mechanizmy uszkodzenia nerwów
podczas operacji nerwy mogą zostać zranione kilkoma (celowymi lub niezamierzonymi) środkami. W przypadku uszkodzenia nerwu kulszowego podczas samej procedury odnotowano następujące etiologie uszkodzenia nerwu: bezpośredni uraz skalpela, elektrokoagulacja, zwijacze, druty, Rozwiertaki, piła Gigli, fragmenty kości lub występ cementu; zwężenie przez szew, drut lub kabel; ciepło z polimeryzacji cementu; kompresja z zwichnięcia; nadmierne wydłużenie; i krwiak subfazowy. Jednak w wielu przypadkach dokładny mechanizm uszkodzenia nerwu pozostaje nieznany.
niektóre mechanizmy uszkodzenia nerwów w typowych zabiegach chirurgicznych są podsumowane poniżej.
W torakotomii większość badań odnosi się do uszkodzenia nerwu międzyżebrowego podczas sekcji klatki piersiowej lub retrakcji jako głównego mechanizmu bólu pooperacyjnego (Benedetti et al., 1998; Duale et al., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). Video-assisted thoracoskopia surgery (vats) podejścia stosowane do resekcji płuc może być również związane z istotnym lokalnym urazem struktur ściany klatki piersiowej, które mogą prowadzić do przewlekłego bólu pooperacyjnego. Nadmierne skręcanie torakoskopu i instrumentów endochirurgicznych przeciwko żebrom w miejscu dostępu międzyżebrowego może również powodować uszkodzenia nerwów międzyżebrowych(Landreneau et al., 1994). U pacjentów z sternotomią proponuje się uszkodzenie nerwu międzyżebrowego podczas pobierania tętnicy sutkowej wewnętrznej (ima) (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), ale nie może to być jedyny mechanizm; po wymianie zastawki, która nie obejmuje zbioru IMA, częstość występowania PPSP jest podobna (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
uszkodzenie nerwu Międzykostobnego (ICBN) podczas mastektomii (z lub bez resekcji węzłów chłonnych pachowych) jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu pomastektomii (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Powoduje ból pach i ramion. Nerw piersiowy długi może być również uszkodzony. Jednak Watson i Evans (1992) stwierdzili, że żaden z ich 25 pacjentów z rozpoznanym bólem pomastektomii nie miał stwierdzenia SENSORYCZNEGO ograniczonego tylko do dystrybucji ICBN. Większość pacjentów miała ubytki sensoryczne i / lub allodynię na terytoriach dystrybucji ICBN i nerwu międzyżebrowego (ICN), a niektórzy tylko na terytorium ICN.
po zabiegach powiększania piersi zmiany czuciowe i ból neuropatyczny w okolicy brodawek sutkowych są prawdopodobnie wynikiem uszkodzenia bocznych lub przyśrodkowych gałęzi skórnych nerwów międzyżebrowych (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Odnotowano deficyty czuciowe zgodne z uszkodzeniem bocznych i skórnych gałęzi trzeciego i/lub czwartego i / lub piątego nerwu międzyżebrowego (Romundstad, Breivik, Roald, Skolleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
procedura pobierania kości grzebienia biodrowego do rekonstrukcyjnych operacji kostnych (np. kręgosłupa i szczęki) naraża kilka nerwów na ryzyko urazu. Nerw skórny boczny kości udowej (lfcn) jest zagrożony podczas zabiegu (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). Superior cluneal nerve neuromas zidentyfikowano jako przyczynę bólu u trzech pacjentów z przewlekłym palącym bólem pośladków po pobraniu przeszczepu kości tylnej grzebienia biodrowego(Arrington et al., 1996). Nerwy biodrowo-języczkowe, kulszowe, pośladkowe i udowe są potencjalnie zagrożone podczas zbioru przeszczepu kości grzebienia biodrowego (Arrington et al., 1996; Kurz, Garfin, & Booth, 1989). Miejscowa utrata czucia została stwierdzona u 10% pacjentów, w obrębie dominującej dystrybucji nerwu klinowego (Robertson & Wray, 2001). Ostre uszkodzenie bocznej gałęzi skórnej nerwu podżebrowego podczas pobierania kości z przedniego grzebienia biodrowego jest bardziej prawdopodobne ze względu na jego anatomiczny przebieg, a takie uszkodzenie odnotowano w kilku przypadkach (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
w procedurze naprawy przepukliny pachwiny możliwe jest kilka etiologii uszkodzenia nerwu, oprócz bezpośredniej resekcji nerwu. W serii przypadków, w których 21 pacjentów zostało ponownie zoperowanych z powodu bólu po naprawie przepukliny siatkowej (Aasvang & Kehlet, 2009), etiologia uszkodzenia nerwu wynosiła (1) nerw biodrowo-językowy był zszywany w 3 przypadkach i osadzany w konglomeracie siatki i tkanki bliznowatej w 13 przypadkach; (2) nerw biodrowo-żołądkowy był zszywany w 3 przypadkach i osadzany w konglomeracie siatki i tkanki bliznowatej w 6 przypadkach.; i (3) nerw genitalny został ściśnięty przez siatkę i tkankę bliznowatą w 6 przypadkach.
