37-letni mężczyzna rasy kaukaskiej z niedokrwistością aplastyczną (AA), przedstawiony do szpitala wiejskiego po upadku z poziomu gruntu. AA zdiagnozowano 10 miesięcy wcześniej po badaniu na pancytopenię. Biopsja szpiku kostnego wykazała celularność zaledwie 10% i obecność małego napadowego klonu nocnej hemoglobinurii (mniej niż 0,2%). Otrzymywał standardowe leczenie skojarzone AA z cyklosporyną 225 mg doustnie dwa razy na dobę, końską globuliną przeciw tymocytarną (ATG) 40 mg / kg mc. na dobę przez 4 kolejne dni i prednizonem 1 mg / kg mc. na dobę. Jego inne leki obejmowały codziennie Pantoloc 40 mg doustnie, codziennie Valtrex 500 mg doustnie i codziennie dapson 50 mg doustnie w profilaktyce Pneumocystis jirovecii z powodu zgłoszonej alergii na trimetoprim / sulfametoksazol. Niedawno rzucił palenie i odmówił używania alkoholu, ale aktywnie używał innych narkotyków rekreacyjnych, w tym marihuany, kokainy i metamfetaminy. Był bezrobotny. Nie znał innych chorób współistniejących i nie przyjmował żadnych innych leków przed rozwojem AA. Etiologia AA została uznana za idiopatyczną, ponieważ nie poprawił się po wstępnym badaniu trzeźwości. AA poprawiła się po leczeniu immunosupresyjnym i chociaż przeprowadzono typowanie ludzkiego antygenu leukocytowego, późniejszy przeszczep szpiku kostnego został odroczony nie tylko ze względu na medyczną odpowiedź terapeutyczną, ale także ze względu na ciągłe zażywanie narkotyków rekreacyjnych. Mimo że miesiąc po rozpoczęciu leczenia immunosupresyjnego nie był już zależny od transfuzji, jego skuteczność w leczeniu zmniejszała się z powodu regularnego zażywania kokainy i metamfetaminy w celach rekreacyjnych. Rutynowo używał niesterylizowanej wody z kranu do nielegalnych zastrzyków narkotykowych, ale zaprzeczył innym narażeniom na świeże lub słone źródła wody w domu lub w społeczności.
po prezentacji na oddziale ratunkowym nie był w niebezpieczeństwie, z tętnem 90 uderzeń na minutę i ciśnieniem krwi 116/59. Podczas badania stwierdzono ciężką bladość, a także wysypkę wybroczynową i łagodne wybroczyny (rys. 1). Reszta jego oceny fizycznej była w normie, łącznie z badaniem neurologicznym. Badania krwi wykazały ciężką pancytopenię z hemoglobiną 22 g/L, liczbą płytek krwi 1 × 109/l, liczbą białych krwinek 3,7 × 109/L i bezwzględną liczbą neutrofili 0,2 × 109/L (retikulocyty nie były wysyłane przy przyjęciu, ale po 2 tygodniach hospitalizacji jego bezwzględna liczba retikulocytów wynosiła 12 × 109 / L, a odsetek retikulocytów 0,5). Wszystkie inne badania krwi były prawidłowe, w tym testy czynnościowe wątroby (bilirubina całkowita 9 µmol/l (odniesienie < 21 µmol/l), aminotransferaza alaninowa 13 µmol/l (odniesienie < 41 µmol/L), fosfataza alkaliczna 66 U/L (odniesienie 30-130 U/L)) i testy czynnościowe nerek (kreatynina 63 µmol/l (odniesienie 59-104 µmol/l), szybkość przesączania kłębuszkowego 120 ml/min (< 59 ml/min)). Został ustabilizowany i przeniesiony do trzeciorzędowego ośrodka opieki, gdzie ponownie rozpoczęto leczenie nawrotu AA z reżimem obejmującym cyklosporynę (5 mg/kg/dobę) i prednizon 30 mg na dobę oprócz pięciu dawek ATG. Przez cały czas hospitalizacji pozostawał zależny od transfuzji.
