Uporczywy Problem Dysfotopii

JACK T. HOLLADAY, MD, MSEE, FACS

recenzja Hu i kolegów3 ignoruje zjawiska entoptyczne, ale warto dokonać rozróżnienia między tymi a dysfotopiami. Łącznie te dwie kategorie odpowiadają za szeroki zakres niepożądanych objawów wzrokowych, jakie mogą wystąpić u pacjentów po operacji zaćmy (ryc. 1).

Rysunek 1. Niepożądane objawy wzrokowe, które mogą wystąpić u pacjentów po operacji zaćmy. Zdjęcie kredyt: Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS.

Dysfotopie wymagają pewnego rodzaju bodźca spoza oka i mogą być klasyfikowane jako pozytywne (PD) i negatywne (ND) dysfotopie, które zostały szczegółowo opisane optycznie.4,5 natomiast źródło zjawisk entoptycznych znajduje się w samym oku. Zwykle zjawiska entoptyczne wynikają z częściowego obwodowego lub centralnego zapaści ciała szklistego, co powoduje trakcję siatkówki i powoduje percepcję światła bez żadnego bodźca świetlnego. Błyski występują z zamkniętymi oczami w całkowitej ciemności, gdy głowa porusza się szybko z boku na bok lub w górę iw dół. Zjawiska entoptyczne nie mają nic wspólnego z samym IOL, ale często występują bezpośrednio po operacji zaćmy, ponieważ IOL zajmuje znacznie mniej objętości w oku niż soczewka krystaliczna, pozostawiając więcej przedziału tylnego dla istniejącego ciała szklistego.

znajomość kategorii niechcianych zjawisk wzrokowych pomaga chirurgom właściwie diagnozować i radzić sobie z problemem pooperacyjnym.

JAMES A. DAVISON, MD

polecam Hu i kolegi3 na ich dokładnym przeglądzie pseudofakic dysfotopsia. Istnieją dwa powody kategoryzacji dysfotopii do PD i ND. Po pierwsze, wydawało się, że musi być inna etiologia, ponieważ objawy PD i ND są zupełnie inne, podobnie jak kursy kliniczne i odpowiedzi na leczenie. Po drugie, oba problemy wydawały się wymagać anomalnej podatności systemu wizyjnego, aby objawy stały się znacznie manifestowane.

wydaje się, że PD jest związany z Iolami wykonanymi z akrylowego materiału o wysokim współczynniku załamania, które mają stosunkowo płaską przednią krzywą mocy i wysoką, kwadratową optykę. Objawy zwykle nie ulegają poprawie w czasie, a wymiana IOL na taki o przeciwnych cechach konstrukcyjnych lub o znacznie różnych cechach wydaje się rozwiązać ten problem. Aby zapobiec problemowi, polecam wybór IOLs bez wszystkich lub przynajmniej bez niektórych z wyżej wymienionych cech związanych z PD, zwłaszcza płaskiej powierzchni przedniej i Tworzywa Sztucznego o wysokim współczynniku załamania, dla pacjentów, którzy mają skromną zaćmę jądrową, znaczne dolegliwości olśnienia przed operacją i historię trudności z prowadzeniem w nocy przez całe życie. Osoby te stanowią około 3% pacjentów w mojej praktyce. Nie polecam wieloogniskowych IOLs dla tych pacjentów, ale będę używać torycznych IOLs po pewnych dodatkowych upomnieniach podczas świadomej zgody.

ze względu na prawie zawsze natychmiastową rozdzielczość z wtórnym odwrotnym wychwytywaniem optycznym, ND wydaje się być najbardziej związany z nosowym przednim nakładaniem się torebek, ale zjawisko to jest również częściej obserwowane u pacjentów, którzy otrzymali IOL z kwadratową optyczną krawędzią wykonaną z tworzywa sztucznego o wysokim współczynniku załamania. ND można zaobserwować u pacjentów, którzy nie mają nosowego przedniego pokrywania się torebek, a także został rozwiązany przez amputację daleko nosowej optyki. Małe stopnie ND są powszechnie doświadczane zaraz po zabiegu. Obserwacje te są zwykle deklarowane niemal w nawiasach i są tak powszechne, że można je uznać za normalny efekt uboczny, ponieważ prawie zawsze ustępują samoistnie. Porównałbym to do uczucia sztywności w Nowym Stawie po operacji całkowitej wymiany stawu kolanowego. Łagodne objawy prawie zawsze ustępują w ciągu miesiąca lub 2. Im cięższe są objawy, tym większe prawdopodobieństwo ich utrzymywania się.

