15-letnia gimnastyczka zaprasza do kliniki z 3-miesięczną historią prawostronnego bólu lędźwiowego pleców. Nie zgłasza żadnego konkretnego urazu, ale ból z czasem się pogarsza i nie poprawia się pomimo 2 tygodni odpoczynku. Ból pogarsza się z manewrów rozszerzenia, takich jak walkovers pleców, back flipy, i Back handsprings. Ból jest ostry i nie promieniuje w dół jej nóg. Lód, ciepło i leki przeciwzapalne nie pomogły. Zaprzecza bólom szyi, kulejeniu, bólom nocnym i nietrzymaniu jelit lub pęcherza moczowego.
badanie i badanie
badanie fizykalne ujawnia tkliwość na palpacji na linii środkowej poziomu L4-L5 i ból z wyprostowaniem lędźwiowym. Pacjentka ma również dodatni wynik testu hiper-rozciągania (bociana) polegającego na bólu podczas podnoszenia prawej nogi, zginania biodra i kolana podczas rozciągania kręgosłupa lędźwiowego (ryc. 1). Ma 5/5 siły w kończynach dolnych i symetryczne 2/4 odruchów rzepki i głębokich ścięgien Achillesa.
możliwe etiologie bólu tego sportowca obejmują mechaniczny (mięśniowy) ból pleców, dysfunkcję krzyżowo-biodrową, przepuklinę dysku lędźwiowego, spondylolizę i kręgozmyk (tabela).1 Chociaż mechaniczny ból pleców jest najprawdopodobniej, ból z rozszerzeniem u gimnastyka budzi obawy o możliwość spondylolizy z lub bez kręgozmyku.
badanie Fabera (biodro jest zgięte, uprowadzone i zewnętrznie obracane w celu oceny rozwoju bólu w stawie krzyżowo-biodrowym po stronie ipsilateralnej) może pomóc w ocenie zajęcia stawu krzyżowo-biodrowego oprócz badania palpacyjnego i ucisku stawu. Ten Gimnastyk nie ma pozytywnego testu Fabera, co sprawia, że dysfunkcja stawów krzyżowo-biodrowych jest mniej prawdopodobna. Przepuklina dysku często powoduje ból przy zgięciu do przodu, a ból tego sportowca pogarsza się wraz z wyprostowaniem lędźwiowym, dzięki czemu przepuklina dysku jest mniej prawdopodobna, a możliwość spondylolizy jest bardziej niepokojąca.
wstępna diagnostyka składająca się z radiografii lędźwiowo-krzyżowej (widok przednio-i boczny) jest normalna, co wyklucza kręgozmyk. Spondyloliza nie zawsze jednak jest widoczna na zdjęciu rentgenowskim. Biorąc pod uwagę wysokie podejrzenie tego stanu i chęć tego sportowca do dalszego udziału w swoim sporcie, następnym krokiem jest wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI), co potwierdza spondylolizę prawego kręgu L5.
co to jest spondyloliza?
najczęstszą rozpoznawalną etiologią bólu lędźwiowego pleców u młodzieży jest spondyloliza. Jedno z ostatnich badań zidentyfikowało spondylolizę jako przyczynę u 30% młodzieńczych sportowców z bólem kręgosłupa lędźwiowego.2 inne badanie wykazało, że u 40% dzieci zgłaszających się do oceny bólu kręgosłupa w odcinku lędźwiowym wystąpiła spondyloliza (u 9% uczniów szkół podstawowych, 60% gimnazjalistów i 32% uczniów szkół średnich wystąpiła spondyloliza).3 w tym badaniu wszyscy pacjenci z spondylolizą byli sportowcami. Badanie przeprowadzono w klinice ortopedycznej, ale pediatrzy powinni wziąć pod uwagę ten uraz u pacjentów zgłaszających się do oceny bólu krzyża.
