zapalenie płuc spowodowane rzadkim patogenem: Achromobacter xylosoxidans, podgatunek denitrificans

Streszczenie

Achromobacter xylosoxidans, podgatunek denitrificans, jest Gram-ujemnym pręcikiem ostatnio uwikłanym w pojawiającą się przyczynę infekcji zarówno w populacjach immunosupresyjnych, jak i immunokompetentnych. W literaturze opisano kilka przypadków obejmujących wiele układów organizmu. Rozpoznanie zależy od hodowli odpowiednich próbek, a postępowanie zwykle polega na podaniu odpowiednich antybiotyków (zwykle leków o działaniu przeciwpseudomonalnym). Zgłaszamy rzadki przypadek zapalenia płuc spowodowanego zakażeniem tym organizmem, u pacjenta z istniejącym rozstrzeniem oskrzeli wtórnym do przewlekłego aspiracji.

1. Wprowadzenie

Achromobacter xylosoxidans podgatunek denitrificans to gram-ujemny bacillus, który niedawno pojawił się jako czynnik sprawczy infekcji . Gatunek Achromobacter ma wiele podgatunków, z których najważniejszymi klinicznie są ksylozoksydany i denitryfikanty . Istnieją rzadkie doniesienia o zakażeniach tym organizmem z udziałem różnych narządów (Tabela 1). Wydaje się, że dysfunkcyjny status immunologiczny i/lub wcześniejsze uszkodzenia strukturalne odgrywają rolę w patogenności Achromobacter xylosoxidans, podgatunku denitrificans. Zgłaszamy rzadki przypadek zapalenia płuc spowodowanego tym organizmem u 45-letniej kobiety z rozstrzeniem oskrzeli wtórnym do nawracającego aspiracji.


Year reported	Type of infection	Isolation specimen	Comorbid conditions	Sensitivity	Antibiotic of choice	Treatment duration

2011	Prosthetic valve endocarditis	Blood	Tetralogy of Fallot	Cefepime, ceftazidime, ciprofloxacin, imipenem, levofloxacin Piperacillin/tazobactam Ticarcillin/clavulanic acid, trimethoprim-sulfamethoxazole	Piperacylina/Tazobaktam (nieokreślone), następnie imipenem	6 tygodni piperacyliny/tazobaktamu, następnie 8 tygodni imipenemu

2011	zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych	płyn mózgowo-rdzeniowy	gruczolakorak gruczołu krokowego padaczka hiperlipidemia migotanie przedsionków odległy uraz czaszki	nie odnotowano	Meropenem 2 g dożylnie (IV)	15 dni

2014	dializa otrzewnowa cewnik wyjście miejsce zakażenie	ropa zebrana z miejsca wyjścia	cukrzyca, przewlekła choroba nerek choroba (blisko schyłkowa choroba nerek)	nie odnotowano	cyprofloksacyna 250 mg co dwanaście godzin	14 dni

2012	ropień nerki prawej z przetoką skórną	ropą zebraną z ropnia śródnabłonkowego	nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, łagodny rozrost gruczołu krokowego nawracająca obustronna kamica nerkowa	kolistyna, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam	Meropenem 1 g IV	60 days

2013	Prosthetic valve endocarditis with aortic root abscess	Blood	Congenital aortic stenosis, history of aortic valve valvotomy	Not reported	Meropenem, trimethoprim- sulfamethoxazole, then levofloxacin	4 weeks

2014	Pneumonia	Sputum	History of tuberculosis	Meropenem, imipenem, piperacillin/tazobactam, ticarcillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, third-generation Cephalosporins	Meropenem 1 g q 8 hours	2 weeks

2014	Peritoneal dialysis Catheter related peritonitis	Effluent dialysate	End stage renal disease on peritoneal dialysis	Ciprofloxacin (other antibiotics not specified)	Ciprofloxacin (not specified)	Duration not specified

2017	Current case Pneumonia / Bronchiectasis	Bronchoalveolar lavage	Gastroesophageal reflux disease, asthma	Amikacin, cefepime, ceftazidime, gentamicin, levofloxacin, meropenem, piperacillin/tazobactam, tobramycin, trimethoprim/sulfamethoxazole	Levofloxacin	6 weeks

Table 1

Previous reports of infections with Achromobacter xylosoxidans subspecies denitrificans, detailing type of infection, antimicrobial sensitivity, and duration of treatment.