ważna jest perspektywa kliniczna. W niepublikowanym badaniu prospektywnie skatalogowałem przypadki znaczącej i trwałej dysfotopsji od 2010 do 2015 i zarejestrowałem tylko 21 (12 PD i 9 ND) wystąpień objawów, które mogą zasługiwać na ponowne otwarcie z 14 726 operacji (0,16%). Około połowa w każdej kategorii wymaga operacji, która wyleczyła większość pacjentów całkowicie lub prawie całkowicie.

po 69 latach ewolucji wygląd nowoczesnych soczewek protetycznych prawie nie naśladuje wyglądu soczewek naturalnych. To cud, że IOLs działa tak dobrze, jak oni. Mimo to, dzięki Sir Haroldowi Ridleyowi i niezliczonym innym chirurgom i inżynierom, operacja zaćmy z implantacją IOL każdego roku bezpiecznie przywraca wzrok milionom pacjentów na całym świecie. Biorąc pod uwagę, jest to jeden z najlepszych sukcesów w medycynie dzisiaj, i czekam na dostępność nowych wzorów IOL, szczególnie ten opracowany przez Samuela Masketa, MD (patrz następna sekcja), który powinien zmniejszyć ryzyko pacjentów zarówno PD i ND.

SAMUEL MASKET, MD; NICOLE R. FRAM, MD; i ZSÓFIA RUPNIK, MD

Hu i kolegi3 dostarczyli doskonałe podsumowanie literatury dysfotopsji do września 2017 r. W swoim obszernym, choć nieco krótkim artykule obejmowały one PD, ND, dysfotopsję wieloogniskową i dysfotopsję pierścieniową. Spośród nich, ND pozostaje najmniej dobrze zrozumiały warunek. Niestety, nasz raport na temat największej serii oczu wymagających operacji przewlekłej ND oraz uzasadnienie strategii chirurgicznych nie zostały uwzględnione, ponieważ został opublikowany w styczniu 2018 r. 6 w tych badaniach uważamy, że odkryliśmy kilka mitów na temat ND i próbowaliśmy je rozwiać w raporcie (zobacz wideo).

Nicole R. Fram, MD, dzieli się swoimi szczegółami z prezentacji na spotkaniu American Society of Cataract and Refractive Surgeons w 2018 roku.

jednym z takich mitów jest to, że ND jest indukowany głównie przez kwadratowe hydrofobowe Akrylowe Iole, które mają wysoki współczynnik załamania światła. Spośród 40 oczu wymagających operacji na ND w naszym badaniu, 77% miało Iole akrylowe, a 23% Silikonowe. Co więcej, 13% soczewek miało okrągłe krawędzie, a wszystkie przypadki dotyczyły Ioli umieszczonych w torebce z zakrywającą się przednią kapsulotomią. To ostatnie odkrycie jest prawdziwe we wszystkich literaturze dotyczących ND. Wcześniejsze badania Burke ’ a i Benjamina wzmocniły koncepcję; usunięcie różnych Ioli z torebki torebki i zastąpienie ich akrylowymi Iolami o wysokim indeksie w sulcus wyleczyło wszystkie pięć przypadków ND.7 podobnie, Vámosi i wsp. wykazali wyleczenie ND, gdy Jols zostały przeniesione z worka do sulcus, niezależnie od materiału IOL.8 uważamy również, że zwiększona Głębokość komory tylnej nie jest głównym czynnikiem sprawczym, biorąc pod uwagę, że laserowe usunięcie Nd:YAG kapsułki nosowej i usunięcie nosa aspektu IOL w worku zostały zgłoszone do łagodzenia ND bez zmiany pozycji IOL.9-11 jest dla nas jasne, że ND jest enigmatyczny w wielu aspektach i że etiologia jest prawdopodobnie wieloczynnikowa, ale dowody mocno wskazują, że ND jest związany z dowolnym in-the-bag IOL z leżącą ciągłą kolistą przednią kapsulotomią.

zgodnie z naszą oryginalną koncepcją odkryliśmy, że odwrotny (przedni) uchwyt optyczny jest bardzo skuteczną strategią naprawczą i profilaktyczną.6,12 jeden z nas (SM) zaprojektował antydyspotopowy IOL (Masket ND IOL Typ 90s, Morcher), który otrzymał znak CE i znajduje się w badaniach klinicznych w Europie; urządzenie wydaje się być bardzo skuteczne w zapobieganiu ND.2

ND pozostaje trudne do zbadania, ponieważ nie ma naprawdę obiektywnych sposobów oceny obserwacji pacjentów. Naukowcy wykorzystali śledzenie promieni, aby pomóc zrozumieć etiologię ND i udział różnych cech IOL, ale wyniki tych badań nie zostały w pełni skorelowane lub zgodne z klinicznymi objawami ND.

