Streszczenie
przypadek. Urazowe uszkodzenie pierścienia miednicy po porodzie jest rzadkim, ale wyniszczającym stanem. Przedstawiamy przypadek 28-letniej kobiety, która doznała urazowego urazu pierścienia miednicy po porodzie z całkowitym rozdzieleniem spojenia łonowego o długości 5,6 cm, leczonej z powodzeniem bezoperacyjnym leczeniem. Wniosek. Operacyjne i nieoperacyjne leczenie urazowych urazów pierścienia miednicy po porodzie zostało opisane bez powszechnego przyjęcia jednolitej metody leczenia. Mamy nadzieję, że to studium przypadku uzupełni zbieranie danych, które pomogą w podejmowaniu decyzji medycznych w przyszłości, gdy chirurdzy napotykają pacjentów z podobnymi urazami ortopedycznymi.
1. Wprowadzenie
urazowe uszkodzenie pierścienia miednicy z całkowitym rozkurczem spojenia łonowego po porodzie przez poród pochwy jest rzadkim, ale wyniszczającym stanem. Poszerzenie stawu chrzęstnego w czasie ciąży przed porodem jest fizjologiczne i pomaga w poszerzeniu kanału rodnego w celu pomyślnego porodu . Jednak doniesienia o niefizjologicznym rozkurczu łonowym przekraczającym wymagany do porodu (zazwyczaj większy niż 1 cm) mogą pozostawić matki z osłabieniem i skrajnym bólem. Częstość występowania całkowitego oddzielenia spojenia łonowego wynosi od 1 do 300 do 1 : 30 000, przy czym wiele przypadków jest prawdopodobnie nierozpoznanych . Chirurg ortopeda ma trudną decyzję podczas leczenia tych urazów, ponieważ kobiety są kandydatami do operacji wysokiego ryzyka w stanie okołociążeniowym, a przedłużająca się osłabiona może wpływać na opiekę nad noworodkiem. Przedstawiamy następujący przypadek 28-letniej kobiety, która doznała urazowego urazu pierścienia miednicy z całkowitym rozkurczem łonowym wynoszącym 5,6 cm, która została pomyślnie poddana leczeniu bezoperacyjnemu, powracając do pełnej sprawności po roku od urazu. Przedstawiamy ten opis przypadku w nadziei dostarczenia informacji do chirurgów ortopedów przedstawionych z tej trudnej i wyniszczającej diagnozy.
2. Oświadczenie o świadomej zgodzie
nasza pacjentka została poinformowana, że dane dotyczące jej przypadku i leczenia zostaną przekazane do publikacji i zgodziła się.
3. Opis przypadku
naszym pacjentem jest 28-letnia kobieta z G2PO, która przedstawiła się naszej instytucji w porodzie z okazji narodzin swojego pierwszego dziecka. W momencie prezentacji pozycja dziecka była głowowa. Pacjent zaprzecza poprzedzający ból miednicy lub trudności z ambulacją przed porodem. Aktywna praca została zainicjowana przez wspomaganie Pitocyną. Dostała znieczulenie zewnątrzoponowe. Po 3 godzinach pchania, pacjent dostarczył chłopca o wadze 6 funtów 11,2 uncji (3040 gramów). Pacjent wytrzymał rozdarcie strzałkowe stopnia 1, które było zamknięte głównie szwem.
dwie godziny po porodzie pacjentka została oceniona przez lekarza położnika pod kątem uporczywego i pogarszającego się przedniego bólu miednicy i bólu krzyża z niezdolnością do ambululacji. Następnie przebadano ją za pomocą zdjęcia radiologicznego miednicy, które wykazało całkowity rozkurcz spojenia łonowego wynoszący 5,6 cm z poszerzeniem obustronnych stawów krzyżowo-biodrowych tylnie (ryc. 1), co jest redemonstrowane za pomocą rekonstrukcji 3D CT (ryc. 2). Tego wieczoru zespół chirurgii ortopedycznej został poproszony o ocenę pacjenta. Po dokonaniu oceny pacjentowi nałożono generyczny środek wiążący miednicę, a powtórne obrazowanie nie wykazało znaczącej poprawy rozkurczu ani zmniejszenia bólu u pacjentki. Pacjent był pozostawiony w spoiwie miednicy ze stałą oceną skóry i pozwolono mu nosić ciężar jako tolerowany. Rozważano zarówno operacyjną redukcję otwartą z mocowaniem przedniej płytki wewnętrznej, jak i kontynuację leczenia nieoperacyjnego; jednak pacjent i rodzina zdecydowali się kontynuować leczenie nieoperacyjne z dokładną obserwacją.
