an open-label study on the use of colchicine in acute pericarditis, recently published in Espanol Cardiology Magazine,1 challenges current practice and the recommendation of the 2015 European Society of Cardiology (ESC) guidelines2 to use Colchicine as First-Line Therapy for acute osierdzia (pierwszy odcinek). Przede wszystkim muszę zadeklarować mój ideologiczny konflikt interesów, ponieważ jestem autorem spontanicznych prób sprawdzających skuteczność kolchicyny w leczeniu i zapobieganiu zapaleniu osierdzia. Niemniej jednak uważam, że mój osąd i ten artykuł pozostają bezstronne.
co wiadomo na ten temat?
kolchicynę wprowadzono w leczeniu zapalenia osierdzia, zwłaszcza nawracającego, na podstawie jej pozytywnych wyników w leczeniu i zapobieganiu zapaleniu osierdzia w rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej przez Bayes-Genis i wsp.3 pod koniec lat 80. Po wielu opisach przypadków i seriach miałem możliwość zaprojektowania i przeprowadzenia spontanicznych randomizowanych badań w celu przetestowania bezpieczeństwa i skuteczności kolchicyny w leczeniu i zapobieganiu ostremu i nawracającemu zapaleniu osierdzia. Pierwsze 2 badania były otwarte-label4, 5; pierwsze przeprowadzono w ostrym zapaleniu osierdzia (badanie COPE), a drugie u pacjentów z pierwszym nawrotem (badanie podstawowe). Kolejne badania były wieloośrodkowymi, podwójnie ślepymi badaniami w ostrym (badanie ICAP6) lub nawracającym zapaleniem osierdzia po pierwszym (badanie CORP7) lub wielokrotnym nawrotem (badanie CORP-28). Nauczyliśmy się unikać dawek obciążających i zaczęliśmy stosować dawki dostosowane do masy ciała, aby poprawić przestrzeganie zaleceń pacjenta, zmniejszając niekorzystne działania żołądkowo-jelitowe, które występowały u nawet 8% do 10% pacjentów. Dodanie kolchicyny do standardowej terapii przeciwzapalnej pozwoliło uzyskać wcześniejszą odpowiedź na leczenie medyczne, zwiększyć wskaźniki remisji i zmniejszyć częstość nawrotów o co najmniej połowę we wszystkich badanych warunkach(pierwszy epizod ostrego zapalenia osierdzia, pierwszy epizod nawracającego zapalenia osierdzia, wielokrotne nawroty) (ryc. 1). Na tej podstawie wytyczne ESC z 2015 r. 2 zalecają stosowanie kolchicyny w leczeniu i zapobieganiu zapaleniu osierdzia w ostrym zapaleniu osierdzia (0,5 mg dwa razy na dobę przez 3 miesiące u pacjentów o masie ciała> 70 kg lub 0,5 mg raz na dobę u pacjentów o masie ciała
70 kg) lub nawracającym zapaleniu osierdzia (takie same dawki, ale przez 6 miesięcy).
główne badania nad kolchicyną w zapobieganiu zapaleniu osierdzia w ostrych i nawracających przypadkach. Po dodaniu kolchicyny do standardowej terapii przeciwzapalnej (czerwone paski) częstość nawrotów zmniejsza się o połowę (co najmniej), a NNT wynosi 3 do 5, co oznacza, że tylko 3 do 5 pacjentów z zapaleniem osierdzia musi być leczonych, aby zapobiec nawrotom 1. NNT, numer potrzebny do leczenia.
Co nowego w opublikowanym badaniu?
ten komentarz redakcyjny omawia otwarte, wieloośrodkowe badanie porównujące jedną grupę otrzymującą konwencjonalną terapię przeciwzapalną (aspirynę lub niesteroidowy lek przeciwzapalny) z inną grupą otrzymującą konwencjonalną terapię plus kolchicynę (1 mg dwa razy na dobę lub 0,5 mg dwa razy na dobę przez 3 miesiące). Ostre zapalenie osierdzia zdefiniowano według tylko 3 kryteriów: a) ból w klatce piersiowej, b) otarcia osierdzia i C) zmiany w elektrokardiogramie. Definicja ta nie obejmuje wysięku osierdziowego jako kryterium zapalenia osierdzia. Natomiast wysięk osierdziowy jest brany pod uwagę przy definiowaniu nawrotów. Po okresie obserwacji trwającym co najmniej 24 miesiące dla każdego pacjenta częstość nawrotów wynosiła 13,5% w grupie kolchicyny i 7,8% w grupie konwencjonalnej (P=.34).
DLACZEGO TO BADANIE NIE POWINNO ZMIENIĆ OBECNYCH ZALECEŃ DOTYCZĄCYCH STOSOWANIA KOLCHICYNY W OSTRYM ZAPALENIU OSIERDZIA?
Mimo stwierdzenia Samboli i in. we wstępie, że „do tej pory nie wykazano, aby żadne leczenie medyczne było bezsprzecznie skuteczne w leczeniu nawrotów”, wiele badań wykazało, że kolchicyna jest obecnie jedyną sprawdzoną terapią medyczną zapobiegającą nawrotom zapalenia osierdzia.4-8 w swoim badaniu pacjenci nie byli leczeni kortykosteroidami, ale w rzeczywistości leczenie to jest czasami konieczne i nie można go wykluczyć z odpowiedniej oceny w badaniu. Wielkość próby w badanej populacji wynosiła 110 pacjentów, przy założeniu, że spodziewany nawrót wynosił 30% w grupie kontrolnej vs 10% w grupie kolchicyny. W badaniu COPE 4 wielkość próby wynosiła 120 pacjentów i opierała się na podobnym założeniu. Na tej podstawie wielkość próby w niniejszym badaniu wydaje się nieco niewystarczająca, aby sprawdzić sugerowaną hipotezę. Ponadto tylko 102 z pierwszych 110 pacjentów ukończyło obserwację.
biegunka była zgłaszana u 13,5% pacjentów leczonych kolchicyną, ale autorzy stosowali większe niż zalecane dawki (1 mg dwa razy na dobę lub 0,5 dwa razy na dobę zamiast 0,5 mg dwa razy na dobę jako największej dawki w wytycznych ESC). Jako uzasadnienie autorzy podali, że chcą „zagwarantować kliniczne działanie kolchicyny”. Jest to jednak prawdziwy błąd, ponieważ wykazano, że wyższe dawki prowadzą do większej liczby działań niepożądanych i większej liczby odstawień leków, a nie do większej skuteczności.
ogólnie badanie to wydaje się niewystarczające i wybrano populację pacjentów niskiego ryzyka z ostrym zapaleniem osierdzia z małą częstością wysięku osierdziowego (około 30%) i bez pacjentów leczonych kortykosteroidami. Ponadto dawkowanie kolchicyny było zbyt wysokie przy podwójnym dawkowaniu w porównaniu z zalecanymi poziomami. Ta badana populacja rzadko odpowiada temu, co można zobaczyć w prawdziwym życiu, co sprawia, że wyniki są wątpliwe i nie mają zastosowania do praktyki klinicznej. Kolchicyna jest szczególnie skuteczna w zapalnym zapaleniu osierdzia z gorączką, wysiękiem osierdziowym i podwyższonym białkiem C-reaktywnym, a w tym badaniu nie ma wzmianki o białku C-reaktywnym.
z tych powodów, chociaż w przeszłości bardzo doceniałem wkład tych autorów w ocenę i ocenę stanu zdrowia pacjentów z zapaleniem osierdzia, w tym czasie uważam, że dostarczyli mylących danych, które nie mogą zmienić mojego podejścia do ostrego zapalenia osierdzia, składającego się z kolchicyny dodawanej do aspiryny lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych jako opcji pierwszego rzutu, jak prawidłowo wskazano w wytycznych ESC 2015. W przypadku oceny w odpowiednio dużej populacji wykazano, że kolchicyna znacząco zmniejsza częstość nawrotów zapalenia osierdzia, niezależnie od stosowania prednizonu i przyczyny zapalenia osierdzia.8,9
konflikty interesów
Autor spontanicznych badań dotyczących stosowania kolchicyny w leczeniu i zapobieganiu zapaleniu osierdzia. Instytucjonalne granty badawcze z ACARPIA.