volvulus żołądka jest rzadką jednostką kliniczną i klinicznie istotną przyczyną ostrego bólu brzucha u dorosłych. Może okazać się dylematem diagnostycznym dla klinicystów ze względu na niespecyficzne objawy kliniczne. Diagnostyka obrazowa również pozostaje wyzwaniem.1
tomografia komputerowa jamy brzusznej (ct) została w niewystarczającym stopniu wykorzystana w diagnostyce objętości żołądka we wcześniej zgłoszonych seriach.2 niniejszy przypadek ilustruje wartość i znaczenie tomografii komputerowej jamy brzusznej w szybkiej diagnostyce ostrej patologii jamy brzusznej, a w szczególności ostrej objętości żołądka. Konieczne jest, aby diagnoza została postawiona na wczesnym etapie choroby, aby umożliwić szybką interwencję chirurgiczną i zapobieganie zagrażającym życiu powikłaniom.
Prezentacja przypadku
41-letnia kobieta przedstawiona na oddział ratunkowy z 1-dniową historią silnego bólu w górnej części brzucha i nudności. Badanie wykazało cechy ostrego brzucha z klinicznym podejrzeniem perforacji jelita. Nie miała innych objawów żołądkowo-jelitowych. Nie przyjmowała żadnych przewlekłych leków i nie miała wcześniej przebytej operacji brzucha ani urazu.
ze względu na ostre, ale niespecyficzne objawy, konieczne było wykonanie tomografii komputerowej brzucha. Ze względu na stan kliniczny pacjenta i diagnozę widoczną na wstępnym skanowaniu bez badania, nie podawano kontrastu doustnego ani dożylnego. Wkrótce potem pacjent został zabrany na operację ratunkową. Potwierdzono rozpoznanie miedniczkowo-osiowej objętości żołądka; na szczęście nie stwierdzono oznak niedokrwienia, martwicy ani perforacji. Pacjent miał spokojny powrót do zdrowia.
tomografia komputerowa wykazała niezwykle wysoką pozycję żołądka z utratą prawidłowej osi żołądka i wyglądu. Osiowy zestaw obrazów na Rys. 1. Ten Nietypowo pojawiający się żołądek z odźwiernikiem i złączem żołądkowo-przełykowym (GO) blisko siebie. Odźwiernik i antrum są umieszczone wyżej niż dna żołądka. Żołądek miał nieprawidłową orientację poprzeczną, co najlepiej wykazano na sformatowanych obrazach strzałkowych (Fig. 2). Fałdy żołądkowe, które tworzą wtórne do skręcenia żołądka, są również widoczne na obrazach osiowych i koronalnych (rys. 3). Śledziona jest również przemieszczana w sposób podrzędny, zgodnie z opisaną „wędrującą śledzioną”(rys. 3). Nie stwierdzono przepukliny przeponowej/defektu ani odmy otrzewnej. Nie stwierdzono dodatkowych nieprawidłowości w badaniu tomograficznym brzucha.
Fig. 1. Osiowa seria obrazów przez nieprawidłowo zorientowany, rozdęty żołądek, postępujący ogonowo od obrazu A do I. (A) dystalny przełyk (stała strzałka), więzadło żołądkowo-wątrobowe (złamana strzałka). (b) GO junction (solid arrow), gastric fold (złamana strzałka). c) odźwiernik (strzała stała). (d) GO junction / gastric cardia (solid arrow), gastroduodenal junction (broken arrow). Skrzyżowanie GO i gastroduodenal są blisko siebie. (e) większa krzywizna żołądka (strzałki). Krzywizny większe i mniejsze zachowują swój normalny związek. (f) przejdź do skrzyżowania (strzałka). g) więzadło Suspensoryczne żołądka (strzałka). (H) pierwsza część dwunastnicy (strzałka), więzadło hepatoduodenal. i) dwunastnica (strzałka stała), przesunięta śledziona (strzałka złamana).
Fig. 2. Strzałkowy obraz ct wykazujący nieprawidłową orientację poziomą żołądka (strzałka stała). Śledziona jest wskazana (złamana strzałka).
Fig. 3. Koronalny obraz CT pokazujący nieprawidłowe zagięcie żołądka (strzałka stała). Widoczna jest również niewzruszona „wędrująca śledziona” (złamana strzała).
dyskusja
objętość żołądka jest zdefiniowana jako nieprawidłowy, nabyty obrót żołądka o ponad 180 stopni, tworząc zamkniętą pętlę niedrożności. Ostry obrzęk żołądka jest mniej powszechny i jest ostrym, zagrażającym życiu, chirurgicznym nagłym wypadkiem. Jeśli nie zostanie szybko rozpoznana i leczona, może to spowodować powikłania, takie jak niedokrwienie żołądka, martwica i perforacja.3 kliniczna triada objawów Borchardta (ból nadbrzusza, odruchy wymiotne i niezdolność do przejścia przez sondę nosowo-żołądkową) są przydatnymi i cennymi wskazówkami do podejrzewanej diagnozy.1 , 4 , 5
objętość żołądka można sklasyfikować na podstawie osi obrotu, ciężkości (ostrej lub przewlekłej), stopnia (całkowitej lub częściowej) lub etiologii (pierwotnej lub idiopatycznej).6 najczęściej stosowany system klasyfikacji opisuje 3 rodzaje volvulus żołądka: organoaxial, mesenteroaxial i combination-niesklasyfikowane.5, 6 jest to oparte na osi obrotu. Organoaxial jest najczęstszym wariantem, co stanowi około dwóch trzecich przypadków i występuje, gdy żołądek obraca się wzdłuż długiej osi (rys. 4).1, 6 większa krzywizna jest przesunięta wyżej, a mniejsza krzywizna leży bardziej ogoniasto w brzuchu. Jeśli skręt wynosi >180o, występuje niedrożność wylotu żołądka. Skrzyżowanie GO i odźwiernik utrzymują swoje normalne pozycje anatomiczne i nie znajdują się w bliskim sąsiedztwie.
istnieje również mniejsze ryzyko niedokrwienia tkanki mięśniowo-szkieletowej.7 jednym z czynników predysponujących do volvulus jest obecność wady przepony; u dorosłych, organoaxial volvulus występuje powszechnie w ustawieniu pourazowej wady przepony lub przepukliny para-przełyku.1, 6
innym czynnikiem predysponującym do volvulus jest obecność nieprawidłowości związanej z zakotwiczeniem żołądka i otaczających więzadeł.6 uważa się, że jest to jeden czynnik predysponujący do rozwoju drugiego typu volvulus i wariantu spotykanego u naszego pacjenta – volvulus Mezowo-osiowy. Więzadło żołądkowo-wątrobowe przedstawiono na obrazach koronalnych i osiowych (rys. 1a). Niezwykle długa krezka żołądkowo-wątrobowa została wymieniona jako czynnik predysponujący do rozwoju krezkowo-osiowej objętości żołądka.8 mesenteroaxial volvulus jest znacznie mniej powszechne, co stanowi około 29% przypadków, i występuje, gdy żołądek obraca się wokół transgastric / krótka oś (linia łącząca środek mniejszej krzywizny ze środkiem większej krzywizny) (Fig. 4).6 przednia ściana żołądka odwraca się, a antrum przesuwa się ponad skrzyżowaniem GO. Krzywizny większe i mniejsze znajdują się w swoich zwykłych pozycjach względem siebie.7 istnieje odwrócenie stosunku między węzłem GO i odźwiernika, i mogą one leżeć w bliskiej odległości od siebie (rys. 1); tworzy to stożkowaty szypułek, o który żołądek może się skręcać, dzięki czemu niedokrwienie żołądka jest bardziej prawdopodobne w krezkowo-osiowej volvulus.
trzeci rodzaj volvulus jest połączonym typem, który wykazuje cechy zarówno mesenteroaxial, jak i organoaxial volvulus.3 , 5, 6 Mesenteroaxial i typ połączony mają tendencję do ostrego prezentowania.3 , 7
Fig. 4. Szkic demonstrujący mechanizm ZARÓWNO (a) organoaxial jak i (b) mesenteroaxial volvulus. W (a), organoaxial volvulus rozwija wtórne do skręcenia żołądka wzdłuż jego długiej osi (czerwona linia). W (b) następuje obrót żołądka wokół krótkiej osi (czerwona linia), w wyniku czego powstaje krezkowo-osiowy volvulus.
Fig. 5. Koronalny obraz CT wykazujący ścisły związek złącza GO (złamana strzałka) i złącza żołądkowo-jelitowego wtórnego do volvulus. Pierwsza część dwunastnicy jest pokazana przez strzałkę stałą.
obrazowanie
objętość żołądka może mieć niespecyficzną prezentację kliniczną, zwiększając tym samym zależność od obrazowania, aby pomóc w osiągnięciu prawidłowej diagnozy. Konieczne jest również, aby w ostrym otoczeniu badania obrazowe nie powodowały opóźnień w postawieniu diagnozy i późniejszym leczeniu.3 radiografia, badania kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego i CT są trybami obrazowania najczęściej używanymi do diagnozy volvulus. Tomografia komputerowa była w niewystarczającym stopniu wykorzystywana we wcześniej zgłaszanych seriach objętości żołądka i nie była zalecana jako podstawowe badanie obrazowe. Istnieją doniesienia w literaturze wykazujące zastosowanie tomografii komputerowej w diagnostyce objętości żołądka. Ostro chory pacjent może również nie tolerować doustnego kontrastu do badania fluoroskopowego, co ct realną alternatywą.