PÉTER VÁMOSI, MD, PHD, med HABIL

zgadzam się z Hu i kolegami3, że PD jest lepiej rozumiane niż ND, ale w ciągu ostatnich kilku lat pojawiło się więcej informacji na temat tego ostatniego. Szczególnie interesują mnie badania ND. Jeden z moich pacjentów był architektem i zilustrował cień, który obserwował prawym okiem w różnych pozycjach spojrzenia. W spojrzeniu nosowym Cień związany z ND stał się szerszy, podczas gdy w spojrzeniu czasowym Cień prawie całkowicie zniknął (ryc. 2).

Rysunek 2. Przedstawienie negatywnej dysfotopii w różnych pozycjach spojrzenia przez jednego z pacjentów dr Vámosiego. Obraz kredyt: Péter Vámosi, MD, PhD, med Habil.

w mojej codziennej praktyce staram się uspokoić dotkniętych pacjentów i doradzić im, aby nie robili nic w ciągu pierwszych 6 miesięcy, ponieważ istnieje realna szansa na spontaniczne rozwiązanie. Następnie proponuję terapię krok po kroku. Rozpoczyna się od nasadowego odwróconego ujęcia optycznego lub umieszczenia IOL, a następnie wymiany IOL, w której umieszczam trzyczęściową tylną komorę IOL z okrągłą przednią krawędzią w bruździe rzęskowej.

pierwotne wychwytywanie optyczne jest jedną z metod zapobiegania ND w drugim operowanym oku pacjenta. Ostatnio brałem udział w badaniu Masketu ND IOL typu 90S, który został opracowany w celu zapobiegania ND. IOL ma dwa konwencjonalne haptyki do mocowania w worku i obwodowy rowek na krawędzi optycznej do mocowania capsulorhexis. Celem rowka jest utrudnianie ND poprzez kontrolowanie interakcji między przednią kapsułką a krawędzią optyczną. Spośród 61 pacjentów, u których wszczepiłem ten IOL, żaden nie doświadczył ND, chociaż trzech wcześniej doświadczyło ND po wcześniejszej operacji oka kolegi z implantacją innego typu IOL.

James A. Davison, MD

• Prezes Zarządu, Wolfe Eye Clinic, Marshalltown, Iowa
• [email protected]
• informacje finansowe: brak

Nicole R. Fram, MD

• członek Rady Redakcyjnej CRST
• Prywatna Praktyka, Advanced Vision Care, Los Angeles
• instruktor kliniczny Okulistyki, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles
• [email protected]
• ujawnienie informacji finansowych: konsultant (Alcon/Novartis, Bausch + Lomb/Valeant, Johnson & Johnson Vision)

Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS

• Clinical Professor of Ophthalmology, Baylor College Of Medicine, Houston
• [email protected]
• informacje finansowe: konsultant (AcuFocus, Alcon, ArcScan, Carl Zeiss Meditec, Elenza, Johnson & Johnson Vision, Oculus, RxSight, Visiometrics); Udziały własnościowe (AcuFocus, ArcScan, Elenza, RxSight, Visiometrics)

Samuel Masket, MD

• Prywatna Praktyka, Advanced Vision Care, Los Angeles
• profesor kliniczny Okulistyki, Geffen School Of Medicine, University of California, Los Angeles
• [email protected]
• informacje finansowe: Odsetki finansowe (Masket ND IOL Typ 90S)

Zsófia Rupnik, MD

• lekarz rezydent, Klinika Okulistyki, Szpital, Klinika i Centrum urazowe Péterfy Sándor, Budapeszt, Węgry
• [email protected]
• informacje finansowe: Brak

Péter Vámosi, MD, PhD, med Habil

• profesor nadzwyczajny, Szpital Péterfy, Budapeszt, Węgry
• Prezes węgierskiego Towarzystwa implantacji soczewek wewnątrzgałkowych i chirurgii refrakcyjnej
• [email protected]
• informacje finansowe: brak