harmonogram kursu pacjenta w szpitalu
w dniu 10 po przyjęciu rozwinął się uogólniony, łagodny (3/10), kolkowy ból brzucha z towarzyszącą mu gorączką > 38,5 °C. Zaczął empirycznie na piperacylina-TAZOBAKTAM (PTZ) 3,375 GM dożylnie co 6 godzin. Dwa zestawy kultur krwi, każda składająca się z beztlenowej i tlenowej butelki BacT/Alert (bioMérieux, Laval, Quebec), pobrano peryferyjnie i z jego linii centralnej. E. coli rosły w każdej butelce ustawionej odpowiednio po 10 i 11 godzinach. Następnie rozwinął wodniste, nie krwawe wypróżnienia, 3-4 razy dziennie, związane z bólem odbytnicy. W czasie rzeczywistym PCR dla toksyny Clostridium difficile A / B na próbce kału było ujemne. Komputerowa tomografia brzucha i miednicy również była niczym niezwykłym. Powtórzone posiewy krwi były ujemne po 24 i 48 godzinach od pierwszego zestawu dodatniego. Po 7 dniach dożylnego leczenia PTZ radykalnie się poprawił, po czym zmniejszono dawkę cyprofloksacyny w dawce 500 mg dwa razy na dobę, aby zakończyć kolejne 7 dni leczenia.
w dniu 19 przyjęcia rozwinął się ostry ciągły ciężki (9/10), nie promieniujący tępy ból odbytnicy, związany z wysoką gorączką (40,4 °c). Empirycznie rozpoczęto podawanie wankomycyny w dawce 1,5 g dożylnie co 12 godzin oraz metronidazolu w dawce 500 mg doustnie dwa razy na dobę, a cyprofloksacynę kontynuowano w tej samej dawce. Posiewy krwi, które pobrano z obwodowego wkłucia dożylnego i obwodowo włożonej centralnej linii cewnika, wyrosły A. hydrophila po 11 godzinach. Obwodowo włożona Centralna linia cewnika została natychmiast usunięta następnego dnia (dzień 20 po przyjęciu). Tego samego dnia zaczął również narzekać na niejasny, łagodny, obustronny ból nóg. Opóźniona choroba posurowicza spowodowana niedawnym podaniem ATG była uważana za możliwą przyczynę jego nowych objawów, ponieważ badania kliniczne nie wykazały rumienia, obrzęku ani deformacji na żadnej z jego nóg. Jednak długotrwała bakteriemia została zdiagnozowana przez odzyskanie A. hydrophila z powtórnych posiewów krwi (tj. jednej butelki beztlenowej i tlenowej z dwóch obwodowych wkłuć dożylnych) dodatnich po 11 i 16 godzinach inkubacji. Obustronny ból nóg stopniowo pogarszał się w intensywności (10/10) w ciągu następnych 48 godzin, a obszar dystrybucji bólu rozciągał się na boczny aspekt prawego uda, chociaż badanie fizykalne pozostało niezauważalne. Kinaza kreatyniny była zwiększona o 470 J./L (prawidłowy zakres u mężczyzn, 0-195 J./L). Ultradźwiękowy Doppler żylny obu nóg również nie wykazał zakrzepicy żył głębokich. Jednak obrazy rezonansu magnetycznego obu nóg wykazały rozległe, dwustronne, nierówne, wieloprzedziałowe zmiany zapalne mięśni i powięzi w dużym stopniu dotyczące NF (Fig. 2a, b).
koronalne widoki wzmocnionego dwustronnego rezonansu magnetycznego obraz T2 bioder (a) i nóg (b). Obrzęk mięśni vastus intermedius, vastus lateralis, Mid rectus femoris, abductor magnus, abductor brevis, gracilis i gastrocnemius związany z rozległym wieloczęściowym obrzękiem powięziowym dwustronnie. Nie odnotowano zbiórek powiększających obręcz ani gazu. C Obraz histologiczny mięśnia martwiczego z powiązaną utratą jąder i prążków. Istnieją gęste skupiska bakterii naciekających mięsień bez związanej z tym reakcji zapalnej. Wstawka pokazuje normalne żywotne mięśnie dla porównania. d plama gramowa z licznymi prątkami gram-ujemnymi, zgodna z Aeromonas hydrophila
tego wieczora wykonano pilne wstępne chirurgiczne oczyszczenie. Na obu nogach wykonano obszerną, czteroczęściową fasciotomię, oczyszczenie i miomektomię. Obszerny materiał ropny „dishwater” znaleziono w wielu przedziałach obu nóg, w tym (1) powierzchowny przedział tylny między mięśniami gastrocnemius i soleus oraz (2) boczny przedział głęboki. Stwierdzono również kliniczne objawy ciężkiej martwicy mięśni przednich kości piszczelowej w przedniej części obu nóg. Pooperacyjnie został przyjęty na oddział intensywnej terapii. Po konsultacji ze służbą chorób zakaźnych i przeglądzie profilu antybiotykrażliwości wyizolowanego wcześniej A. szczep hydrophila, antybiotyki zmieniono na meropenem 1000 mg dożylnie co 8 godzin i klindamycynę 600 mg dożylnie co 8 godzin. Podawano również dożylną immunoglobulinę w wysokiej dawce (2 g/kg). Wszystkie wcześniejsze antybiotyki zostały przerwane.
