rozwój wewnątrznaczyniowych przeszczepów stentu w aorcie zstępującej znacznie zmniejszył liczbę wykonywanych otwartych napraw chirurgicznych. Jednak wstępująca aorta może być uważana za jedną z ostatnich granic wewnątrznaczyniowego leczenia aorty i obejmuje najbardziej wymagającą anatomię i przeciwwskazania. Chirurdzy, naukowcy i innowatorzy coraz częściej poszukują nowych metod i urządzeń chirurgicznych do leczenia tego trudnego obszaru. Vascular News przemówił do kilku z tych, którzy stoją na czele tej wymagającej i ekscytującej dziedziny.
postępy i ograniczenia w wewnątrznaczyniowym leczeniu zmian wstępujących aorty
Ali Khoynezhad, Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, USA
zastosowanie terapii obrazowej i naprawy tętniaka wewnątrznaczyniowego klatki piersiowej (Tevar) stało się standardem opieki dla większości pacjentów z zstępującymi patologiami aorty piersiowej. W rzeczywistości wielu pacjentów z dystalnym tętniakiem łuku aorty lub tętniakiem tętniaka aorty piersiowo-brzusznej jest obecnie leczonych endografami, zwłaszcza jeśli są one uważane za ubogich kandydatów chirurgicznych. Ma to związek z zachorowalnością i śmiertelnością oraz przedłużającą się regeneracją związaną z otwartą naprawą dystalnego łuku i aorty piersiowo-brzusznej.
w odniesieniu do aorty wstępującej, TEWAR był z powodzeniem stosowany w większości niestandardowych zstępujących przeszczepów stentu piersiowego w podgrupach wysokiego ryzyka, takich jak rozwarstwienie aorty typu A i chirurgiczne załamania. Ponadto, depranching strefy 0 i rozgałęzione przeszczepy stentu piersiowego zwiększyły ogólne doświadczenie operatora. Wreszcie, stale rozwijające się doświadczenie w implantacji przezcewkowej zastawki aortalnej (TAVI) i rozwój nowszych cewników i przewodów pomogły uczynić wznoszący się TEVAR bardziej powtarzalną i niezawodną procedurą.
istnieje wiele ograniczeń w obecnej praktyce szczepienia stentu wznoszącego. Wyniki przeszczepów stentowych poza etykietą są mniej niż pożądane przy znacznym ryzyku udaru i śmiertelności, podczas gdy krzywa uczenia się pozostaje stroma dla nowych operatorów. Istniejąca wcześniej lub jatrogenna niedomykalność zastawki aortalnej jest słabo tolerowana i obecnie nie jest uleczalna w większości ośrodków środkami przezskórnymi. Te ostatnie mogą wystąpić przy interakcji stent graftu z zastawką aortalną w proksymalnej aorcie wstępującej. Współosiowość stentu przeszczepu do linii środkowej aorty na złączu sinotubular pozostaje wyzwaniem, i tak jest również w przypadku dedykowanych wstępujących przeszczepów stentowych, które zostały wykonane dla tego miejsca. Oczywiście potrzebne są nowsze urządzenia i nowsze systemy dostarczania.
Rodney White i ja złożyliśmy wniosek o zatwierdzenie przez Amerykańską Agencję Żywności i Leków sponsorowanego przez lekarza zwolnienia z badania urządzeń (PS-IDE) dla wstępującego endografu około cztery lata temu. Podczas gdy 48 pacjentów z rosnącymi patologiami aorty były leczone, 14 z nich zostały wprowadzone do tego PS-IDE, który jest obecnie w trakcie rozszerzania się na dodatkowe miejsca. W porównaniu z procedurami off-label, PS-IDE ma wiele zalet: gwarantuje refundację procesową/za urządzenie, ma znaczące konsekwencje prawne w przypadku pozwu o nadużycia i może pomóc w przyszłym zatwierdzeniu przez przepisy wskazania rosnącego, ponieważ wyniki PS-IDE są ściśle przestrzegane przez FDA.
przyszłość tej technologii jest bardzo ekscytująca i ma znaczące implikacje dla przyszłego leczenia patologii wstępujących aorty, obejmujących 60-70% patologii aorty. Dodanie Tavi do rosnącego TEVAR pozwala specjalistom aorty leczyć znaczną liczbę pacjentów z zastawkową aortą (zwężenie, niedomykalność lub mieszane zmiany) i rosnącymi patologiami aorty, takimi jak rozwarstwienie aorty typu A z niedomykalnością aorty. Rysunek 1 jest przykładem procedury „Endo-pszenicznej”, nazwy zaczerpniętej z operacji serca, w której zastawka aortalna i aorta wstępująca są zastępowane konwencjonalnymi środkami otwartego serca, pozostawiając nienaruszone Zatoki macierzyste Valsalvae i koronary. Ten pacjent rozwinął rozwarstwienie typu a po Tavi i był leczony Valiant PS-IDE stent graft (Medtronic). Dalsze postępy w technologii pozwolą na procedurę „Endo-Bentall”, nazwę zaczerpniętą z innej operacji kardiochirurgicznej, w której zastawka aorty, korzeń aorty i aorta wstępująca są zastąpione konwencjonalnymi środkami na otwartym sercu. Choć wciąż jesteśmy daleko od tej iteracji, wielu specjalistów aorty uważa, że będzie to możliwe w ciągu następnej dekady.
obietnice i obecne ograniczenia endografów wstępujących aorty
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, Düsseldorf, Niemcy
aorta wstępująca jest jedną z ostatnich granic wewnątrznaczyniowego leczenia aorty. Nadal istnieje znaczna liczba przeciwwskazań, takich jak niekompetencja zastawki aortalnej, zastoinowa niewydolność serca i końcowa faza choroby wieńcowej wymagająca procedury pomostowania tętnic wieńcowych, które zabraniają bezpiecznego wewnątrznaczyniowego podejścia.
zastosowanie wstępującego stent graftu wymaga identycznej infrastruktury i logistyki, jak naprawa zastawki aortalnej przez przełyk, takie jak ultrasonografia przełyku i manipulacja cewnikiem przezvalvular.
dystalna Strefa lądowania jest, w większości przypadków, najważniejszym czynnikiem dla pomyślnego endografowania aorty wstępującej. Idealnymi pacjentami są ci, którzy przeszli poprzednią chirurgiczną naprawę protetyczną aorty wstępującej. Tutaj znajdujemy cylindryczną strefę lądowania pozwalającą na bezpieczne umieszczenie stent graftu. Prawdziwe tętniaki z odwróconym stożkowym segmentem aorty nadoperacyjnej są nadal prawdziwym wyzwaniem dla każdego wewnątrznaczyniowego roztworu i dlatego w większości przypadków należy raczej operować. Dostęp może być problematyczny, szczególnie w przypadkach, gdy nie ma bezpiecznej sterowności możliwe po zawór aorty jest przekazywana z końcówką stent graftu z powodu załamań aorty zstępującej. Aby uniknąć załamania się stent-graftu, w niektórych z tych przypadków należy rozważyć podejście przezierne lub dostęp przezskarotowy, co pozwala na bardziej bezpośrednie podejście przy zmniejszonym ryzyku pogorszenia funkcji przeszczepu przez mal-deployment.
Odpowiednia średnica i długość stentu może stanowić problem, ponieważ obecnie dostępnych jest tylko kilka dedykowanych wstępujących stentów. Wiele off-the-shelf przeszczepy stentu piersiowego są zbyt długie, biorąc pod uwagę, że w większości przypadków odległość od węzła zatok przynosowych do pochodzenia tętnicy innominate nie przekracza 8–9cm.
proste przypadki to często te z embolizującym skrzepliną przylegającą do ściany, pseudoaneurysmami lub przenikającymi wrzodami. Tutaj należy przykryć tylko krótki odcinek aorty wstępującej. W wielu z tych przypadków można użyć mankietu piersiowego, jako samodzielnej procedury lub w połączeniu z urządzeniem zamykającym.
bardziej zlokalizowane rozwarstwienia typu A, które wykluczają połączenie zatok przynosowych i tętnic wieńcowych, a także zastawkę aorty, można leczyć specjalnym wstępującym stent-przeszczepem. W razie potrzeby cały łuk można pokryć za pomocą przeszczepów kominowych lub gotowych urządzeń rozgałęzionych lub fenestrowanych. Inną łatwą do wdrożenia opcją mogą być stenty z modulacją przepływu, choć we wszystkich tych przypadkach nie było do tej pory większych kohort pacjentów, u których stosowano okresową obserwację. Wewnątrznaczyniowe leczenie rozwarstwień typu A może być oferowane pacjentowi wysokiego ryzyka jako zabieg pomostowy lub jako ostateczne rozwiązanie.
większość prawdziwych tętniaków wstępujących aorty nadal musi być wyłączona z jakiegokolwiek podejścia wewnątrznaczyniowego. Jeśli w przyszłości nie będziemy mieli środków technicznych do wykonania całkowitej wewnątrznaczyniowej procedury Bentall, tętniaki wstępujące, z powodu braku dystalnej strefy lądowania, nadal będą wymagały przede wszystkim operacji z pominięciem krążenia i głęboką hipotermią. Aktywna fiksacja stent graftu za pomocą endostaplera może być jedną z opcji wartych realizacji.
alternatywnie, nad-aortalna Strefa lądowania może być ukształtowana za pomocą chirurgicznego zabiegu owijania tętniaków o średnicy mniejszej niż 6 cm. Poprzez mini-sternotomię odsłonięta jest aorta wstępująca. Po rozwarstwieniu obwodowym aorty wstępującej wykonuje się zabieg owijania preferencyjnie siatką polipropylenową lub przeszczepem dakronu. Pozwala to na utworzenie odpowiednio długiej dystalnej strefy lądowania Supra. Technika ta może być wykorzystana do stworzenia wystarczająco długiej strefy lądowania dla wstępującego przeszczepu lub w przypadku całkowitej naprawy łuku wewnątrznaczyniowego. Chociaż wykonywana jest tylko przez mini sternotomię i jako zabieg off-pump, nadal jest, choć mniej inwazyjna, hybrydową techniką chirurgiczną.
w niedalekiej przyszłości okaże się, czy alternatywne techniki, takie jak przymocowanie stent graftu do rozpór protezy zastawki aorty wszczepionej przez dostęp transfemoralny, poszerzą wskazania do wewnątrznaczyniowej naprawy wstępującej aorty.
wczesne badanie wykonalności dla Gore thoracic branched graft in treating type a dissection
Michael J Reardon and Jean Bismuth, Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Houston, USA
wprowadzenie przeszczepu stentu jako alternatywy dla chirurgii otwartej w leczeniu choroby aorty przesunęło wiele z tego, co kiedyś było dużymi otwartymi procedurami chirurgicznymi, do mniej inwazyjnych procedur stent graft. Aorta wstępująca, ze względu na swoją trudną anatomię i fizjologię, stanowi szczyt tego procesu. Rozwarstwienie typu A pozostaje chorobą o bardzo wysokiej śmiertelności bez leczenia, a leczenie to nadal jest otwarte, wymagające obejścia krążeniowo-oddechowego z różnym stopniem hipotermii i zatrzymania krążenia. Otwarta naprawa chirurgiczna może uratować życie, ale nadal niesie ze sobą znaczną zachorowalność i śmiertelność. Operacja rozwarstwienia typu A jest zwykle pilna lub nagła, jest wymagająca technicznie i wymaga wysokiego poziomu sali operacyjnej, znieczulenia i wsparcia intensywnej terapii, którego wiele instytucji nie ma. Co więcej, nie leczymy rozwarstwienia, ale raczej traktujemy część aorty wstępującej, która jest bezpośrednim zagrożeniem dla życia i przekształcamy ją w rozwarstwienie typu B wymagające leczenia i obserwacji. Mniej inwazyjne podejście do rozwarstwienia typu A byłoby mile widzianym dodatkiem do naszego arsenału terapeutycznego.
wczesne studium wykonalności dla oceny endoprotezy gałęzi piersiowej z tagiem Gore (Gore) w leczeniu rozwarstwienia aorty typu DeBakey I/II jest sponsorowanym przez przemysł badaniem klinicznym prowadzonym przez Gore. Ścieżka wczesnego studium wykonalności jest niedawnym dodatkiem regulacyjnym przez FDA, aby umożliwić wczesną kliniczną ocenę urządzeń w celu zapewnienia dowodu zasady i początkowych danych dotyczących bezpieczeństwa klinicznego.
to badanie jest obecnie zatwierdzone do włączenia do 10 kwalifikujących się pacjentów z rozwarstwieniem. Wczesne wyniki są zachęcające, wykazując dobrą zdolność do zakrycia łzy i zatkania fałszywego światła w aorcie wstępującej. Na tym etapie wykonalności opracowuje się odpowiedni dobór pacjentów i najlepsze praktyki proceduralne. Techniczne wyzwania związane z użyciem przeszczepów zaprojektowanych dla innych części aorty piersiowej są rozwiązywane za pomocą przeszczepów zaprojektowanych specjalnie dla aorty wstępującej i mamy nadzieję, że będą one wykorzystywane w badaniu badawczym dotyczącym wyłączenia urządzeń.
