| informacje o artykule | ||
|---|---|---|
| Kategoria: | ludzkie zachowanie |  |
| źródło treści: | SKYbrary |  |
| Kontrola treści: | SKYbrary | |
opis
ludzki umysł jest omylny, a błąd może wystąpić z wielu powodów, na przykład z niesłyszanej wiadomości, z poślizgu pamięci lub z nieprawidłowej oceny sytuacji.
błąd jest szczególnie prawdopodobny w pewnych okolicznościach, zwłaszcza gdy istnieje presja, aby szybko wykonać zadanie (np. w celu przyspieszenia wyjazdu lub w sytuacji awaryjnej lub nienormalnej), ale może również wystąpić w normalnych sytuacjach codziennych.
błąd w lotnictwie może mieć poważne konsekwencje, a proces kontroli krzyżowej jest stosowany wszędzie tam, gdzie to możliwe, w celu wyeliminowania błędu.
sprawdzanie krzyżowe i Pilot
proces sprawdzania krzyżowego jest istotnym elementem obowiązków pilota, szczególnie w sytuacji wielu załóg, w której role dwóch pilotów są zdefiniowane jako pilot latający i Pilot nie latający. Pilot nie latający (PNF) – alternatywnie zwany monitorowaniem pilota – jest odpowiedzialny za monitorowanie działań i świadomości kontroli lotu pilota (PF).
podczas gdy rola monitorowania PNF nie może ograniczać się do konkretnych części obowiązków załogi lotniczej, Spo przedsiębiorstwa powinny zawierać minimalną listę zdefiniowanych działań, które mają być sprawdzone krzyżowo, na przykład:
- jeden pilot oblicza osiągi statku powietrznego i wykonuje obliczenia masy i wyważenia; drugi pilot ściśle monitoruje, sprawdza krzyżowo lub powiela obliczenia.
- arkusz załadunku i wykończenia przygotowany (wyjątkowo) przez członka załogi lotniczej musi zostać poddany znaczącej kontroli krzyżowej przed przyjęciem.
- zezwolenia ATC będą Zwykle monitorowane przez obu pilotów, a wynikające z tego działania, w tym ponowne podjęcie działań przez jednego pilota, zostaną potwierdzone/monitorowane przez drugiego.
- ustawienia sprzętu, takie jak ustawienia ciśnienia wysokościomierza, wyczyszczone wysokości, zmiana częstotliwości i trasy nawigacji, są ustawiane przez jednego pilota i sprawdzane krzyżowo przez drugiego.
- przestrzeganie zdefiniowanych stabilizowanych bramek podejścia oraz obliczonych prędkości odniesienia i ograniczeń AFM
sprawdzanie krzyżowe i kontroler
sprawdzanie krzyżowe jest równie ważne dla ATCO i obejmuje dwa elementy:
sprawdzanie krzyżowe działań pilotów
w miarę możliwości Kontroler powinien monitorować działania pilota, albo poprzez odniesienie do ekranu radaru lub obserwację wzrokową, w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania instrukcji.
zakres, w jakim kontroler może kontrolować działania pilotów, zależy od jego obciążenia pracą; należy jednak dołożyć wszelkich starań, aby to zrobić w sytuacjach, w których istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia błędu. Na przykład, gdy piloci mają do czynienia z niesprawnością samolotu lub gdy pilot wydaje się być niedoświadczony, zdezorientowany lub ma ograniczone zdolności językowe. Szczególnym przykładem sytuacji, w której monitorowanie za pomocą radaru lub bezpośrednio może sprzyjać bezpieczeństwu, jest wykonywanie wydanych luzów VFR w przestrzeni powietrznej, takiej jak Klasa „D”; w tej sytuacji może dojść do utraty separacji w stosunku do ruchu IFR ze względu na słabą świadomość sytuacyjną załogi lotniczej samolotu IFR, która może błędnie założyć, że korzysta z kontrolowanego przez ATC oddzielenia od ruchu VFR, jak również od innego ruchu IFR.
kontrolerzy powinni zwracać szczególną uwagę na manewrowanie statków powietrznych na ziemi w pobliżu hotspotów drogi startowej oraz na potencjalne konflikty, które mogą pojawić się w powietrzu, gdy przecinające się pasy startowe są używane jednocześnie, co wiąże się z przecinającymi się ścieżkami podejścia, nieudanego podejścia lub startu.