następnego dnia pacjentka została przeniesiona na piętro chirurgii ortopedycznej naszej placówki, gdzie pracowała z fizykoterapią dwa razy dziennie, aby uzyskać pomoc w mobilizacji, zaczynając następnego dnia po diagnozie. Pacjent miał uporczywy ból miednicy i trudności z ambulacją. W szpitalu dnia 8, jako pacjent był w stanie tylko siedzieć z boku łóżka i ambulate kilka stóp przy pomocy urządzenia walker, została przeniesiona do rehabilitacji szpitalnej, gdzie spędziła 15 dni, zanim została wypisana do domu w stanie chodzić z minimalnym bólem przy pomocy urządzenia walker. Pacjentkę widziano z powrotem w gabinecie na pierwszą obserwację po 6 tygodniach od porodu. W tym czasie prześwietlenie miednicy AP pacjenta wykazało 2.0 cm pozostałej diastazy łonowej (ryc. 3), a pacjent używał sporadycznie chodzika, gdy był na nierównym podłożu, ale był w stanie wykonać schody i wykonać ADLs. Kontynuowała pracę z fizykoterapii ambulatoryjnej w sumie 6 miesięcy przed powrotem do pracy w pełnym wymiarze godzin. W jej 1-year follow-up, ona jest z powrotem do pracy w pełnym wymiarze godzin, ambulates zarówno wewnątrz i na zewnątrz domu bez pomocy, i jest w stanie zrobić schody, wykonać ADLs, i opieki nad dzieckiem tylko łagodne przerywany ból pleców zarządzane przez over-the-counter przeciwzapalne.
4. Przegląd literatury
obecnie toczy się wiele dyskusji na temat odpowiedniego sposobu leczenia rozkurczu spojenia łonowego po porodzie. Kharrazi et al. opisano czterech pacjentów ze średnim rozkurczem spojenia łonowego 6,4 cm, wszystkich leczonych bezoperacyjnie spoiwem miednicy. U tych pacjentów nastąpiło zmniejszenie rozkurczu do 1,7 cm; jednak wszystkie cztery miały uporczywy ból stawów krzyżowo-biodrowych. Sugerują rozważenie leczenia operacyjnego przy rozkurczu >4 cm. Dunivan opisał stosowanie stabilizatora zewnętrznego z powodzeniem u kobiety z diastozą 6,2 cm ze zdolnością do noszenia wagi w drugim dniu pooperacyjnym i zwolniony w czwartym dniu poporodowym, zdolnej do ambulowania chodzikiem.
w literaturze opisano również przypadki rozkurczu spojenia łonowego o otwartej redukcji wewnętrznej (ORIF). Najibi et al. opisz dziesięciu pacjentów leczonych operacyjnie z fiksacją wewnętrzną . Trzech pacjentów miało doskonały wynik, czterech miał dobry wynik, a trzech miał sprawiedliwy lub słaby wynik. Rommens opisał udane utrwalenie wewnętrzne u trzech pacjentów z rozkurczem w zakresie od 15 mm do 45 mm, u których leczenie zachowawcze nie powiodło się. Yoo i in. stwierdzono, że u samic primigrawidów występuje większe ryzyko rozkurczu.
fizykoterapia w leczeniu rozkurczu spojenia łonowego została dobrze udokumentowana. Rozciągnięcie i często całkowite zerwanie więzadeł łonowych wyższych i niższych powoduje oddzielenie spojenia. Wzmocnienie otaczającej tkanki miękkiej, w tym odbytu, mięśni piersiowo-lędźwiowych i powięzi oraz mięśnia czworogłowego i ścięgna, pomaga ustabilizować i zmniejszyć stres poprzez spojenie łonowe . Stabilne spojenie bez nawracających naprężeń przez staw pozwala na powolny powrót do pozycji anatomicznej z bliznowaceniem zerwanych więzadeł z powrotem w kierunku ich załączników. W celu przyspieszenia procesu gojenia zaleca się kombinację ćwiczeń o zamkniętym łańcuchu skierowanych na te grupy mięśni wraz ze zmienionym pozycjonowaniem Snu (Poduszka między nogami podczas snu).