u naszego pacjenta tomografia komputerowa została wykonana wcześnie i przyspieszyła diagnozę i postępowanie. Brzucha CT jest często wykonywane w ustawienie bólu brzucha i wymiotów i może pomóc w potwierdzeniu nieprawidłowej rotacji żołądka.1 Wyniki CT żołądka, który ma niezwykle wysoką pozycję, nieprawidłową oś lub nieprawidłowy związek GO i odźwiernika, powinny wzbudzić podejrzenie objętości żołądka (Fig 1 i 5).6, 8 wielopłaszczyznowe rekonstrukcje ułatwiają wyświetlanie skrętu żołądka w różnych płaszczyznach, pomagając w potwierdzaniu diagnozy (Fig. Wyżej wymienione bliskie zbliżenie go i odźwiernika oraz nieprawidłowe fałdy antralne, które mogą rozwinąć się wtórnie do skręcania, są najlepiej widoczne na obrazach koronalnych (Fig 3 i 5). Wędrująca śledziona jest często związana z volvulusem żołądka i jest łatwa do zidentyfikowania na tomografii komputerowej (Fig. 3); 3 jest to wtórne do braku połączenia więzadłowego między żołądkiem a śledzioną.8
istnieją dalsze zalety, które CT ma w stosunku do innych metod obrazowania:
1. wykrycie pneumatozy żołądka i odmy otrzewnej, wskazujące na martwicę i perforację, odpowiednio
2. wykrywanie czynników predysponujących, np. wad przepony lub przepuklin, gęstych zrostów
3. wykrywanie innych nieprawidłowości związanych z volvulus żołądka, tj. wędrująca śledziona, nerka dokanałowa, malrotacja z asplenią
4.
5. wykrywanie innych przyczyn bólu brzucha przy braku objętości żołądka.2 , 6
czasami wyniki mogą być niejednoznaczne w przypadku tomografii komputerowej. W takich przypadkach badanie kontrastu górnego przewodu pokarmowego może być przeprowadzone w celu potwierdzenia. Przewlekły lub przerywany volvulus (głównie wariant organoaxial), który stanowi dwie trzecie przypadków dorosłych, może być bezobjawowy i może być zgłaszane jako przypadkowe odkrycie w rutynowych badaniach obrazowych.5 co ważne, tomografia komputerowa wykonywana w bezobjawowym odstępie czasu (stan „nieskręcony”) może całkowicie pominąć diagnozę.
wniosek
ostry obrzęk żołądka jest rzadkim i często nierozpoznanym nagłym wypadkiem chirurgicznym, który należy rozważyć u pacjentów, którzy są obecni na oddziale ratunkowym z silnym bólem nadbrzusza i objawami niedrożności wylotu żołądka. Jeśli diagnoza jest wątpliwa (i często tak jest), ważne są badania obrazowe. Ten opis przypadku podkreśla przydatność tomografii brzusznej w diagnozowaniu tego zagrażającego życiu stanu. CT pozwala na wielopłaszczyznową demonstrację nieprawidłowego skręcenia żołądka, a także zapewnia cenne wgląd w możliwą etiologię i czynniki predysponujące. Tomografia komputerowa jest obecnie łatwo dostępna i powinna być uważana za narzędzie diagnostyczne z wyboru w przypadku podejrzenia objętości żołądka.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK, et al. Volvulus przewodu pokarmowego: Pojawienie się w multi – modality imaging. 2009;29: 1281-1293.
2. Woon CY, Chung ay, Low AS, Wong W. opóźniona diagnoza przerywanego krezkowo-osiowego volvulus żołądka przez CT: opis przypadku. Journal of Medical Case Reports 2008;2: 343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van der Merwe DJ, Louw HB, Dekker G. gastric volvulus-Wyjaśnienie poprzez obrazowanie. S Afr J Radiol 2007;11(4):105.
6. Sevcik WE, Steiner IP. Ostry obrzęk żołądka: opis przypadku i przegląd literatury. CJEM 1999;1: 200-203.
7. Oh SK, Hon BK, Levin TL i in. Volvulus żołądka u dzieci: zwroty akcji niezwykłej istoty. Pediatra Radiol 2008;38(3):297-304.
8. Dahnert W. Przegląd Radiologiczny Podręcznik. 7.ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 852-853.