gramowa plama próbek tkanek z prawego mięśnia piszczelowego przedniego nie wykazała neutrofili, ale obecność Gram-ujemnych prątków, a następnie wzrosła duża ilość A. hydrophila. Plama gramowa i kultura beztlenowa z prawego mięśnia vastis lateralis również nie wykazały obecności neutrofili ani organizmów, ale rosły niewielkie ilości A. hydrophila. Identyfikację na poziomie rodzaju jako Aeromonas uzyskano dla wszystkich izolatów z próbek krwi i tkanek za pomocą spektrometrii mas z wykorzystaniem spektrometrii mas VITEK MS (bioMérieux, Laval, Quebec, Kanada) ; ponieważ ta technika ma dokładność szybkości identyfikacji 80-90% dla identyfikacji Aeromonas na poziomie gatunkowym , wszystkie Izolaty analizowano również przy użyciu wewnętrznego dwukierunkowego sekwencjonowania cyklu genu 16S rRNA V1-V3 (około pierwszych 500 bp), jak wcześniej opisano . Przeprowadzono i zinterpretowano panel testowania wrażliwości mikrodylucji bulionu z wykorzystaniem opublikowanych wytycznych . Wszystkie Izolaty były wielolekowo oporne na ampicylinę, ceftriakson, cyprofloksacynę i trimetoprim/sulfametoksazol, ale wrażliwe na meropenem i tetracyklinę. Izolaty potwierdzono, że wytwarzają β-laktamazę o rozszerzonym spektrum działania (ESBL), stosując opublikowane wytyczne i test Mast Disc (Mast Group Ltd., Merseyside, UK). Wytwarzanie β-laktamazy AmpC wykazano poprzez badanie oporności na dysk cefoksytyny (30 µg) oraz test dysku Mast (Mast Group Ltd.).
w ciągu następnych 24 godzin przeprowadzono dwa dodatkowe rozległe zabiegi chirurgiczne mające na celu usunięcie tkanki martwiczej z obu nóg. Obustronne amputacje powyżej kolana zostały wykonane podczas ostatniego oczyszczania jako środek ratujący życie z powodu znacznego szybkiego postępu obustronnej martwicy nóg i szybkiego pogorszenia stanu klinicznego pacjenta z ciężką nieustaloną niestabilnością hemodynamiczną podczas operacji. Pooperacyjnie wymagał agresywnej resuscytacji w przypadku wstrząsu septycznego na Oddziale Intensywnej Terapii z nietrwałą hiperkaliemią i ciężką kwasicą oraz bezmoczową ostrą niewydolnością nerek (kreatynina 210 µmol/L; normalny zakres dla mężczyzn, 50-120 µmol/L). Pomimo wszystkich interwencji terapeutycznych, pacjent przeszedł zatrzymanie akcji serca i zmarł w ciągu 2 godzin po ostatniej operacji.
badanie pośmiertne podczas autopsji ujawniło ustalenia związane z leżącym u podstaw AA oraz dowody wstrząsu septycznego wtórnego do rozległego obustronnego martwiczego zapalenia mięśniówki kończyny dolnej. Szpik kostny był wyraźnie hipokomórkowy i nastąpiło powiększenie śledziony przy 331 g. serce było powiększone (536 g). Kardiomegalia była prawdopodobnie odpowiedzią wyrównawczą na AA z powodu braku miażdżycy i nadciśnieniowej choroby układu krążenia. Zgodnie z ciężkim wstrząsem septycznym pacjenta, stwierdzono martwicę centrylobularną wątroby, a także wybroczyny skóry, serca, powierzchni opłucnej, nerek i kapsułki wątrobowej. Badanie histologiczne skóry i mięśni z lewego uda wykazało martwicę mięśnia i głębokiej podskórnej tkanki tłuszczowej, zmieszanej z gęstymi zbiorami Gram-ujemnych prątków (Fig. 2c, d). Jednakże, zgodnie z AA, nie było w szczególności ostrej odpowiedzi zapalnej.