ponadto po naprawie przepukliny pachwiny zgłaszano zaburzenia czynności seksualnych i ból wytrysku. Wykrywanie bólu uciskowego i progi tolerancji są znacznie niższe u pacjentów z dysejakulacją, a pacjenci lokalizują swój maksymalny ból na zewnętrznym pierścieniu pachwinowym. Wyniki te sugerują, że ból wytrysku po naprawie przepukliny jest spowodowany zmianą nasieniowodu lub pokrewnymi strukturami nerwowymi (tj., the genitofemoral, iliohypogastric, or ilioinguinal nerve) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
po operacjach ginekologicznych uważa się, że przewlekły ból rany jest związany z uwięzieniem dostaw nerwu dolnej ściany brzucha, w tym nerwów biodrowo-języczkowych i biodrowo-łopatkowych (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
W prospektywnej kohorcie 616 pacjentów poddawanych różnym zabiegom ginekologicznym wykryto uszkodzenie skóry bocznej kości udowej (5), kości udowej (5), często kości strzałkowej (1), Kości biodrowo-językowo-biodrowo-gastrycznej (1), Kości odpiszczelowej (1) i genitofemoral (1) (Bohrer, Walters, Park, Polston, & Barber, 2009), z całkowitą częstością 1,8%.
patogeneza neuropatii udowej po osterektomii jest najczęściej wynikiem długotrwałego i stałego nacisku zwijacza na nerw przed ścianą boczną miednicy (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966); ten uraz podczas operacji pochwy jest mniej dobrze udokumentowany (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). Uraz nerwów biodrowo-języczkowych i biodrowo-łopatkowych najczęściej występuje przy nacięciach poprzecznych w dolnej części brzucha, zwłaszcza tych, które wykraczają poza boczną krawędź prostaty do wnętrza mięśnia skośnego wewnętrznego. Objawy są zazwyczaj przypisywane do włączenia szwu nerwu podczas naprawy powięziowej, bezpośredniego urazu nerwu z powstawaniem nerwiaka lub z zwężenia nerwowego spowodowanego normalnym procesem bliznowacenia / gojenia.
przewlekły ból po THA może teoretycznie być spowodowany śródoperacyjnym uszkodzeniem nerwów kulszowych, udowych, LFCN i zasłonowych. Więcej pacjentów z przewlekłym bólem biodra zgłasza dysestezję lub allodynię, ale aktualne dane dotyczące zgłoszonych przez pacjentów zaburzeń czucia nie pozwalają na określenie, czy zgłaszane objawy są wynikiem uszkodzenia jednego z nerwów, czy nieswoistej nadwrażliwości skierowanej z głębokich struktur.
W opisie przypadków silnego bólu neuropatycznego po artroplastyce stawu biodrowego stwierdzono szwy przechodzące przez nerw kulszowy w kilku punktach. Po uwolnieniu szwu i neurolizy odnotowano dramatyczną i szybką poprawę bólu neuropatycznego i funkcji motorycznych (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).
uważa się, że wspólne zaangażowanie LFCN z przednim podejściem do biodra jest wynikiem szerokiej zmienności anatomii regionalnej. Nerw jest szczególnie zmienny na poziomie przedniego górnego kręgosłupa biodrowego i więzadła pachwinowego. Jest również wrażliwy dystalnie, ponieważ wyłania się z mięśnia Sartoriusa lub przez odstęp między sartoriusem a powięzią tensorową lata, a następnie arborizes do przednich i tylnych gałęzi, które dostarczają obszar skórny przednio-bocznego uda. W związku z tym nie tylko nerw może zostać zraniony na różnych poziomach, ale także poprzez różne mechanizmy, w tym rozciąganie, ściskanie, skaleczenie i udział w tworzeniu blizn (Goulding, Beule, Kim, & Fazekas, 2010).
W przypadku obustronnej procedury osteotomii podziału strzałkowego (BSSO) w celu korekty niedoboru żuchwy, uszkodzenie dolnego nerwu pęcherzykowego (IAN) występuje prawie nieuchronnie. Jest to jedna z procedur, w których mechanizm uszkodzenia nerwów został dokładnie zbadany. Kilka rodzajów urazów zostało zarejestrowanych za pomocą śródoperacyjnego przewodnictwa nerwowego ,a urazy można sklasyfikować jako demielinizacyjne lub aksonalne (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Urazy IANA podczas operacji podziału strzałkowego mogą wynikać z rozciągnięcia nerwu podczas cofania przyśrodkowego, przylegania nerwu do segmentu proksymalnego po rozdzieleniu, bezpośredniej manipulacji nerwem, chropowatości kostnej po przyśrodkowej stronie segmentu proksymalnego lub mobilizacji segmentu. Interesujące jest to, że pomimo 90% przypadków neurofizjologicznych objawów uszkodzenia nerwów i do 100% przypadków zmian czuciowych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym (Monnazzi, Real-Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), prawie wszystkie badania wykazują spontaniczną regenerację zaburzeń czuciowych w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy pooperacyjnych u większości pacjentów, zwykle z mniej niż 10% zaburzeniami czuciowymi lub uporczywym bólem 1 rok po operacji (Jaaskelainen et al., 2004; van Merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Wyniki te wskazują, że utrata czucia lub nadwrażliwość na terytorium unerwienia określonego nerwu niekoniecznie oznaczają trwałe uszkodzenie. W niektórych przypadkach wymagana jest ponad roczna obserwacja w celu ustalenia, czy doszło do nieodwracalnego uszkodzenia nerwów.