kiedy dostawca traktuje pacjenta Medicare, dostawca musi powiedzieć Medicare, jakie usługi zostały świadczone, aby Medicare mógł zwrócić lekarzowi odpowiednią kwotę. Niektóre usługi mają wyższe kwoty zwrotu niż inne-poważniejszy stan będzie na ogół droższy dla dostawcy leczenia, a tym samym dostawca otrzymuje dodatkowy zwrot z Medicare.
nieetyczni Dostawcy mogą powiedzieć Medicare, że świadczyli droższą usługę niż w rzeczywistości, co powoduje, że dostawca otrzymuje więcej pieniędzy od Medicare niż powinien. Jest to znane jako” upcoding”i stanowi naruszenie federalnej ustawy o fałszywych roszczeniach („FCA”).
co to jest Medicare?
Medicare zapewnia opiekę zdrowotną milionom Amerykanów. Kiedy dostawca usług medycznych świadczy usługi na rzecz beneficjenta Medicare, dostawca składa rachunek do Medicare, aby uzyskać zapłatę. Ogólnie rzecz biorąc, dostawcy składają elektroniczny formularz wniosku do Medicare, który wykorzystuje kody procedur, znane jako HCPC lub kody CPT, aby powiedzieć Medicare, jakie usługi zostały świadczone. Usługodawcy muszą poświadczyć, że informacje zawarte w formularzu zwrotu kosztów są prawdziwe, dokładne i kompletne.
po otrzymaniu wniosku o zwrot kosztów, Medicare sprawdza wniosek na podstawie informacji dostarczonych przez dostawcę, a jeśli Medicare stwierdzi, że roszczenie jest objęte, zwraca koszty dostawcy. Podczas tego procesu Medicare musi polegać na informacjach dostarczonych przez dostawcę, w tym na tym, że usługi, o których mówią dostawcy, zostały wykonane, zostały faktycznie wykonane i że dostawca użył prawidłowego kodu procedury. Medicare nie ma zasobów, aby przeanalizować każde roszczenie złożone przez dostawcę, a zatem niezwykle ważne jest, aby dostawcy przekazywali dokładne informacje podczas składania wniosków o zwrot kosztów.
Ustawa o fałszywych roszczeniach odpowiedzialność za Upcoding Fraud
zgodnie z FCA, nielegalne jest składanie „fałszywego lub oszukańczego roszczenia” w celu zwrotu Medicare. Dodatkowo, FCA pozwala osobom posiadającym wiedzę na temat oszustw Medicare pozwać w imieniu rządu do odzyskania oszukańczo uzyskanych środków oraz, jako zachęta do wniesienia roszczeń, do zachowania części odzyskiwania.
co to jest Upcoding?
„Upcoding” jest „powszechną formą oszustwa Medicare” i „jest praktyką rozliczania Medicare za usługi medyczne lub sprzęt wyznaczony zgodnie z kodem, który jest droższy niż to, czego pacjent faktycznie potrzebował lub został dostarczony.”Inaczej mówiąc, dostawca popełnia oszustwo upcoding, jeśli” złoży roszczenia z kodami CPT, które reprezentują poziom opieki wyższy niż faktycznie zapewniony.”
na przykład, jeśli lekarz wykonuje drobną procedurę klatki piersiowej, ale rachunki Medicare za pomocą kodu rozliczeniowego dla operacji na otwartym sercu, lekarz zaangażował się w oszustwo upcoding, ponieważ kod rozliczeniowy operacji na otwartym sercu zapewnia wyższy zwrot niż kod rozliczeniowy operacji na małym sercu. Inaczej mówiąc, lekarz otrzyma więcej pieniędzy niż powinien mieć za faktycznie świadczone usługi.
zakodowane roszczenia są fałszywymi roszczeniami w rozumieniu FCA, ponieważ dostawca rozlicza Medicare za usługę, która nie została faktycznie świadczona i prosi Medicare o przyznanie wyższego zwrotu niż Usługodawca jest uprawniony.
jak Medicare wyjaśnia dostawcom usług medycznych, ” Gdy złożysz wniosek o świadczenie usług dla pacjenta Medicare, złożysz rachunek w rządzie federalnym i poświadczysz, że uzyskałeś żądaną płatność i spełniłeś wymagania dotyczące fakturowania.”Dostawca, który płaci Medicare za usługi upcoded, narusza ten certyfikat, a tym samym jest odpowiedzialny zgodnie z FCA.
skontaktuj się z nami, aby dowiedzieć się więcej
potrzebujesz prawnika informatora lub chcesz uzyskać więcej informacji na temat prawa qui Tam i Twoich praw wynikających z ustawy o fałszywych roszczeniach?
istnieją trzy proste sposoby skontaktowania się z naszą firmą w celu uzyskania bezpłatnej, poufnej oceny z jednym z naszych adwokatów ds. sygnalizacji:
- wypełnij formularz kontaktowy na tej stronie.
- wyślij e-mail do [email protected]
- zadzwoń (844) 781-3088
Twoje zgłoszenie zostanie rozpatrzone przez pełnomocnika Berger Montague qui tam i pozostanie poufne.
HCPCS oznacza system kodowania wspólnej procedury opieki zdrowotnej. CPT oznacza obecną terminologię procesową.
Zobacz ogólnie CMS, 837p i formularz CMS-1500.
formularz CMS 1500, dostępny pod adresem https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, Unikanie oszustw Medicare & nadużycie: Mapa Drogowa dla lekarzy (sierpień) 2016) dostępny pod adresem https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf („rząd federalny polega na lekarzach, którzy przedkładają dokładne roszczenia, żądając zapłaty za produkty i usługi opieki zdrowotnej objęte Medicare.”).
31 U. S. C. § 3729(a)(1).
U. S. ex rel. Bledsoe V.Cmty. Health Sys., Inc., 501 F. 3d 493, 498 n. 2 (6.Cir. 2007) (pominięto wewnętrzne cudzysłowy).
U. S. ex rel. Harris v. Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D. D. C. 2003).
U. S. ex rel. Bennett kontra Boston Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S. D. Tex. Mar. 31, 2011).
CMS, Unikanie oszustw Medicare & nadużycie: Mapa Drogowa dla lekarzy, w 7 (Sierpień) 2016) dostępny pod adresem https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf