Zespoły krwotoczne pęcherzyków płucnych (Diffuse Alveolar Hemorrhage)

co każdy lekarz musi wiedzieć:

Diffuse alveolar hemorrhage (Dah) jest zaburzeniem zagrażającym życiu charakteryzującym się klinicznie obecnością krwioplucia, spadającym hematokrytem, rozproszonymi naciekami płucnymi i hipoksemiczną niewydolnością oddechową. DAH należy uznać za nagły wypadek medyczny ze względu na zachorowalność i śmiertelność związaną z brakiem szybkiego leczenia choroby. Leczenie DAH waha się od leczenia wspomagającego i odstawienia leków naruszających, do wysokich dawek steroidów, leków immunosupresyjnych i plazmaferezy.

Klasyfikacja:

DAH można ogólnie podzielić na 4 główne grupy

immunologiczne (zapalenie naczyń, choroba tkanki łącznej)
zastoinowa niewydolność serca (skurczowa / rozkurczowa, zastawkowa)
różne (zakażenie, uraz, zaburzenia krzepnięcia, rak, leki)
idiopatyczne

DAH jest związany z wieloma jednostkami klinicznymi. Zespoły nerek płucnych, zaburzenia tkanki łącznej i leki stanowią większość przypadków DAH. Krwotok pochodzi z mikrowaskulatury płuc, a nie z krążenia oskrzelowego lub nieprawidłowości miąższowych. DAH jest zespołem kliniczno-patologicznym charakteryzującym się wewnątrz pęcherzykowym nagromadzeniem czerwonych krwinek, które pochodzi z śródmiąższowych naczyń włosowatych (przedkapilarnych tętniczek, pęcherzykowych naczyń włosowatych lub żylaków post kapilarnych). Retrospektywny przegląd 34 przypadków DAH ujawnił, że prawie jedna trzecia przypadków była spowodowana ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń (wcześniej nazywaną ziarniniakowatością Wegenera).

czy jesteś pewien, że twój pacjent ma rozproszony krwotok pęcherzykowy? Czego powinieneś się spodziewać?

chociaż krwioplucie jest uważane za kardynalny znak DAH, może być nieobecny u 33% wszystkich pacjentów; dlatego brak krwioplucia nie wyklucza DAH. Krwioplucie może być dramatyczne wydarzenie lub może ewoluować w ciągu dni do tygodni. Objawy DAH, inne niż krwioplucie, wydają się być niespecyficzne; mogą one obejmować, ale nie są ograniczone do gorączki, ból w klatce piersiowej, kaszel i duszność. Wyniki egzaminu mogą obejmować rales na badanie i niewydolność oddechową.

należy uzyskać szczegółowy wywiad i badanie fizykalne, w tym pytania dotyczące zaburzeń tkanki łącznej, statusu HIV, narażenia na lek, narażenia zawodowego i wywiadu Kardiologicznego.

podstawą diagnozy jest wieloaspektowe podejście obejmujące:

Historia i fizyka
laboratoria
badania obrazowe
nieinwazyjne badania diagnostyczne płuc
procedury diagnostyczne

ważne jest ustalenie przyczyny DAH, ponieważ praktycznie wszystkie przypadki, z wyjątkiem przypadków związanych z przytłaczającym rozproszonym uszkodzeniem pęcherzyków płucnych, są potencjalnie odwracalne. Leczenie jest skierowane na etiologii podstawowej i zazwyczaj obejmuje kortykosteroidy, całkowitej wymiany osocza, i leczenie immunosupresyjne.

uważaj: istnieją inne choroby, które mogą naśladować rozlany krwotok pęcherzykowy:

każde zaburzenie, które może prowadzić do zmielonych zmian szkła na obrazowaniu i niedotlenienia, może wyglądać podobnie do krwotoku pęcherzykowego. Należą do nich zaburzenia zapalne, ILD, zastoinowa niewydolność serca, zapalenie płuc, zapalenie naczyń, zespoły eozynofilowe, choroby zakaźne.

