Streszczenie
czkawka jest częstym i słabo poznanym zjawiskiem patologicznym. Podczas czkawka często występują nagle i epizodycznie, mogą utrzymywać się przez tygodnie, a czasem miesiące. Brak danych dotyczących dokładnej etiologii i optymalnego leczenia uporczywej czkawki. Często uważane za stan łagodny i frustrujące, czkawka są czasami objawem dla zatorowości płucnej i choroby serca. Przedstawiamy pacjenta z chorobą refluksową przełyku, u którego po zabiegu ortopedycznym wystąpiła 11-dniowa nawracająca czkawka.
1. Opis przypadku
zdrowy 68-letni mężczyzna rasy kaukaskiej z przeszłą historią medyczną znaczącą dla dny moczanowej, astmy i refluksu żołądkowo-przełykowego przedstawiony do oceny dysfunkcji podostrego prawego tylnego ścięgna piszczelowego. Wszystkie parametry życiowe były stabilne po przybyciu, a wyniki w normie. Jego leki były famotydyna 10 mg (ostatnio zmieniony z omeprazolu 40 mg), allopurinol 100 mg i rozuwastatyna 10 mg. Pił jeden kieliszek wina każdego wieczoru i nie miał tytoniu ani narkotyków. EKG wykazało prawidłowy rytm zatokowy w regularnym tempie bez żadnych oznak niedokrwienia lub zawału. Prześwietlenie klatki piersiowej nie wykazało żadnej aktywnej choroby krążeniowo-oddechowej. Przed przeniesieniem ścięgna piszczelowego, medializacją osteotomii kości piętowej i rekonstrukcją ścięgna tylnego wykonano ogólne znieczulenie intubacyjne propofolem wraz z prawym blokiem nerwu podkolanowego. Otrzymał standardową opiekę śródoperacyjną cefalosporyny, nie stwierdzono powikłań chirurgicznych ani dróg oddechowych. Pacjent został wypisany do domu z zaleceniem, aby uniknąć stanu ciężkości i przyjmować aspirynę 162 mg na dobę.
w 1. dniu pooperacyjnym u pacjenta rozwinęła się czkawka, opisywana przez nagły skurcz przepony połączony z wokalizacją. Po wstępnej wokalizacji pacjent przeszedł do cichych skurczów przepony do 9-10 z rzędu, które utrzymywały się przez 10 sekund (wideo 1). Uniemożliwiało to oddychanie, połykanie i mówienie; trwało to godzinami z coraz częstszymi skurczami. Rozwinął ślinotok, który często poprzedzał koniec przebiegu skurczów; jednak czasami zdarzały się rzeczywiste wymioty. Nie było czasowego udziału w występowaniu czkawki w związku z jedzeniem.
następujące leki były testowane bez pomyślnego zakończenia skurczów: metoklopramid 10 mg co 6 godzin, chlorpromazyna 25 mg trzy razy na dobę, baklofen 10 mg dwa razy na dobę, klonazepam 0,5 mg w razie potrzeby i gabapentyna 300 mg trzy razy na dobę. W dniu 8 uporczywej czkawki pacjent udał się do oddziału ratunkowego w celu oceny. EKG i wszystkie badania, łącznie z troponiną, były w normie. Wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej i wykluczono zatorowość płucną. Otrzymał metoklopramid i zawiesinę wodorotlenku glinu / magnezu i wypisany do domu bez ulgi. Czkawka utrzymywała się łącznie przez 9 dni, co skłaniało do konsultacji płucnej. Następnie pacjent rozpoczął od gabapentyny 600 mg trzy razy na dobę i omeprazolu 40 mg dwa razy na dobę. Jeden pełny dzień na tym schemacie spowodowało całkowite ustanie czkawki. Ukończył powolne zmniejszanie gabapentyny i omeprazolu i kontynuowano stosowanie famotydyny w dawce 10 mg na dobę w monoterapii.
