takim jak pacjenci z chorobą nerwowo-mięśniową lub nieuleczalną chorobą, można pomóc w kaszlu poprzez ręczne uciskanie brzucha podczas wydechu. Niektórzy mogą być w stanie pomóc sobie, siedząc z poduszką przyciśniętą do brzucha, a następnie po głębokim oddechu, pochylając się do przodu podczas oddychania (Hough, 1992).

stres nietrzymanie moczu – pacjenci z wysiłkowym nietrzymaniem moczu lub nadmiarem flatus mogą być zbyt zakłopotani, aby kaszleć w przypadku „wypadku”. Ponieważ może to przyczynić się do zatrzymania plwociny, pacjentów, którzy mają te problemy, należy zachęcać do skurczu mięśni miednicy przed i w trakcie epizodów kaszlu.

Ssanie – Ssanie dróg oddechowych przez nos lub usta jest zwykle konieczne w celu usunięcia wydzieliny u pacjentów z rurką intubacyjną, tracheostomią lub minitracheostomią lub u pacjentów z ustno-gardłowymi drogami oddechowymi. Jednak ssanie powinno być używane tylko wtedy, gdy wszystkie inne wysiłki zmierzające do usunięcia wydzieliny nie powiodły się. Jest to nieprzyjemna procedura dla pacjenta i może spowodować uszkodzenie nabłonka tchawicy. Można to zminimalizować poprzez zastosowanie odpowiedniego cewnika ssącego i techniki ssania.

nie należy wykonywać ssania u pacjentów ze stridorem, ciężkim skurczem oskrzeli, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, zaburzeniami krzepnięcia, obrzękiem płuc i niedawno wyciętymi płucami lub przełykiem. Wykonywanie ssania przy użyciu siły jest nieetyczne i nielegalne, z wyjątkiem sytuacji zagrażających życiu (Hough, 1992).

Zarządzanie zatrzymaniem plwociny

jeśli wystąpi zatrzymanie plwociny, ssanie nosa i tchawicy może być skuteczne w usuwaniu niektórych wydzielin. Jest to jednak nieprzyjemne dla pacjenta i musi być często powtarzane przez doświadczonego pracownika służby zdrowia.

bezpieczne, wygodne ssanie można osiągnąć za pomocą minitracheostomii – małego chirurgicznego otworu w tchawicy, który zapewnia sposób łatwiejszego usuwania wydzieliny, unikając bardziej inwazyjnych środków, takich jak bronchoskopia, intubacja lub tracheostomia. Gdy tylko pacjent jest w stanie samodzielnie usunąć wydzielinę bez wyczerpania, można usunąć minitracheostomię, a małe nacięcie szybko się goi. Cricothyroidotomia była również stosowana w leczeniu retencji plwociny (Bonde, 2002a).

pacjenci w niewyrównanej fazie zatrzymywania plwociny wymagają pilnej interwencji w postaci bronchoskopii lub intubacji intubacji dotchawiczej i wentylacji w celu uniknięcia niewydolności oddechowej. Środki omawiane w celu rozluźnienia i cienkie wydzieliny, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu rzęsek i ułatwić odkrztuszanie powinny być również kontynuowane, gdy rozwija się retencja plwociny.

wyniki kliniczne

krótkoterminowe korzyści z promowania skutecznego usuwania plwociny obejmują:

– zwiększone odkrztuszanie plwociny;

– Poprawa FEV1 (wymuszona objętość wydechowa w ciągu jednej sekundy) i szczytowego przepływu (maksymalna szybkość wydalania powietrza z płuc);

-ustąpienie nieprawidłowości w badaniu rentgenowskim klatki piersiowej;

– poprawa lub ustąpienie związanych z tym problemów, na przykład duszności.

długoterminowe korzyści obejmują:

– zmniejszenie liczby zaostrzeń;

– mniej cykli antybiotyków;

– mniej i krótszych okresów hospitalizacji;

– zmniejszenie liczby dni straconych z pracy lub nauki;

– poprawa jakości życia.

zapobiega również zakażeniom klatki piersiowej u pacjentów pooperacyjnych z grupy wysokiego ryzyka (Pryor i Webber, 1998). Lepsze techniki kaszlu lub huffu mogą również złagodzić problemy, takie jak zmęczenie, duszność, omdlenia (utrata przytomności spowodowana tymczasowym, niewystarczającym przepływem krwi do mózgu), desaturacja tlenu w tętnicach lub wysiłkowe nietrzymanie moczu (Pryor i Webber, 1998).