jak i / lub dlaczego u pacjenta rozwinął się rozlany krwotok pęcherzykowy?

wspólne dla wszystkich przyczyn DAH jest uszkodzenie błony podstawnej pęcherzyka kapilarnego, który uraz pozwala na gromadzenie się czerwonych krwinek do przestrzeni pęcherzykowej. Jednak uraz błony podstawnej jest unikalny dla specyficznej choroby układowej, która leży u podstaw DAH, a w niektórych przypadkach mechanizm urazu pozostaje nieznany (patrz Tabela I).

ogólne strategie leczenia oparte na etiologii DAH

oszczędzające steroidy Schematy immunosupresyjne Dah wtórne do zapalenia naczyń włosowatych płuc

RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa ilustrująca proces napełniania pęcherzyków płucnych DAH

które osoby są najbardziej narażone na rozwój rozlanego krwotoku pęcherzykowego?

zdecydowanie największym czynnikiem ryzyka rozwoju DAH jest ustalona diagnoza układowego zapalenia naczyń (ziarniniakowe zapalenie naczyń związane z ANCA, choroba anty-GBM, SLE itp.)

krwotok pęcherzykowy może być manifestacją ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) u około 8% pacjentów z chorobą. Diagnozuje się go u mniej niż 2-4% pacjentów z SLE; jednak śmiertelność zbliża się do 50%. DAH występuje u 66% pacjentów w serii autopsji. Tylko 5-10% przypadków zespołu Goodpasture ’ a (choroba anty-GBM) będzie miało sam DAH. Chociaż literatura na temat HIV i DAH jest ograniczona, seria przypadków pacjentów z HIV z mięsakiem Kaposiego (KS) wykazała, że 75% tych pacjentów miało krwotok pęcherzykowy. Nie stwierdzono wpływu na śmiertelność po 12 miesiącach.

innymi ważnymi przyczynami klinicznymi DAH, które nie mają charakteru naczyniowego, są zakażenia, ARDS, stosowanie leków przeciwzakrzepowych z ponadterapeutycznymi czasami krwawienia oraz stosowanie leków IIB/IIIA po interwencjach przezskórnych. DAH po przeszczepie hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT) jest druzgocącym powikłaniem, które prowadzi do ogólnej śmiertelności 70-100%. Mediana czasu do wystąpienia objawów po przeszczepieniu wynosiła 21 do 23,5 dnia według dwóch badań.

nie przeprowadzono prospektywnych badań oceniających względną częstość występowania DAH. Badania epidemiologiczne wykazują, że częstość występowania i częstość występowania chorób autoimmunologicznych wzrasta, przy czym ogólna częstość występowania pierwotnego układowego zapalenia naczyń wynosi od 90 do 257 na milion, a częstość występowania szacuje się na 10 do 20 na milion.

jakie badania laboratoryjne należy zamówić, aby pomóc w postawieniu diagnozy i jak należy interpretować wyniki?

niewyjaśniony spadek stężenia hemoglobiny w przebiegu niewydolności oddechowej z rozproszonymi naciekami powinien wzbudzić podejrzenie DAH. Dalsze prace powinny być skierowane na etiologię DAH: seroologie autoimmunologiczne (np. ANA, dsDNA, ANCA, anty-GBM), badania krzepnięcia i rozmaz krwi obwodowej powinny być rutynowo wysyłane. W celu wykrycia możliwego zespołu płucno-nerkowego należy wykonać badanie moczu z oceną mikroskopową. Nie ma dostępnych badań genetycznych potwierdzających diagnozę DAH.

jakie badania obrazowe będą pomocne w rozpoznaniu lub wykluczeniu rozlanego krwotoku pęcherzykowego?

