Streszczenie
przedstawiamy przypadek 16-letniej dziewczynki, która cierpiała na powtarzające się epizody zapaści i utraty przytomności, które można było sprowokować wykonując manewr rozciągający obejmujący połączone wstrzymanie oddechu i skręcenie karku. Przegląd literatury przedstawiono na temat innych przypadków tzw. „omdleń rozciągliwych”, które wydają się być rzadką formą omdleń odruchowych dotykających pacjentów w okresie dojrzewania.
1. Historia przypadków
16-letnia studentka college ’ u miała epizody nagłego zapaści w ciągu ostatnich siedmiu tygodni związane z krótką utratą przytomności trwającą od trzech do ośmiu sekund. Do ataków doszło wkrótce po przebudzeniu rano i zawsze z pozycji stojącej. Członkowie rodziny opisywali jej wygląd jako blady. Nie zauważono jednak, aby wykonywała dodatkowe rytmiczne ruchy, zmieniała układ oddechowy, pociła się zauważalnie, gryzła język lub stawała się nietrzymana. Później szybko się zorientowała, ale nie pamiętała samego okresu upadku. Nie było znaczącej historii medycznej w przeszłości, w tym zespołu hipermobilności, nie przyjmowała regularnych leków,a żaden z jej krewnych nigdy nie został dotknięty. Ogólne badanie układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i brzusznego było w normie, z regularnym tętnem przy 80 uderzeniach na minutę, ciśnieniem krwi w pozycji leżącej 110/70 mmHg i brakiem spadku postawy po 3 minutach stania. Rutynowe badania krwi były prawidłowe, w tym stężenie glukozy we krwi na czczo wynosiło 5 mmol/l. Elektrokardiogram wykazał prawidłowy rytm zatokowy, zanurzenie moczu było nijakie, a rutynowe zdjęcie RTG klatki piersiowej wykazało wyraźne pola płucne i prawidłowy kontur serca. Po bliższym przesłuchaniu okazało się, że każdy epizod poprzedzony był manewrem ziewania, podczas którego ziewaniu towarzyszyło zgięcie, uprowadzenie i rotacja zewnętrzna obu ramion, wyprostowanie szyi z obrotem bocznym i wygięcie do tyłu tułowia w hiperlordozie. Utrata przytomności następowałaby w ciągu trzech do czterech sekund, a Epizod przebiegałby jak wyżej. Zjawisko to mogło być powielane dobrowolnie, chociaż ziewanie bez rozciągania było niewystarczające, aby wywołać jej upadki.
2. Dyskusja
omdlenia wywołane rozciąganiem są rozpoznawanym, ale rzadko opisywanym zjawiskiem u młodzieży. Według wiedzy autorów w literaturze opisano tylko trzynaście innych przypadków, z których większość to młodzieńczy mężczyzna . Dokładna patofizjologia jest jednak niejasna i zaproponowano zarówno bezpośrednie (kręgowe) ściskanie tętnic, jak i mechanizmy odruchowe.
typowe „rozciągnięcie”, które obejmuje nadmierne rozciągnięcie pleców, uprowadzenie ramion i przedłużenie szyi, od dawna uważa się za fazę napinania przeciwko zamkniętej głottis (lub manewrowi Valsalvy). Sharpey-Schafer w 1965 roku uznał, że taka postawa u „młodych mężczyzn, którzy skaczą z łóżka, stoją na palcach i ziewają” może wywołać utratę przytomności . Warto jednak zwrócić uwagę na sugestię, że manewr ziewania-rozciągania może nie obejmować typowego szczepu Valsalvy ze względu na względną przewagę powolnego maksymalnego natchnienia i wygaśnięcia ziewania . Niemniej jednak, pacjenci dotknięci omdleniami wywołanymi wyłącznie przez rozciąganie, tak zwane omdlenia rozciągające w okresie dojrzewania (SSA), opisywali uczucie pustki w głowie, rozmycie wzroku, ból głowy potyliczny, depersonalizację, a nawet déjà vu wytrąca się w ciągu kilku sekund przez rozciąganie, nawet bez ziewania i poprzedzającego szczerą utratę przytomności . W niektórych przypadkach objawy „presynkopalne” zostały zakończone i załamanie zażegnane, poprzez ponowne zgięcie szyi do przodu . Ponadto u kilku pacjentów zaobserwowano sporadyczne drgania mięśni głowy i kończyn górnych przed upadkiem lub w trakcie upadku na ziemię, a jeden pacjent cierpiał tylko na krótkie okresy zmienionej świadomości, a nie na szczerą utratę przytomności, co powodowało długotrwałe, ale nieskuteczne leczenie lekami przeciwpadaczkowymi . W serii przypadków Pelekanos i współpracownicy uznali, że sam manewr Valsalvy był niewystarczający do wywołania omdleń u pacjentów , co zostało potwierdzone w kolejnych przypadkach, i że konieczne było jednoczesne hyperextended Head posituring . Rzeczywiście, początkowo postawiono hipotezę, że ta postawa spowodowała wypaczenie tylnych tkanek szyjnych, a następnie utrudnienie przepływu krwi w tętnicach kręgowych, powodując w ten sposób niedokrwienie kręgowo-obojczykowe.