2. Prezentacja przypadku

jest to 45-letnia biała kobieta z przeszłą historią choroby astmy i refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD), leczona w przeszłości fundoplikacją Nissena. Przedstawiła naszej klinice z przewlekłym kaszlem produkującym zielonkawą plwocinę. Kilka razy poprawiła się przy wcześniejszym stosowaniu antybiotyków lewofloksacyny, ale jej objawy nawracały, gdy tylko przerwała antybiotyki. RTG klatki piersiowej w początkowej ocenie wykazał obustronnie wyraźniejszy naciek na prawym dolnym płacie. Wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej, która potwierdziła nacieki i wykazała zmiany oskrzelowo-naczyniowe w dolnych płatach (ryc. 1). Jej badanie autoimmunologiczne wykazało ujemny wynik na reumatoidalne zapalenie stawów i zespoły Sjogrena, jednak jej immunoglobuliny były podwyższone, a antytrypsyna alfa 1 i immunoglobulina E (IgE) były w normie. Jej test na chlorek potu był w normie. Podejrzewano przewlekłe nawracające aspiracje i monitor PH przełyku wraz z manometrią przełyku potwierdziły nasze podejrzenie przewlekłego aspiracji wtórnej do ciężkiego refluksu kwasu z podwyższonym Wskaźnikiem DeMeester. Bronchoskopia została wykonana w celu wykluczenia obturacyjnej choroby i uzyskania próbek w celu wykluczenia prątków. Hodowle wykazały silny wzrost niefermentatora zidentyfikowanego później jako Achromobacter xylosoxidans, podgatunek denitrificans. Oceniano wrażliwość bakterii na lewofloksacynę, amikacynę, cefepim, ceftazydym, gentamycynę, meropenem, piperacyl/tazobaktam, tobramycynę i trimetoprim-sulfametoksazol. Stwierdzono oporność na aztreonam, cefotaksym i cyprofloksacynę z 5-dniowym okresem inkubacji. Rozpoczęto techniki oczyszczania dróg oddechowych za pomocą zastawki perkusyjnej i trzepotania oraz terapię rozszerzającą oskrzela za pomocą hipertonicznych nebulizatorów solankowych. Rozpoczęła 3-tygodniowy cykl leczenia lewofloksacyną, ale objawy ustąpiły miesiąc po odstawieniu antybiotyku, pomimo technik oczyszczania dróg oddechowych. Ponownie zaczęła przyjmować lewofloksacynę przez kolejne dwa tygodnie z dobrą odpowiedzią kliniczną i bez nawrotu objawów po 5 tygodniach antybiotykoterapii. Skierowano ją na interwencję chirurgiczną w celu zniesienia trwającego urazu dróg oddechowych i zatrzymania aspiracji dróg oddechowych.

Rysunek 1

nacieki i zmiany oskrzeli w dolnych płatach obustronnie.

3. Dyskusja

Achromobacter denitrificans jest tlenowym, nielukozowym fermentorem gram-ujemnym bacillus i wić i ruchliwy i wytwarza kwas z ksylozy . Rodzaj Achromobacter ma wiele podgatunków: xylosoxidans, ruhlandii, piechaudii, denitrificans, spanius, insolitus i marplatensis. Najbardziej znaczącymi klinicznie podgatunkami są Achromobacter xylosoxidans i denitrificans . Występuje w naturze w glebie, a podgatunek xylosoxidans wykazuje powinowactwo do powierzchni wodnych. Istnieje więcej klinicznie istotnych izolatów podgatunku xylosoxidans w porównaniu z denitryfikantami pod względem częstości występowania infekcji i różnorodności klinicznej. Doniesienia o zakażeniach Achromobacter denitrificans są rzadkie jako pojawiający się patogen.