krajowym głównym badaczem jest Michael J Reardon, Z Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center współpracujący z Jean Bismuth. Istnieją trzy aktywnie zapisujące się ośrodki kliniczne: Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Baylor/St Lukes/CHI i University of Texas w Houston Health Science Center. Planowane i prowadzone jest rozszerzenie badania o kolejne trzy lokalizacje.
obecny i przyszły postęp w zakresie endografów wstępujących aorty
Carlos Donayre, University of California—Irvine, Orange, USA
sukces przezcewkowej implantacji zastawki aortalnej (Tavi) nadal zachęca do stosowania endografów w leczeniu patologii wstępujących aorty. W rezultacie endografy przeznaczone do leczenia aorty brzusznej, takie jak przedłużenia mankietu są wdrażane w aorcie wstępującej. Ze względu na krótką długość osłonek porodowych, zaprojektowanych do przechowywania takich endografów, rozmieszczenie z dostępu do kości udowej nie zawsze jest możliwe. Tak więc, prawa tętnica szyjna i dostęp przezskórny zostały wykorzystane do zastosowania poza etykietą rozszerzeń endogenicznego przeszczepu aorty. Wyniki śródokresowe udokumentowano przebudowę chorej aorty wstępującej i w przypadkach rozwarstwienia typu A powiększenie prawdziwego światła i zakrzepicy i regresji fałszywego światła.
u pacjentów wysokiego ryzyka ze śmiertelnością operacyjną w zakresie 6-10% stosowano również techniki Hybrydowe wykorzystujące techniki otwartego, twórczego debranchingu, a następnie rozmieszczenia endografów klatki piersiowej tuż powyżej początków tętnic wieńcowych. Jednak powikłania są nadal znaczące, głównie udary spowodowane manipulacjami związanymi z cewnikiem i większą częstością rozwarstwienia wstecznego typu a po wdrożeniu przeszczepu endogenicznego w strefie 0. U pacjentów, którzy nie są w stanie tolerować podejścia hybrydowego lub gdy konieczne jest leczenie emergent endografy klatki piersiowej są wdrażane z mniejszymi równoległymi przeszczepami (procedury kominowe)w celu utrzymania perfuzji naczyń aorty i łuku. Prowadzi to do trwałych endoleaks typu Ia, załamania urządzenia, okluzji i obaw o zagrożoną strefę uszczelnienia.
endografy rozgałęzione zaprojektowane specjalnie do leczenia aorty wstępującej i łuku aorty zostały opracowane, ale są używane głównie w Europie i Japonii. W przeciwieństwie do endografów gałęzi przeznaczonych do aorty brzusznej, korpus główny z dużymi otworami i tunelami wewnętrznymi jest zwykle rozmieszczony jako pierwszy. Po tym następuje kaniulacja ze statków docelowych i rozmieszczenie pomostowego przeszczepu endogenicznego, który uszczelnia się w wewnętrznym tunelu. Prawidłowe ułożenie korpusu głównego jest wymagane, aby uniknąć pokrycia naczyń łukowych z upośledzonym przepływem krwi i udarem. Przekaźnik NBS plus endograft (Bolton Medical) opiera się na zakrytym stencie proksymalnym i samonastawnym korpusie głównym, aby zminimalizować trudności z kaniulacją i potencjalne rozwarstwienia wsteczne spowodowane rozmieszczeniem strefy 0. Łuk Nexusa i endograf aorty wstępującej zaprojektowany przez Mario Lachata ma główny korpus z pojedynczą gałęzią, który jest rozmieszczony w innominate za pomocą techniki przelotowej i przelotowej, aby umożliwić właściwą orientację, pozycjonowanie i anatomiczne utrwalenie. Można również dodać bardziej proksymalny przeszczep endogeniczny, aby uzyskać dłuższą strefę uszczelnienia i mocowania.
krzywizna łuku aorty i skręcalność w połączeniu ze stałą pulsacją aorty to ogromne wyzwania dla osiągnięcia początkowego i długoterminowego sukcesu. Dłuższe strefy uszczelnienia w proksymalnej aorcie powinny być prowadzone w celu umożliwienia regresji patologii aorty. Przyjazd endografów rozgałęzionych do USA spodziewany jest pod koniec tego roku i pozwoli na dalszą ocenę tej terapii.