2. Przegląd
czkawki są określane jako zarówno synchroniczne membranowe trzepotanie i singultus. Wynikają one z nagłego odruchowego skurczu skurczowego przepony, który poprzedza nagłe zamknięcie głośności z odpowiednią wokalizacją. Proces czkawki trwa ponad 35 milisekund . Odruch czkawki u ssaków jest osiągany poprzez drogi aferentne (nerw przeponowy, nerw błędny lub współczulne włókna piersiowe z T6-T10), centralny procesor (rdzeń podłużny) i Szlak eferentny (nerw przeponowy). Wszelkie fizyczne, chemiczne, zapalne lub nowotworowe drażniące, które wpływają na składnik tego łuku odruchowego może wywoływać czkawkę . Czkawka są podzielone według ich czasu trwania: przejściowe (sekundy do minut); trwałe (48 godzin–1 miesiąc); i trudne do rozwiązania (więcej niż jeden miesiąc) . Nawracające czkawki odnoszą się do powtarzających się epizodów przekraczających kilka minut .
chociaż nie ma powszechnie uznanej etiologii czkawki, istnieje wiele hipotez związanych z ich pochodzeniem. Z darwinowskiej perspektywy odruch bekania oznacza przewagę przetrwania, ponieważ młode ssaki, które zależą od mleka w celu odżywiania, muszą wypierać połknięte powietrze w jamie brzusznej z ciągłego ssania, aby zrobić miejsce na więcej mleka . Czkawka są często związane z konkretnych leków i warunków (Rysunek 1). Niektóre z tych leków obejmują agonistów dopaminergicznych, które nasilają czkawkę poprzez powinowactwo do receptora D3, jak pokazano 20% pacjentów z parkinsonizmem z czkawką . W związku z tym antagoniści dopaminy są często stosowane w leczeniu czkawki, w tym metoklopramidu i chlorpromazyny . Inne często powiązane leki obejmują deksametazon, azytromycynę, benzodiazepiny i propofol . Pacjenci, u których występuje czkawka podczas stosowania deksametazonu, zwykle ustępują po przejściu na metyloprednizolon . Jednym z możliwych mechanizmów sterydów skłaniających lub utrwalających czkawkę jest zmniejszenie progu transmisji synaptycznej w śródmózgowiu . Wiele leków chemioterapeutycznych może również powodować czkawkę, w tym lewofolinian, fluorouracyl, oksaliplatyna, karboplatyna i irynotekan . Czkawkę zgłaszano w różnych zaburzeniach ośrodkowego układu nerwowego, w tym w zmianach niedokrwiennych, naczyniowych, nowotworowych i strukturalnych. Są częstym objawem bocznego zawału rdzenia zwanego również ” zespołem Wallenberga.”
podczas gdy przejściowe czkawka są często o niejasnej etiologii, uporczywe czkawka często wynikają z dysfunkcji i choroby przełyku . Pomimo choroby żołądkowo-przełykowej jako etiologii czkawki, co ciekawe jest również powikłaniem nawracającej czkawki . W normalnej praktyce klinicznej, nawracające czkawki nie są często spotykane, ani wielu lekarzy uważają się dobrze zorientowani w Warunkach przeponowych, takich jak czkawka. Biorąc pod uwagę rzadkość nawracających czkawek w praktyce klinicznej i wynikający z tego brak leczenia przez lekarza, stan ten jest często uważany za stosunkowo łagodny i krótki i samoograniczający się czas trwania. Jednak czkawka może być jedynym objawem choroby krążeniowo-oddechowej. Niedokrwienie mięśnia sercowego dolnej ściany, zapalenie osierdzia i zatory płucne mogą stymulować i podrażniać nerw przeponowy, powodując czkawkę . Chociaż dokładny mechanizm pozostaje nieznany, niektóre badania sugerują, że zatory płucne mogą podrażniać albo aferentne, albo efferentne ramiona łuku odruchowego czkawki .
ponieważ niedokrwienie serca i zatorowość płucna są potencjalnie zagrażającymi życiu Stanami klinicznymi, utrzymująca się i trudna do opanowania czkawka wymaga dalszych badań o potencjalnie śmiertelnym pochodzeniu. Dalsze badania mogą obejmować dokładną historię, fizyczne, laboratoria i badania obrazowe. Częsty brak ostatecznego zrozumienia etiologicznego w prezentacjach czkawki prowadzi do znacznych różnic w podejściach do leczenia. Chociaż nie potwierdzono w randomizowanych kontrolowanych badaniach, fizyczne manewry w celu zakończenia czkawki mogą być skuteczne, jeśli czkawka trwa krócej niż 48 godzin . Niektóre z tych technik stymulacji pochwy obejmują wstrzymywanie oddechu, manewry Valsalvy, naciskanie gałek ocznych, popijanie zimnej wody i ciągnięcie za język .