RTG klatki piersiowej jest niespecyficzny i ujawnia proces wypełniania pęcherzyka, który może być niejednolity, ogniskowy lub rozproszony w przyrodzie. RTG klatki piersiowej może być również stosowany do śledzenia przebiegu klinicznego choroby.
CT klatki piersiowej zazwyczaj wykazują rozproszone i często dwustronne zmętnienia szkła szlifowanego. CT może być również stosowany do dalszego określenia stopnia choroby i pomóc zlokalizować segmentu, w którym płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) powinny być wykonywane.

jakie nieinwazyjne badania diagnostyczne płuc będą pomocne w podejmowaniu lub wykluczaniu rozpoznania rozlanego krwotoku pęcherzykowego?

badania czynnościowe płuc (PFT) są rzadko wskazane w ostrych warunkach. W przypadku uzyskania zwiększonej zdolności rozproszonej dwutlenku węgla (DLCO)należy ostrzec lekarza o możliwości krwotoku pęcherzykowego. Badanie czynności płuc należy wykonać po ustąpieniu DAH, szczególnie u pacjentów, u których istnieje ryzyko nawrotu DAH (tj. układowego zapalenia naczyń).

należy wykonać echokardiografię Przeztwardówkową (TTE), aby wykluczyć obecność choroby zastawkowej lub dysfunkcji mięśnia sercowego jako przyczyny DAH.

jakie procedury diagnostyczne będą pomocne w podejmowaniu lub wykluczaniu rozpoznania rozlanego krwotoku pęcherzykowego?

diagnozę ustala się po bronchoskopii z seryjnym płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym (BAL), odsłaniając stopniowo bardziej krwawy płyn lub zwiększając liczbę krwinek czerwonych.

bronchoskop jest zaklinowany w sub-segmentowej oskrzeli bliższej do obszaru zaangażowania, a trzy szeregowe porcje 30 do 60 mL soli fizjologicznej są zaszczepione i wycofane. Jeśli BAL staje się coraz bardziej krwotoczny, sugerując pęcherzyków lub pochodzenia kapilarnego, diagnoza DAH jest potwierdzona. Alternatywnie, jeśli zwrócony aspirat BAL ustępuje po każdej porcji, krwawienie nie jest zgodne z DAH. Obecność hemosyderen-laden makrofagi na BAL (>20%) jest pomocna w wykrywaniu DAH, jak również. Płyn do płukania oskrzelowo-pęcherzykowego należy przesłać do hodowli bakteryjnych i wirusowego PCR, aby wykluczyć zakaźne przyczyny rozproszonego uszkodzenia pęcherzyka i w razie potrzeby upewnić się, że zakażenie nie jest obecne przed wysokimi dawkami immunosupresji.

należy rozważyć chirurgiczną biopsję płuc, jeśli wywiad kliniczny lub badania serologiczne nie są zadowalające lub choroba jest oporna na leczenie. Biopsje przezoskrzelowe są niewystarczające do rozpoznania histopatologicznego.

jeśli istnieje podejrzenie wystąpienia zespołu płucno-nerkowego, należy wykonać biopsję nerki z bezpośrednim immunofluorescencją, ponieważ procedura ta ma niski wskaźnik zachorowalności.

jaka patologia / cytologia/badania genetyczne będą pomocne w rozpoznaniu lub wykluczeniu rozlanego krwotoku pęcherzykowego?

DAH ma trzy wzorce histopatologiczne na biopsji otwartego płuca:

zapalenie naczyń włosowatych płuc: neutrofilowe nacieki ściany pęcherzykowej i zniszczenie naczyń włosowatych prowadzące do krwotoku do worków pęcherzykowych.
mdły krwotok: krwotok bez zniszczenia pęcherzyków płucnych lub zapalenia.
rozproszone uszkodzenie pęcherzyków: Edematous przegrody, ale nie zapalenie.

najczęstszym wzorem histopatologicznym stwierdzono, że przyczyną DAH jest zapalenie naczyń włosowatych płuc, zazwyczaj w warunkach choroby reumatologicznej lub układowego zapalenia naczyń.

biopsja nerki w celu oceny zespołów nerek płucnych, jeśli jest to wskazane, i wykluczenia innych zaburzeń, które mogą objawiać się krwawieniem płucnym:

Immunofluorescencja może wykazywać:

SLE: kompleks immunologiczny „klastrów”

anty-GBM: liniowe osadzanie w błonach piwnicy

ziarniniakowe zapalenie naczyń związane z Anca i mikroskopowe zapalenie naczyń: brak odkładania się kompleksu immunologicznego

jeśli zdecydujesz, że pacjent ma rozproszony krwotok pęcherzykowy, jak należy zarządzać pacjentem?

celem leczenia jest stabilizacja pacjenta, zatrzymanie postępu procesu chorobowego i ograniczenie uszkodzeń narządu końcowego. Leczenie powinno być ukierunkowane na podstawową przyczynę DAH (patrz Tabela 2), najczęściej jest ogólnoustrojowe zapalenie naczyń. W szybko postępujących lub piorunujących przypadkach właściwe jest przeprowadzenie leczenia empirycznego.

Tabela 1.

zapalenie naczyń włosowatych płuc	mdły krwotok	rozproszone uszkodzenie pęcherzyków płucnych
choroby tkanki łącznej: Mieszana choroba tkanki łącznej choroba przeciwciała błony śluzowej piwnicy (Goodpasture ’ s) zapalenie wielomięśniowe zespół pierwotnego przeciwciała antyfosfolipidowego reumatoidalne zapalenie stawów toczeń rumieniowaty układowy (SLE) twardzina układowa	choroby tkanki łącznej: antiglomerular basement membrane antibody disease (Goodpasture ’ s) toczeń rumieniowaty układowy	zakażenie: wszelkie związane z ARDS wirusowe
układowe zapalenie naczyń: ziarniniakowe zapalenie naczyń związane z ANCA (Wegenera) mikroskopowe zapalenie naczyń zespół Behceta krioglobulinemia PAUCI-immunologiczne zapalenie kłębuszków nerkowych plamica Henocha-Schoenleina izolowane zapalenie naczyń włosowatych płuc (Anca-dodatnie lub-ujemne) idiopatyczne kłębuszkowe zapalenie nerek	leki*: Anticoagulant therapy Platelet glycoprotein IIA/IIIB	Drugs*: Amiodarone Cytotoxic agents Nitrofurantoin Penicillamine Propylthiouracil Sirolimus
Drugs*: Diphenylhydantoin Propylthiouracil Retinoic acid syndrome Other: Hematopoietic Stem Cell Transplant Acute lung transplant rejection Ulcerative Colitis Myasthenia gravis Leptosporosis	Other: Idiopathic pulmonary hemosiderosis Mitralnej stenosis Pulmonary wzmacniacz operacyjny-occlusive disease Subacute bakteryjnego zapalenia wsierdzia Leptosporosis Obstructive sleep apnea	Connective Tissue Disease: Polymyositis Systemic lupus erthematosis
		Other: Crack cocaine inhalation Hematopoietic stem cell transplant Radiation therapy ARDS (any cause)
		Miscellaneous histologies
		Pulmonary veno-occlusive disease
		Lymphangioleiomyomatosis
		Pulmonary capillary hemangiomatosis
		Fibrillary glomerulonephritis
		Metastatic renal cell rak
		hemangioepithelioma nabłonka
		Angiocarcoma
		zespół Choriocarcinoma
* narkotyki są częstą przyczyną DAH. pneumotox.com to wyszukiwarka, która pozwala lekarzowi szybko określić, czy lek został zgłoszony do wywołania choroby płuc.

Tabela 2.