spondyloliza jest złamaniem naprężeniowym pars interarticularis, który jest częścią kości kręgowej, która łączy stawy facetowe w tylnym aspekcie kręgosłupa (ryc. 2). Spondyloliza jest zwykle spowodowane przez przewlekły stres stosowany do kręgosłupa lędźwiowego, najprawdopodobniej ze względu na powtarzające się hyperextension lędźwiowego i rotacji, które powodują siły ścinające i ściskające na pars interarticularis. W niewielkiej części przypadków ostry incydent może spowodować takie obrażenia. Spondyloliza może być jednostronna lub obustronna i jest najczęściej obserwowana na poziomie L5 (85% do 95% czasu), a następnie z częstością na poziomie L4. Spondyloliza jest możliwa, ale jest znacznie mniej powszechna, przy wyższych poziomach kręgów lędźwiowych.
sporty takie jak gimnastyka, taniec, nurkowanie, siatkówka, wioślarstwo i piłka nożna są tradycyjnie uważane za wysokie ryzyko spondylolizy. Jednak niedawne badania sportowców nonelite wykazały, że baseball, piłka nożna i koszykówka miały najwyższą częstość występowania u mężczyzn, podczas gdy gimnastyka, Orkiestra marszowa i softball miały najwyższą częstość występowania u kobiet.2 inne ostatnie badania w Nowym Jorku wykazały, że piłka nożna, koszykówka, lacrosse, baseball, tenis i piłka nożna były sportami najbardziej związanymi ze spondylolizą.4 ważne jest, aby wziąć pod uwagę sporty wspólne dla otaczającego obszaru geograficznego.2 ogólnie rzecz biorąc, dorastający sportowcy z bólem pleców mają większą częstość występowania spondylolizy w porównaniu z innymi sportowcami.5
młodzieńczy zryw wzrostu jest częstym czynnikiem w rozwoju tego urazu, ponieważ zwiększona prędkość wzrostu powoduje dodatkową siłę na kręgosłup podczas czynności rozciągania. Deformacje kręgosłupa, takie jak kifoza i rozszczep kręgosłupa occulta, są również związane ze spondylolizą. Napięte ścięgna ścięgna, jak również pośladków i lędźwiowego prostownika osłabienie może zwiększyć ryzyko tego stanu.
kręgozmyk jest potencjalnym powikłaniem spondylolizy (ryc. 3). Dzieje się tak, gdy występuje obustronna spondyloliza z przekładem przednim (poślizgiem) 1 kręgu. Spondylolistezy są klasyfikowane na podstawie wielkości poślizgu szerokości ciała kręgowego. Kręgozmyk stopnia 1 jest najbardziej powszechne i najmniej dotkliwe, z ilością poślizgu mniej niż 25% szerokości ciała kręgowego. Stopień 2 wynosi od 25% do 50%; stopień 3 wynosi od 50% do 75%; A stopień 4 jest większy niż 75% szerokości ciała kręgowego.
pacjenci ze spondylolizą mogą skarżyć się na ból linii środkowej lub bocznej pleców, który zwykle pogarsza się wraz z wyprostowaniem. To jest niezwykłe, aby mieć dolegliwości drętwienia, mrowienie, lub kulejąc, ale mogą wystąpić, jeśli kręgozmyk jest obecny i postępuje do wpływu na rdzeń kręgowy.
ocena diagnostyczna
lekarz pierwszego kontaktu powinien ocenić obecność jakichkolwiek „czerwonych flag”, które mogą budzić obawy o nowotwór lub inną niepokojącą etiologię, co skłania do dalszych badań. Czerwone flagi obejmowałyby objawy rozpoczynające się w wieku poniżej 4 lat; ból w nocy; nietrzymanie moczu jelit lub pęcherza moczowego; gorączkę; utratę masy ciała; złośliwość w wywiadzie; lub silny i nasilający się ból.
tak długo, jak żaden z tych czynników nie jest obecny, odpowiednie wstępne badanie składa się z AP i bocznych zdjęć radiologicznych (ryc. 4).Zdjęcia radiologiczne mogą lub nie mogą wykazywać obecności spondylolizy. Jednak widok boczny ocenia na obecność kręgozmyku, co wskazywałoby, że istnieje obustronna spondyloliza. Wcześniej zalecano skośne zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego, aby szukać znaku „Scottie dog”. Jednak te poglądy zwykle nie są pomocne, ponieważ mogą być normalne nawet w obecności spondylolizy. Biorąc pod uwagę dodatkową ekspozycję na promieniowanie bez wartości dodanej,7 te ukośne widoki nie są już zwykle uzyskiwane.
