monitorowanie dawki i cele
najprostszą miarą adekwatności dializy jest współczynnik redukcji mocznika. Zgodnie z mierzoną kinetyką podczas długotrwałej hemodializy, dostarczony Kt / V wynoszący 1,0 odpowiada współczynnikowi redukcji mocznika wynoszącemu 60%.Wyniki badań w populacji ESRD, w szczególności HEMO i National Cooperative Dializ Study (NCD), wykazały korelacje między dostarczoną pojedynczą pulą (sp) Kt/V A zachorowalnością i śmiertelnością.95,96 NCD wykazały, że śmiertelność wzrosła, jeśli dostarczony spKt/V był mniejszy niż 1. Badanie HEMO, wykorzystujące spKt / V 1,2 jako standardowe ramię, wykazało, że dostarczanie wyższych dawek w konwencjonalnym modelu trzy razy w tygodniu nie przyniosło dodatkowych korzyści w zakresie przeżycia.W związku z tym grupa robocza ds. adekwatności hemodializy dla National Kidney Foundation (NKF) zaleciła, aby celem dla minimalnej adekwatności dializy, dla zarządzania ESRD, był spKt/V równy 1,2.97 podobnych wytycznych brakuje w ostrej hemodializie, a zatem znaczną uwagę poświęca się określaniu zależności między dawką a wynikiem, a także odpowiedniemu podawaniu dawki i określaniu ilościowym w ostatnich latach.
jak dawka dializy przewiduje wyniki kliniczne ostrej hemodializy? Retrospektywna analiza kohortowa pacjentów z ostrą hemodializą i CRRT wykazała niewielki wpływ Kt / V na śmiertelność pacjentów z wysoką lub niską oceną (Cleveland Clinic Foundation intensive care unit acute renal failure scores).Ocena stopnia ciężkości oceniała pacjentów w stanie krytycznym wymagających ostrej RRT w 20-punktowej skali na podstawie wybranych zmiennych klinicznych (płeć, Wentylacja mechaniczna, liczba płytek krwi, stan chirurgiczny, zmiana stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy). Osoby z wynikiem mniejszym niż 5 miały najlepszy wskaźnik przeżycia, a osoby z wynikiem wyższym niż 14 miały najgorszy wskaźnik przeżycia, niezależnie od dostarczonej dawki dializy. Zakres pośredni został określony przez wynik między 5 a 14. Pacjenci z tym zakresem serverity, którzy otrzymywali większą dawkę dializy (kt/v > 1) wykazywali mniejszą śmiertelność niż pacjenci, którzy otrzymywali mniejszą dawkę (Kt/V ≤ 1).Analiza prospektywna hemodializy alternatywnie dobowej w ARF wykazała, że wyższy dostarczony kt/V korelował ze zwiększoną przeżywalnością.54 wyższe Kt / V uzyskano poprzez dzienną, a nie naprzemienną dializę. Zależność przeżycia od dawki wydaje się być bezpośrednim związkiem do pewnego stopnia i funkcją ogólnego nasilenia choroby. Ronco i kolegi 100 opisują to elegancko w niedawnej recenzji dotyczącej dawki RRT w AKI.
nie określono w sposób jednoznaczny właściwej dawki docelowej ostrej IHD. W CRRT wykazano, że duża dawka lub dawka, przy której przeżywalność jest zaburzona, wynosi 35 mL/kg/h ultrafiltracji lub objętości ścieków.101 odpowiada to dostarczonemu Kt / V 1,4 u człowieka o masie 70 kg dializowanego przez 24 godziny.Przepisywanie ostrych sesji dializacyjnych z celem 1, 4 dawałoby Kt/V około 1, 2.W kilku badaniach prospektywnych zbadano 103 przyczyny rozbieżności między zalecaną i dostarczoną dawką dializy.99 103 104 przyczyny tej rozbieżności to m.in. brak w stanie stacjonarnym obecności azotu mocznikowego, zmienna funkcja, wysoka recyrkulacja przy tymczasowych cewnikach, zmniejszenie QB, wielokrotne przerwy i zmniejszony klirens dializatora, szczególnie w przypadku dializy bezkoagulacyjnej.W 105 badaniach zbadano alternatywne metody obliczania dawki w ostrej hemodializie. Koncepcja stosowania tylko K × t została przedstawiona jako dokładna miara dializy u pacjentów poddawanych długotrwałej hemodializie.106 Ridel i współpracownicy 107 badali Kt mierzone dializacją jonową w porównaniu z próbkowaniem dializatu. Dializacja jonowa kt ujawniła akceptowalną korelację z Kt z próbkowania dializatu. Do tej pory nie przeprowadzono odpowiednich badań dotyczących oceny wyników z zastosowaniem dializy jonowej kt jako celu terapeutycznego w AKI.
koncepcja równoważnego klirensu mocznikowego (EKRjc) została zaproponowana jako dokładny i prosty sposób wyrażania dawki dializy w AKI.108 Casino i Marshall108 zauważają, że EKRjc spełnia kilka ważnych kryteriów oceny dawki ostrej: niezależność od stężenia mocznika w stanie stacjonarnym, łatwość obliczeń w warunkach klinicznych, które mają zastosowanie niezależnie od harmonogramu (np. trzy razy w tygodniu, naprzemienny dzień, ciągły), włączenie odpowiedniego oszacowania stężenia mocznika Vd w Warunkach ostrych i umożliwienie porównania z resztkowym klirensem mocznika nerkowego. Pierwsze i trzecie wymogi są spełnione, ponieważ zamiast wytwarzania mocznika stosuje się usuwanie mocznika (j) i aby obliczyć zmiany mocznika międzydialitycznego, wymagane są minimalne okresy międzydialityczne. W odniesieniu do nieścisłości w oznaczeniach V w ostrym ustawieniu, EKRjc przedstawione w ich analizie jest dokładne w granicach około 5% ich teoretycznego wzorca (dpekrjc), gdy szacunkowa wartość Vd mieści się w granicach 25% rzeczywistej wartości VD. EKRjc proponuje się jako rzetelne porównanie rozliczeń w różnych trybach. Badania dotyczyły EKRjc w SLEDD i CRRT.17,108-110 dalsze badania porównawcze będą wymagane do określenia siły EKRjc do przewidywania wyników w AKI.
w podawaniu dawki więcej wydaje się być lepsze w wielu medycynie. Nie okazało się to jednak prawdą w wielu dobrze zaprojektowanych randomizowanych badaniach oceniających dostarczanie dawki w trakcie dializy.W przełomowym badaniu przeprowadzonym przez Ronco i współpracowników,101 nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy grupami stosującymi dawkę 35 i 45 mL/kg mc./godz. Jednym z możliwych wyjaśnień potencjalnych szkód przy większych dawkach dializy jest to, że u krytycznie chorych markery pro – i przeciwzapalne współistnieją w delikatnej równowadze aktywności.Jeśli dawka dializy jest wystarczająco duża, mediatory przeciwzapalne mogą być usuwane z podobną lub większą szybkością jak mediatory prozapalne. Należy zachować ostrożność w przypadku ogólnych recept na wysokie Kt / V (>1.2), dopóki dobrze zaprojektowane badania nie wykażą wyraźnych korzyści dla pacjentów z AKI.