Wsparcie systemowe może być użyte do pomocy kontrolerom w wykonywaniu tego zadania. Przykładem tego są różne narzędzia monitorujące, np. dla potencjalnego lub rzeczywistego biustu poziomu, odchylenia poziomego, łącza w dół wybranego poziomu trybu S itp. Niemniej jednak kontrolerzy powinni mieć świadomość, że takie narzędzia nie powinny zastępować istniejących procedur ATC.
sprawdzanie krzyżowe działań kolegów
sprawdzanie krzyżowe jest normalną częścią obowiązków asystenta ATC, jeśli takie istnieją; w przeciwnym razie administratorzy rzadko mają swobodę monitorowania obowiązków innych administratorów i nie można oczekiwać, że takie działanie będzie częścią ich obowiązków. Niemniej jednak ważne są następujące obszary:
- gdy do sektora przypisanych jest dwóch kontrolerów, komunikacja ze statkiem powietrznym odbywa się zwykle przez kontrolera wykonawczego. Kontroler planisty monitoruje jednak również wymianę radiową (w miarę możliwości), aby mogli wykryć przerwy w działaniu, nieprawidłowe odczyty itp.
- również nie jest to oficjalne i podlega osobistemu obciążeniu pracą, wieża i kontroler podejścia (lub kontroler wieży i kontroler naziemny) mogą monitorować częstotliwość drugiego kontrolera, np. w celu upewnienia się, że uzgodniona koordynacja jest odpowiednio przekazywana statkowi powietrznemu.
- kontrolerzy przejmujący odpowiedzialność za sektor mają wiele informacji do przyswojenia, a ryzyko błędów lub nadzoru jest wysokie. Kontroler kończący służbę powinien monitorować działania ich zastępstwa przez kilka minut po przekazaniu, aby upewnić się, że żaden z nich nie przeoczył żadnego istotnego aspektu panującej sytuacji w ruchu drogowym i być dostępny w celu radzenia sobie z wszelkimi pojawiającymi się pytaniami;
- Niedoświadczeni kontrolerzy lub kontrolerzy, którzy są nowi na swoich stanowiskach, mogą przez pewien czas nie stać się w pełni sprawni. Należy wprowadzić odpowiednie procedury mentoringu do czasu, aż ich wyniki bez pomocy zostaną ocenione jako zadowalające.
- gdy kontroler ma do czynienia z nietypową sytuacją, np. w sytuacjach awaryjnych lub w bardzo dużym natężeniu ruchu, pozyskanie kontrolerów do pomocy może być ważną siatką bezpieczeństwa.
wypadki & incydenty
zdarzenia w bazie SKYbrary, które obejmują nieskuteczne monitorowanie jako czynnik przyczyniający się do:
- A124, Saragossa Hiszpania, 2010 (20 kwietnia 2010 r. lewe skrzydło An124-100, które kołowało w celu zaparkowania po nocnym lądowaniu w Saragossie pod kierunkiem Marshalla, zderzyło się z dwiema kolejnymi wieżami oświetleniowymi na płycie postojowej. Uszkodzone zostały zarówno wieże, jak i lewe skrzydło samolotu. Późniejsze dochodzenie przypisało kolizję przydzieleniu nieodpowiedniego stanowiska i braku odpowiednich oznaczeń naprowadzających.)
- A306, okolice Londynu Gatwick, 2011 (w dniu 12 stycznia 2011 r.Airbus A300-600 obsługiwany przez Monarch Airlines podczas lotu pasażerskiego z Londynu Gatwick do Chanii w Grecji, po niezamierzonej zmianie konfiguracji krótko po starcie, ale po odzyskaniu, lot trwał zgodnie z planem bez dalszych zdarzeń. Nie doszło do gwałtownych manewrów i nie doszło do obrażeń 347 osób.)
- A310 / B736, en-route, Południowa Norwegia, 2001 (w dniu 21 lutego 2001 r.przekroczenie poziomu 10 mil na północ od lotniska w Oslo przez wspinającą się PIA A310 doprowadziło do utraty separacji z SAS B736, w którym odpowiedź na TCAS RA przez A310 nie jest zgodna z jego prawdopodobnym uruchomieniem (zejściem). B736 otrzymał i poprawnie wykonał wznoszenie RA.)
- A310, Irkuck Rosja, 2006 (w dniu 8 lipca 2006 r.S7 Airlines A310 przekroczył pas startowy podczas lądowania w Irkucku z dużą prędkością i został zniszczony po tym, jak Kapitan źle zarządzał dźwigniami ciągu podczas próby zastosowania wstecznego tylko na jednym silniku, ponieważ lot był prowadzony z jednym zwrotnikiem niepracującym. W toku dochodzenia stwierdzono, że samolot został wysłany podczas lotu wypadkowego z wyłączonym odwracaczem lewego ciągu silnika, zgodnie z zezwoleniem Mel, ale także, że poprzednie dwa loty zostały przeprowadzone z wyłączonym odwracaczem prawego ciągu silnika.)
- A310, Chartum Sudan, 2008 (w dniu 10 czerwca 2008 r.samolot Sudan Airways Airbus A310 wykonał późną nocną przyłożenie w Chartumie, a działania doświadczonej załogi nie były w stanie zatrzymać samolotu, który był w służbie z jednym wyłącznikiem ciągu niedziałającym i zablokowanym, na mokrym pasie startowym. Samolot zatrzymał się zasadniczo w stanie nienaruszonym około 215 metrów za końcem pasa startowego po przejechaniu na gładkim podłożu, ale ogień zasilany paliwem zatrzymał się, co utrudniło ewakuację i ostatecznie zniszczyło samolot.)