Sturzenegger i współpracownicy zgłosili dwa męskie przypadki SSA i zastosowali USG dopplerowskie nad „oknem” kości skroniowej w celu monitorowania przepływu krwi w obrębie tylnych tętnic mózgowych (PCAs) podczas wyboru manewrów głowy wraz z równoczesnym zgięciem ramienia i hiperabdukcją barku. Zaobserwowano, że tylko połączenie wyprostowanej szyi i wyprostowanej ręki powodowało znaczny spadek przepływu krwi, a objawy przedsynchronizacyjne zgłaszano około 4 sekundy później . Przemijające przekrwienie reaktywne było widoczne około 15 sekund po powrocie głowy do neutralnej pozycji do przodu. Początkowe badania obrazowe u tych pacjentów, w tym MRI mózgu i kręgosłupa szyjnego, zdjęcia radiologiczne szyjki macicy, pozaczaszkowe USG dopplerowskie i angiogram cewnika z czterema naczyniami, były prawidłowe. Próby odtworzenia kroków rozciągających podczas angiogramu były technicznie trudne i zaniechane. Mazzuca i Thomas następnie opisali przypadek mężczyzny, który skarżył się na wzrokowe błyski lub upadki poprzedzone rozciąganiem i któremu poddali te same kombinacje pozycji głowy i ramienia, o których mowa powyżej. Zgłosił swoje błyski wzrokowe w ciągu pięciu sekund od nadprężenia szyi i uprowadzenia/przedłużenia ramienia. Podobnie wykazano zmniejszenie przepływu krwi w obrębie PCAs u przezczaszkowego Dopplera wraz z reaktywnym przekrwieniem i tachykardią po 15 sekundach od przywrócenia neutralnej pozycji głowy. Podczas tych epizodów wykonano również elektroencefalografię i elektrokardiografię: podczas odcinka obserwowano kompleksy QRS o niskiej amplitudzie, zgodne z manewrem Valsalvy, a spowolnienie rytmu EEG do zakresu theta zbiegło się z jego objawami 5 sekund później. Jeśli nastąpiła utrata przytomności, to wcześniejsze i bardziej wyraźne spowolnienie EEG do zakresu delta było widoczne zaledwie dwie sekundy po rozciągnięciu, a wzorce te są zgodne z niespecyficznym spowolnieniem delta / theta zarejestrowanym w innym miejscu podczas synkopów wywołanych przez stół pochylenia, które prawdopodobnie odzwierciedlają powszechną dysfunkcję mózgu. Nie ma komentarzy na temat częstości akcji serca w tym czasie i nie przeprowadzono śród tętniczej analizy ciśnienia krwi. Ponownie, wyjściowy MRI mózgu, pozaczaszkowe USG dopplerowskie, EKG, EEG (budzenie i sen), i tilt table testy były w normie. Prawidłowa była również ich reakcja na Masaż zatok szyjnych, który sugerowałby, że sam manewr obracania głowy nie stymulował mechanicznie nadwrażliwego baroreceptora szyjnego. W każdym razie, zmniejszony przepływ krwi w obrębie kręgówkrążenie samo w sobie u młodych pacjentów z prawidłowymi naczyniami wewnątrzczaszkowymi, w przeciwnym razie, nie musi koniecznie powodować utraty przytomności i implikuje bardziej globalną hipoperfuzję mózgu.
sugestia, że SSA powstała wyłącznie w wyniku dysfunkcji krążenia tylnego, została zatem zakwestionowana po opublikowaniu kolejnych przypadków, w których u trzech pacjentów zarejestrowano telemetrię wideo EEG, śródczaszkowy pomiar ciśnienia krwi i Przezczaszkowy Doppler tętnicy środkowej mózgu (MCA). Pod koniec odcinka, ale nie odosobnionego odcinka Valsalva, wielokrotnie obserwowano częstoskurcz zatokowy, któremu towarzyszyło niedociśnienie ogólnoustrojowe i zatrzymanie rozkurczowego przepływu MCA. U dwóch pacjentów doszło do całkowitej utraty przytomności, a u trzeciego do obniżonej świadomości, przy czym EEG jednocześnie wykazywało uogólnione fale powolne u każdego z nich. W związku z tym zaproponowano, że SSA jest unikalną formą omdlenia odruchowego z tachykardią i niedociśnieniem ogólnoustrojowym, w przeciwieństwie do omdlenia wazowagalnego i nadwrażliwości zatok szyjnych, w których niedociśnieniu towarzyszy bradykardia.
podsumowując, prawdziwa częstość występowania omdleń rozciągliwych nie jest znana, ale przewaga zgłaszanych przypadków w wieku młodzieńczym może sugerować, że jest to zjawisko ograniczone do młodych. W związku z tym pacjenci mogą zgłaszać się do lekarzy ogólnych, oddziałów ratunkowych oraz usług neurologii dziecięcej i dorosłej z epizodami zapaści. Oprócz jednego przypadku, w którym reakcje na ciśnienie krwi były nieprawidłowe podczas manewru Valsalva (chociaż pozostały niewystarczające do samodzielnego wywołania omdleń) , akumulacja badań neurologicznych i kardiologicznych między atakami jest w dużej mierze nijaka . Rozróżnienie od napadów skroniowych może być trudne, jeśli pojawią się zmienione stany świadomości, jak zauważono w jednym z powyższych przypadków, ale EEG „ictalne” nie wykazało aktywności epileptyform . Klucz, jak zawsze, jest w historii, z każdym epizodem poprzedzonym, czasami świadomie, aktem rozciągania. Po poradzeniu pacjentowi, aby uniknÄ … Ĺ 'prowokujÄ … cego manewru, zaniki przytomnoĺ „ci ustaĺ’ y.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.
wkład autorów
Andrew W. Barritt przeprowadził wyszukiwanie literatury i przegląd literatury oraz opracował pracę. Bridget MacDonald kierowała zarządzaniem przypadkiem klinicznym i zapewniła krytyczną ocenę artykułu do przedłożenia.