Acute Exacerbation of Interstitial Lung Disease

Diffuse alveolar damage on backdrop of the underlying ILD

Idiopathic pulmonary fibrosis, Connective-tissue-associated ILD

Acute Interstitial Pneumonitis

Organizing diffuse alveolar damage

Idiopathic (Hamman-Rich syndrome), collagen vascular disease, cytotoxic drugs, infections

Acute Eosinophilic Pneumonia

Eosinophilic infiltration and diffuse alveolar damage

Idiopathic, leki

ostre kryptogenne organizujące zapalenie płuc

organizujące zapalenie płuc

idiopatyczne, kolagenowe choroby naczyniowe, leki, promieniowanie, infekcje

ostre nadwrażliwe zapalenie płuc

ziarniniakowe i komórkowe zapalenie płuc z rozproszone uszkodzenie pęcherzyków płucnych

antygeny wziewne

glikokortykosteroidy są podstawą leczenia, jeśli zapalenie naczyń włosowatych płuc jest etiologią dah.

dawka: metyloprednizolon 500 mg do 1g dziennie lub w dawkach podzielonych przez trzy dni, a następnie 0.5 mg / kg mc. / dobę
czas trwania: zazwyczaj przedłużony stożek w ciągu miesięcy, jak sterydów oszczędzających immunosupresyjne środki są inicjowane i stają się skuteczne

inne leki immunosupresyjne są skierowane na podstawową etiologię (patrz Tabela 3) i są podawane w połączeniu z lub po prostu po impulsie glukokortykoidowym.

Tabela 3.

Serologic	Non-serologic
Complete blood cell counts, Comprehensive metabolic panel, Coagulation studies, Blood smear	Urinalysis with microscopic evaluation
ANA, RF, anti-CCP, P-ANCA, C-ANCA (MPO, PR3), Anti-GBM antibodies, Anti-ds DNA, Antiphospholipid antibodies, Anti-Smith	Transthoracic echocardiogram
Complements, Cryoglobulins	CT chest
	Serial chest X-rays

cyklofosfamid można łatwiej podawać pacjentom z istniejącym wcześniej rozpoznaniem układowego zapalenia naczyń i należy go rozważyć u odpowiednich pacjentów z ciężkim zapaleniem naczyń. Należy dokładnie rozważyć jego empiryczne stosowanie ze względu na możliwość długotrwałej toksyczności i opóźnienie działania terapeutycznego, które może wynosić do trzech tygodni po podaniu. Cyklofosfamid ma znaczny profil skutków ubocznych, w tym zahamowanie czynności szpiku kostnego–co może zabronić jego stosowania na oddziale intensywnej terapii–i krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego. Pomimo tych zastrzeżeń, połączenie kortykosteroidów pulsacyjnych i cyklofosfamidu znacznie zmniejszyło śmiertelność u pacjentów z układowym zapaleniem naczyń.

w przypadku podjęcia decyzji o rozpoczęciu stosowania cyklofosfamidu leczenie dożylne ma przewagę nad podawaniem doustnym, szczególnie u pacjentów w stanie krytycznym. Podawanie dożylne w porównaniu z doustnym jest równie skuteczne w indukcji remisji w zapaleniu naczyń związanych z ANCA i ma mniejsze ryzyko wystąpienia neutropenii. Odpowiednie nawodnienie i wstępne leczenie produktem Mesna powinno być stosowane w celu zmniejszenia ryzyka krwotoku z zapaleniem pęcherza moczowego. Należy dokładnie monitorować morfologię krwi i czynność nerek. W przypadku wystąpienia neutropenii lub uszkodzenia nerek należy odpowiednio dostosować dawkę.

rytuksymab jest przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20 skierowanym na komórki B. Kortykosteroidy w dawce impulsowej i cyklofosfamid dożylnie są uważane za obecny standard leczenia DAH, który jest spowodowany układowym zapaleniem naczyń; jednakże profil działań niepożądanych i możliwość wystąpienia ciężkiej immunosupresji mogą ograniczyć stosowanie cyklofosfamidu. Według rave-ITN, randomizowanego, podwójnie ślepego, podwójnie ślepego badania równoważności, stosowanie rytuksymabu u pacjentów z zapaleniem naczyń związanym z ANCA było tak samo skuteczne w indukowaniu remisji jak cyklofosfamid.

inne terapie

należy zastosować środki wspomagające w celu zapobiegania chorobowości. U pacjentów w stanie krytycznym należy zastosować strategię ochrony płuc w celu wentylacji i skorygowania koagulopatii podstawowej. Zakażenie jest ważną przyczyną śmiertelności u pacjentów z obniżoną odpornością, dlatego należy zachować ostrożność, aby zapobiec zakażeniom jatrogennym.