- A310, Ponta Delgada Azores Portugal, 2013 (w dniu 2 marca 2013 r.załoga Airbusa A310 źle wykonała nocne przyłożenie z tylnym wiatrem w Ponta Delgada po ustabilizowanym podejściu ILS, a po początkowym odbiciu, skok został znacznie zwiększony, a główne podwozie zostało całkowicie skompresowane podczas kolejnego przyłożenia, co spowodowało uderzenie ogonem i znaczne uszkodzenia konstrukcji. Błąd ten został przypisany odstępstwu od zalecanej techniki odzyskiwania „odbicia światła”. Zauważono brak podejścia według wskazań przyrządów do kierunku odwrotnego (w kierunku wiatru) drogi startowej i wydano zalecenie udostępnienia procedury RNAV.)
- A310, Wiedeń Austria, 2000 (12 lipca 2000 roku samolot Hapag Lloyd Airbus A310 nie był w stanie schować podwozia normalnie po starcie z Chanii do Hanoweru. Lot był kontynuowany w kierunku zamierzonego celu, ale wybór zmiany trasy z powodu większego zużycia paliwa został błędnie oceniony i zużyte paliwo zostało całkowicie wyczerpane tuż przed planowanym lądowaniem pod Wiedniem. Samolot doznał znacznych uszkodzeń, gdy wylądował bez zasilania wewnątrz obwodu lotniska, ale nie było żadnych obrażeń wśród pasażerów, a jedynie niewielkie obrażenia niewielkiej liczby z nich podczas późniejszej ewakuacji awaryjnej.)
- A310, okolice Abidżanu Wybrzeże Kości Słoniowej, 2000 (30 stycznia 2000 Airbus 310 wystartował z Abidżanu (Wybrzeże Kości Słoniowej) w nocy zmierzając do Lagos w Nigerii, a następnie do Nairobi w Kenii. Trzydzieści trzy sekundy po starcie samolot rozbił się o Ocean Atlantycki, 1,5 mili morskiej na południe od pasa startowego na lotnisku w Abidżanie. W wypadku zginęło 169 osób, a 10 zostało rannych.)
- A310, okolice Birmingham, Wielka Brytania, 2006 (24 listopada 2006 roku, A310 zjechał znacznie poniżej ustalonej wysokości podczas podejścia radarowego, w wyniku nieudanego ustawienia QNH załogi lotniczej, który był niezwykle niski.)
- A310, okolice Moroni Komory, 2009 (29 czerwca 2009 r.Airbus A310-300 wykonujący wizualne podejście w ciemną noc do Moroni rozbił się o morze i został zniszczony. W toku dochodzenia ustalono, że ostateczny wpływ miał miejsce, gdy samolot stał w miejscu i w przypadku braku odpowiednich wcześniejszych działań naprawczych, oraz że było to bezpośrednio poprzedzone dwoma oddzielnymi zdarzeniami „PULL UP” GWPS. Stwierdzono, że procedura okrążenia była bardzo niestabilna, a niewłaściwe działania i bezczynność załogi prawdopodobnie wynikały z stopniowego przytłoczenia jej kolejnymi ostrzeżeniami i alarmami spowodowanymi złym zarządzaniem torem lotu samolotu.)
- A310, okolice Paryża Orly Francja, 1994 (24 września 1994 brak zrozumienia automatycznych trybów sterowania lotem przez załogę Airbusa A-310 doprowadził do pełnego opóźnienia. Samolot został odzyskany, a następnie wylądował bez dalszych zdarzeń na Paris Orly.)
- A310, okolice Quebecu Kanada, 2008 (5 marca 2008 r. Samolot Air Transat A310 – 300 został przypadkowo źle obsługiwany przez załogę podczas i krótko po odlocie z Quebecu, a skuteczna kontrola nad samolotem została tymczasowo utracona. Podczas gdy stwierdzono, że początki początkowych trudności w kontroli były wynikiem zamieszania, które rozpoczęło się przy rzucie startowym i doprowadziło do startu z nadmierną prędkością, a następnie do niegospodarności i przeciążenia, niewłaściwe strome zejście, które nastąpiło, zostało przypisane efektowi złudzenia somatograwicznego w odniesieniu do kontroli położenia samolotu w połączeniu ze szczególnym naciskiem na prędkość powietrzną.)
więcej
Czytaj dalej
- listy kontrolne i Monitoring w kokpicie: Dlaczego krytyczne mechanizmy obronne czasami zawodzą, lipiec 2010
- praktyczny przewodnik usprawniający monitorowanie toru lotu, listopad 2011
UK CAA
- Monitoring Matters: Guidance on the development of Pilot Monitoring Skills, CAA Paper 2013/02.