istnieje wiele przypadków infekcji układu oddechowego z powodu Achromobacter xylosoxidans, podgatunku xylosoxidans, ale nie denitrificans . Pierwszy zgłoszony przypadek zapalenia płuc z powodu Achromobacter denitrificans został zgłoszony z Indii u 48-letniego urzędnika w fabryce chemicznej. Wyizolowano go z plwociny w dwóch różnych przypadkach, nie stosując innych jednocześnie izolatów. Był wrażliwy na meropenem, imipenem, piperacyl-tazobaktam, tikarcyl, trimetoprim-sulfametoksazol i cefalosporyny trzeciej generacji. Był skutecznie leczony przez dwa tygodnie Meropenem . Nasz przypadek jest do tej pory drugim odnotowanym przypadkiem Achromobacter xylosoxidans podgatunku denitrificans. Inne zgłaszane zakażenia u dorosłych obejmują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych , zapalenie wsierdzia, zapalenie wsierdzia z ropniem korzenia aorty , ropień nerki, zapalenie otrzewnowe związane z dializą cewnika oraz zakażenie miejsca wyjścia (Tabela 1).

rozpoznanie zależy od izolacji organizmu w zależności od miejsca zakażenia. Do tej pory donosiliśmy Izolaty z przegrody, ropy, płynu otrzewnowego i płynu mózgowo-rdzeniowego(Tabela 1). Identyfikacja może odbywać się za pomocą standardowych metod hodowli. W naszym przypadku próbki płukania oskrzelowo-pęcherzykowego inkubowano w agarze krwi (TSA z 5% krwi owczej)/płytce agarowej MacConkey przy użyciu systemu BIOMÉRIEUX VITEK-2, inkubowano w temperaturze 36-37 stopni Celsjusza.

populacja z immunosupresją jest narażona na większe ryzyko zakażenia z powodu Achromobakterii , jednak, jak widać w tabeli 1, większość pacjentów nie miała jawnej obniżonej odporności, ale mogła mieć warunki predysponujące (schyłkowa choroba nerek, obecność cewników itp.). Oba przypadki z udziałem układu oddechowego miały podłoże rozstrzenia oskrzeli. Ten pierwszy był najprawdopodobniej wtórny do gruźlicy, podczas gdy w naszym przypadku jest najprawdopodobniej wtórny do nawracającego aspiracji. Teoretyzujemy, że uszkodzona oskrzelowo-płucna tkanka predysponowana do zakażenia tym organizmem. Zostało to zilustrowane wcześniej w tym gatunku Achromobacter jest znany kolonizować i zarażać pacjentów z mukowiscydozą . W innych zgłoszonych przypadkach (Tabela 1), możemy zauważyć, że uszkodzenia strukturalne i / lub ciała obcego były obecne: poprzedni uraz, zastawki protetycznej, cewnik do dializy otrzewnowej i kamienie nerkowe. Patogenność gatunków Achromobacter była wcześniej badana z wykazaną zdolnością do tworzenia biofilmów i ruchliwości (poprzez pili i wici), które mogą nasilać infekcje w ustawianiu uszkodzeń strukturalnych i urządzeń.

Postępowanie zależy od podania odpowiednich środków przeciwbakteryjnych, jednak czas trwania leczenia nie jest dokładnie określony ze względu na brak szczegółowych wytycznych w tym zakresie. Dotychczas zgłaszane przypadki (Tabela 1) były leczone różnymi schematami leczenia, ale najbardziej wyczuwalną odpowiedzią były karbapenemy trwające od 2 do 14 tygodni (Tabela 1). Wrażliwość izolatów przedstawiono poniżej w tabeli 1, ale gatunki Achromobacter historycznie reagowały na leki przeciwpseudomonalne z różnym współczynnikiem powodzenia w zależności od miejsca zakażenia i złożoności przypadków. Nasz pacjent został wyleczony po 5 tygodniach doustnej terapii lewofloksacyną (po początkowym niepowodzeniu po trzech tygodniach). Wynik jest na ogół doskonały przy usuwaniu zakażenia.

4. Wnioski

należy zbadać rzadkie przyczyny zapalenia płuc, ponieważ odpowiednie wykrycie może ułatwić dokładne leczenie przeciwbakteryjne. Teoretyzujemy, że uszkodzenie strukturalne (rozstrzenie oskrzeli wtórne do przewlekłego aspiracji) odgrywa rolę w patogenezie zapalenia płuc u naszego pacjenta. W połączeniu z antybiotykami i technikami oczyszczania dróg oddechowych uzyskano doskonały wynik.

konflikty interesów

autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów ani ujawnień finansowych do ogłoszenia.