terapie ratunkowe są stosowane w celu zapobiegania śmierci u pacjentów w stanie krytycznym, u których wymagana jest szybka stabilizacja, oraz w celu umożliwienia czasu ustalonych terapii, aby uzyskać efekt:

ECMO: pozaustrojowe dotlenianie membranowe (ECMO) jest terapią ratującą życie u noworodków i dzieci z ciężką niewydolnością oddechową. Wymaga dostępu do wykwalifikowanego perfuzjonisty i trzeciego ośrodka opieki z doświadczonymi chirurgami. ECMO ma względne przeciwwskazania u pacjentów z chorobą układową; jednak kilka przypadków opisuje zastosowanie ECMO w przypadkach ciężkiej niewydolności oddechowej spowodowanej DAH w układowym zapaleniu naczyń. Chociaż doniesienia te sugerują, że można stosować ECMO, należy zwrócić uwagę na wybór odpowiedniego pacjenta do tej terapii, którą należy uznać za terapię ostatniego rzutu.
ludzki rekombinowany czynnik VIIa: proces hemostazy wymaga nienaruszonego czynnika krzepnięcia i normalnego śródbłonka naczyniowego. Proces powstawania skrzepu rozpoczyna się po uszkodzeniu śródbłonka naczyniowego, który uwalnia czynnik VII. krążący czynnik VII wiąże się z czynnikiem tkankowym znajdującym się na komórkach zrębowych i fibroblastach, tworząc kompleks VIIa / TF, inicjując w ten sposób zewnątrzwydzielniczą kaskadę krzepnięcia. Kilka opisów przypadków wykazało skuteczny powrót hemostazy u pacjentów z DAH, gdy ludzkie RF VIIa jest podawane poprzez podawanie bronchoskopowe lub leczenie nebulizacją. 1
kwas Transekscamowy (TXA): Tani, syntetyczny środek antyfibrynolityczny, który był przydatny w kontrolowaniu krwawienia z chirurgii jamy ustnej i serca. Naukowcy z powodzeniem zastosowali aerozolowe i śródpłucne zastrzyki kwasu transeksamowego do kontroli sześciu przypadków DAH o różnej etiologii. Niektóre źródła podają zwiększone ryzyko wystąpienia napadów pooperacyjnych u pacjentów otrzymujących TXA. W dużym badaniu pacjentów otrzymujących TXA podczas operacji kardiochirurgicznych stwierdzono, że TXA ma wyższy odsetek napadów padaczkowych, konieczność transfuzji i śmiertelność.

wycofanie podejrzewanego leku lub toksyny i leczenie wspomagające są kluczowe w przypadkach DAH spowodowanych przez leki lub narażenia.

Jakie jest rokowanie u pacjentów leczonych w zalecany sposób?

Historia naturalna i rokowanie zależy od przyczyny DAH. U tych pacjentów, którzy są agresywnie leczeni z odpowiednią diagnozą ukierunkowanego leczenia, śmiertelność pozostaje wysoka, w zakresie od 13 procent do 50 procent, w zależności od podstawowej diagnozy i skutków ubocznych leczenia. Jeśli DAH nie jest leczony, pacjenci umierają z powodu postępującej niewydolności oddechowej. Pomimo najlepszych praktyk u pacjentów mogą wystąpić powtarzające się epizody DAH, z którymi mogą wystąpić długotrwałe następstwa płucne, takie jak objawy zwłóknienia płuc i rozedmy płuc.

jakie inne względy istnieją u pacjentów z rozlanym krwotokiem pęcherzykowym?

brak

żaden sponsor ani reklamodawca nie uczestniczył, nie zatwierdził ani nie zapłacił za Treści dostarczane przez Decision Support in Medicine LLC. Licencjonowane treści są własnością DSM i są chronione prawem autorskim.