w przypadku utrzymywania się czkawki przez ponad 48 godzin, oprócz manewrów fizycznych, wskazane jest leczenie farmakologiczne, przedstawione w kolejności eskalacji (rycina 2). Większość z tych terapii obejmuje leki, które wpływają na szlaki dopaminergiczne i lub GABAergiczne . Wybór terapii farmakologicznej często wiąże się z wykluczeniem przyczyn odwracalnych. Gdy refluks żołądkowo-przełykowy jest uważany za możliwy czynnik sprawczy, można rozpocząć badanie inhibitora pompy protonowej. Jeśli nie jest skuteczny lub jeśli choroba żołądka nie jest prawdopodobnym przestępcą, gabapentyna, baklofen i metoklopramid są rozsądnymi środkami pierwszego rzutu . Leki wpływające na szlaki GABAergiczne, takie jak gabapentyna i benzodiazepiny, łagodzą czkawkę poprzez hamowanie napięciowych kanałów wapniowych i późniejsze uwalnianie neuroprzekaźników, glutaminianu i substancji P, w celu modulowania aktywności przepony .
istnieją ograniczone dane potwierdzające stosowanie leków drugiego rzutu, w tym leków przeciwdrgawkowych, przeciwdepresyjnych, przeciwarytmicznych i stymulantów ośrodkowego układu nerwowego . Jeśli eskalacja farmakoterapii i kombinacja nie łagodzą objawów, inne terapie czkawki obejmują akupunkturę, hipnoterapię i interwencje związane z przeponą, takie jak stymulacja nerwów frenologicznych .
3. Opis przypadku
chociaż czkawka może być podmiotem przejściowym i łagodnym, w tym przypadku trwały Czas trwania czkawki przez 11 dni po operacji jest szczególny. Uporczywe czkawki w Warunkach pooperacyjnych są underreported i ważne zjawisko zarówno rozpoznać i zbadać. U tego pacjenta stwierdzono czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po niedawno wykonanej operacji ortopedycznej, a następnie unieruchomieniu i urazie śródbłonka. Po wykluczeniu zatorowości płucnej i niedokrwienia serca zbadano inne, mniej krytyczne wyzwalacze. Rozwój nawracającej czkawki u tego obecnego pacjenta był prawdopodobnie wieloczynnikowy biorąc pod uwagę historię choroby refluksowej przełyku i niedawne odstawienie omeprazolu. Chociaż stosowanie propofolu wiąże się z częstością czkawki <1%, możliwe jest, że znieczulenie mogło przyczynić się do czkawki i czynnościowej gastroparezy . Zastąpienie famotydyny omeprazolem w miesiącach poprzedzających operację mogło spowodować zmniejszenie supresji kwasów i pogorszenie GERD, co spowodowało czkawkę. Hipoteza ta jest poparta ustania objawów z inicjacją omeprazolu 40 dwa razy na dobę. Jest to jednak zaburzone przez koinicjację gabapentyny w dawce 600 mg trzy razy na dobę, która mogła prowadzić do ustania czkawki poprzez stymulację szlaków GABAergicznych.
4. Wniosek
czkawka jest częstym i często przejściowym uciążliwością. W rzadkich przypadkach nawracająca lub uciążliwa czkawka może oznaczać potencjalnie zagrażający życiu stan układu krążenia i wymaga oceny klinicznej. Oprócz dokładnej historii i egzamin fizyczny, laboratoria, obrazowanie, i dalsze testy diagnostyczne mogą być wskazane w celu zbadania pochodzenia. Stymulacja pochwy, jak również terapie ukierunkowane na szlaki dopaminergiczne i GABAergiczne mogą zapewnić ulgę od uporczywej czkawki. Podczas czkawka może być łagodnym podmiotem, trwałe czkawka powinna skłaniać do oceny poważnych i potencjalnie śmiertelnych stanów zagrażających życiu.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.
podziękowania
autorzy uznają pozytywny wkład Gregory S. Williams, M. D., Christopher A. Lucas, D. O., i David I. Pedowitz, M. D., w leczenie tego pacjenta.
Materiały uzupełniające
załączony film pokazuje opisane w tym przypadku uporczywe skurcze przepony i czkawkę. (Materiały Uzupełniające)