5. Dyskusja
poszerzenie spojenia łonowego podczas porodu jest fizjologiczne i jest korzystną adaptacją w poszerzeniu kanału rodnego do porodu. Jednak nadmierne poszerzenie spojenia łonowego może być patologiczne i prowadzić do wyniszczającego bólu. Oddzielenie ponad 1 cm po porodzie jest historycznie stwierdzane jako patologiczne i objawowe . Ponadto Literatura sugeruje rozważenie leczenia operacyjnego dla separacji większych niż 4 cm . Relaxin, hormon wydzielany przez łożysko w czasie ciąży, szczyty w pierwszym trymestrze i ponownie perypartum. Modulator zgodności tętnic i pojemności minutowej serca w czasie ciąży, relaxin służy również do rozluźnienia więzadeł miednicy i przyczynia się do zmiękczenia chrząstki spojenia łonowego w celu przygotowania kanału rodnego do porodu . Zidentyfikowane czynniki ryzyka rozkurczu spojenia łonowego po porodzie obejmują kobiety prymitywne, ciążę mnogą i długotrwałą aktywną pracę. Rozważając operacyjne Postępowanie w rozkurczu spojenia po porodzie, ważne jest, aby wziąć pod uwagę i szanować fizjologiczne zmiany w ciąży, które mogą skomplikować operację. Ciąża i leżenie w łóżku okołoporodowym wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żył głębokich . Ponadto anatomia miednicy może być zniekształcona po urodzeniu i wykazano, że podwyższony poziom relaksacji wiąże się ze zwiększonym krwawieniem z macicy, co komplikuje leczenie chirurgiczne . Zabiegi opisane w leczeniu rozkurczu miednicy obejmują leczenie bezoperacyjne z zastosowaniem spoiwa miednicy połączonego z fizykoterapią i natychmiastowym obciążeniem, łożysko bez obciążenia z oparciem, redukcję zamkniętą z zastosowaniem spoiwa, zastosowanie przedniego stabilizatora zewnętrznego z mocowaniem śrubowym krzyżowo-biodrowym lub bez, oraz przednie mocowanie wewnętrzne za pomocą płyty i śrub. Podczas gdy nasz pacjent początkowo miał rozkurcz 5,63 cm, kontynuowaliśmy leczenie bezoperacyjne z zastosowaniem spoiwa miednicznego i natychmiastową fizykoterapię z nieograniczonym obciążeniem. W 6-tygodniowym okresie obserwacji, powtórne obrazowanie wykazało poprawę rozkurczu do 2,0 cm ze znaczną poprawą objawów. Po rocznej obserwacji nasza pacjentka bez pomocy wraca do wykonywania wszystkich czynności codziennego życia i opieki nad dzieckiem.
rokowanie jest dobre dla większości pacjentów, którzy doświadczają rozkurczu spojenia łonowego po porodzie, aw większości przypadków oczekuje się pełnego powrotu do zdrowia bez uporczywego bólu . Dalsze badania radiologiczne w większości analizowanych przypadków wykazują prawie całkowite zamknięcie spojenia łonowego i całkowite ustąpienie objawów w ciągu 3 miesięcy. Niektórzy pacjenci wymagali dalszej fizykoterapii przez okres do 6 miesięcy, w tym nasz pacjent przedstawiony powyżej. Nie zidentyfikowano znaczących długoterminowych następstw. Nie istnieją żadne ostateczne zalecenia dotyczące zmiany opieki nad przyszłymi ciąż i byłoby to dobrym obszarem do przyszłych badań. Mamy nadzieję, że to studium przypadku zapewni wgląd przyszłym lekarzom.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.