jeśli zdjęcia radiologiczne są całkowicie prawidłowe i istnieje duże kliniczne podejrzenie spondylolizy, należy rozważyć rozpoczęcie leczenia, które obejmuje przedłużony odpoczynek i fizykoterapię. Wielu sportowców pragnie powrócić do sportu, a znalezienie ostatecznej diagnozy za pomocą zaawansowanego obrazowania może być pomocne. Istnieje zróżnicowanie praktyki w wyborze Zaawansowanego obrazowania diagnostycznego. Opcje obejmują MRI, tomografia komputerowa (CT), scyntygrafia kości, i jednofotonowa emisyjna tomografia komputerowa.
tomografia komputerowa jest najlepszym sposobem wizualizacji kości i została uznana za złoty standard w diagnozowaniu spondylolizy. Jednak MRI staje się coraz bardziej popularny ze względu na brak związanego promieniowania.Dhouib i współpracownicy odkryli, że MRI ma 81% czułości i 99% swoistości.9 chociaż typowe protokoły MRI zwykle są nastawione na ocenę patologii dysku, która jest bardziej powszechna w dorosłej populacji, protokół, który obejmuje cienkie skośne sekwencje, może być pomocny w wizualizacji pars interarticularis, aby pomóc w ocenie obecności spondylolizy w tym miejscu (Rysunek 5). Przydatne może być omówienie najbardziej odpowiedniego testu dla pacjenta z lokalnym radiologiem.
protokoły leczenia
leczenie spondylolizy jest zazwyczaj bardzo skuteczne przy leczeniu zachowawczym. Kamieniami węgielnymi początkowego leczenia są odpoczynek, modyfikacja aktywności, fizykoterapia i stopniowy powrót do aktywności, gdy sportowiec jest bezbolesny. Fizykoterapia może rozwiązać nieelastyczność kończyny dolnej i osłabienie rdzenia. Jednym z podejść może być, aby poczekać, aż ból sportowca zmniejsza się, aby rozpocząć fizykoterapię. Jednak ostatnie badania wykazały, że wczesne rozpoczęcie fizykoterapii może skrócić czas powrotu do sportu średnio o 25 dni.10
niektórzy dostawcy mogą umieszczać sportowców w klamrze, aby unieruchomić kręgosłup, aby wspomóc gojenie kości, ale istnieje obawa o dalsze osłabienie mięśni brzucha i rdzenia przy długotrwałym unieruchomieniu. Dyskutowane jest zastosowanie usztywnienia w leczeniu spondylolizy. Jednak Aparat ortodontyczny może być stosowany w celu zmniejszenia bólu, umożliwienia gojenia kości i uczynienia pacjenta bardziej komfortowym w czynnościach, takich jak długotrwałe siedzenie w szkole. Gojenie kości nie jest konieczne do rozwiązania objawów, ponieważ wielu sportowców może mieć włókniste gojenie i nadal będzie w stanie z powodzeniem powrócić do sportu bez bólu.11 powrót do sportu jest zwykle osiągany w ciągu 3 do 6 miesięcy, po tym, jak sportowiec stopniowo dodaje aktywności oparte na przedłużeniu pleców i jest w stanie uczestniczyć w swoim sporcie bez bólu pleców.
powikłania obejmują rozwój kręgozmyku, jeśli pacjent ma obustronną spondylolizę. Istnieje niewielkie ryzyko progresji, która jest najwyższa wokół młodzieńczego zrywu wzrostu, który zazwyczaj występuje przed dojrzałością szkieletu. Skierowanie do chirurga kręgosłupa powinno być wykonane w przypadku spondylolistezy większej niż stopień 2, w przypadku istotnej zmiany stopnia kręgozmyku lub utrzymujących się objawów dłużej niż 6 miesięcy pomimo leczenia zachowawczego i zgodności (ryc. 6). Rozwój objawów neurologicznych, takich jak postępująca radikulopatia i zespół końskiego ogona wymaga pilnego skierowania do chirurga kręgosłupa.
rokowanie dla pacjenta
gdy nastoletni sportowcy skarżą się na ból lędźwiowy pleców, który pogarsza się wraz z aktywnością, powinien istnieć wysoki wskaźnik podejrzenia spondylolizy. Staranne rozważenie powinno uwzględniać odpowiednie dalsze prace z obrazowaniem diagnostycznym i przebiegiem leczenia, których kamieniami węgielnymi są odpoczynek, fizykoterapia i stopniowy powrót do aktywności.
większość pacjentów radzi sobie bardzo dobrze z leczeniem zachowawczym, szczególnie w krótkim okresie. Z niewielkiej grupy elitarnych męskich hokeistów, 96% było w stanie powrócić do gry na poziomie elitarnym ze średnim powrotem do gry po 8 tygodniach.W innym badaniu, w którym retrospektywna ocena z telefoniczną obserwacją wykazała, że większość pacjentów (67%) jest w stanie powrócić do poprzedniego lub wyższego poziomu sportu, jednak 45% pacjentów zgłosiło nawrót objawów podczas długotrwałej obserwacji, a 34% wymagało leczenia.10
nie ma dowodów na to, że udział w sporcie zwiększa szansę na postęp kręgozmyku.
1. Kraft DE. Kręgosłup lędźwiowy i piersiowy. Na: American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine, American Academy of Orthopedic Surgeons; Harris SS, Anderson SJ eds. Opieka nad młodą Atheletą. 2.ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer a, MacDonald J. Prevalence of spondylolysis in symptomatic adolescent athletes: an assessment of sport risk in nonelite athletes. Clin J Sport Med. 14 listopada 2017. Epub przed drukowaniem.
3. Nitta a, Sakai T, Goda Y, et al. Występowanie objawowej spondylolizy lędźwiowej u dzieci. Ortopedia. 2016;39(3):e434-e437.
4. Ladenhauf HN, Fabricant PD, Grossman E, Widmann RF, Green DW. Udział w zajęciach sportowych u dzieci z objawową spondylolizą w rejonie Nowego Jorku. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(10):1971-1974.
5. Schroeder GD, LaBella CR, Mendoza m, et al. Rola intensywnej aktywności sportowej w zaburzeniach strukturalnych odcinka lędźwiowego u młodzieży z objawowym bólem dolnej części pleców. Eur Spine J. 2016;25(9): 2842-2848.
6. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Weinstein SL. Obrazowanie spondylolizy dziecięcej: przegląd ogólnoustrojowy. Kręgosłup (Phila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
7. Beck NA, Miller R, Baldwin K, et al. Czy skośne widoki dodają wartości w diagnostyce spondylolizy u młodzieży? J Kość Stawowa Surg Am. 2013; 95 (10): e65.
8. Ledonio CG, Burton DC, Crawford CH 3rd, et al. Current evidence regarding diagnostic imaging methods for pediatric lędźwiowa spondylolysis: a report from the Scoliosis Research Society Evidence-Based Medicine Committee. Kręgosłup Derform. 2017;5(2):97-101.
9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hanquinet S, Dayer R. Dokładność diagnostyczna obrazowania MR do bezpośredniej wizualizacji wady pars lędźwiowego u dzieci i młodzieży dorosłych: przegląd ogólnoustrojowy i metaanaliza. Eur Spine J. 23 Września 2017. Epub przed drukowaniem.
10. Selhorst M, Fischer a, Graft K i in. Długoterminowe wyniki kliniczne i czynniki przewidujące złe rokowanie u sportowców po rozpoznaniu ostrej spondolizy: przegląd retrospektywny z telefoniczną obserwacją. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Nieoperacyjne leczenie spondolilozy i kręgozmyku stopnia I u dzieci i młodzieży dorosłych: metaanaliza badań obserwacyjnych. J Pediatr Ortop. 2009;29(2):146-156.