Znieczulenie nerwowe (znieczulenie tekstowe)

zauważ, że głęboka blokada mięśni występuje w znieczuleniu nerwowo-nerwowym, eliminując potrzebę nmbds

punkty anatomiczne

krzywizna jest kluczowa w znieczuleniu rdzeniowym (bez względu na to, czy chodzi o znieczulenie zewnątrzoponowe). Należy zauważyć, że w okolicy lędźwiowej wyrostki kolczyste są prawie prostopadłe do VB, podczas gdy w okolicy klatki piersiowej kierują się w dół. Również w obszarze klatki piersiowej przestrzeń międzymięśniowa wynosi tylko kilka milimetrów. Przerwa krzyżowa (nieużywany otwór między S4 i S5) brakuje u 8% dorosłych. C7 To kostna gałka na dole szyi. T7-8 znajduje się w dolnych granicach łopatki. Punkt końcowy dwunastego żebra jest na L2. Linia przez grzebienie biodrowe przecina L4 VB. Tylne kolce biodrowe znajdują się na S2 (granica ogonowa worka twardego u dorosłych). Sam sznur kończy się w punkcie L1 u dorosłych i w punkcie L3 u niemowląt.

opony twardej twardnieją, gdy nerwy opuszczają kanał międzykręgowy, ułatwiając penetrację znieczulenia miejscowego. Przestrzeń podpajęczynówkowa kręgosłupa jest ciągła z wewnątrzczaszkową, przez co nadmierna migracja może prowadzić do blokady nerwów czaszkowych. Przestrzeń nadtwardówkowa nie jest przestrzenią zamkniętą i komunikuje się z przestrzenią nadtwardówkową poprzez foraminae. Głębokość przestrzeni zewnątrzoponowej jest maksymalna na L2 (punkt końcowy dwunastościanu), gdzie wynosi 6 mm głębokości. Osiąga 4-5 mm w śródstopiu. Istnieje spora debata na temat tego, czy plica mediana dorsalis, która rzekomo ma łączyć twardą oponę twardą z więzadłem flavum, w ogóle istnieje, a jeśli tak, to jak istotne jest to . Tętnica Adamkiewicza jest bardzo zmienna, ale najczęściej wchodzi do kanału w lewym otworze L1. Wewnętrzny splot żylny, który drenuje przewód, jest widoczny w bocznej przestrzeni nadtwardówkowej i ostatecznie opróżnia się do układu azygusowego.

preparat przedoperacyjny

powikłania do omówienia z pacjentem obejmują 1) uszkodzenie nerwów 2) krwawienie 3) zakażenie 4) ból głowy 5)nieudany blok.

wskazania

wskazania do znieczulenia rdzeniowego obejmują operację dolnej części brzucha, krocza i LE. Technicznie można go używać do operacji w górnej części brzucha, ponieważ procedury te wpływają na oddychanie tak głęboko, ogólnie preferowane jest znieczulenie ogólne. Wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego obejmują zabiegi chirurgiczne na kończynach brzusznych lub dolnych, jednak ze względu na ich segmentarny charakter może być nieoptymalny w przypadku zabiegów obejmujących dolną dystrybucję krzyżową. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest również często stosowane jako dodatek do znieczulenia ogólnego, a także do bólu porodowego.

przeciwwskazania

przeciwwskazania do znieczulenia neuraksjalnego obejmują odmowę pacjenta, zakażenie, skazę krwotoczną i ICP (?). Bakteriemia jest tylko względnym przeciwwskazaniem-należy rozważyć ryzyko i korzyści, ale istnieją dowody z modeli zwierzęcych, że podanie antybiotyków przed zabiegiem może zmniejszyć infekcję . Inne względne przeciwwskazania obejmują choroby serca (uniknąć ostrego spadku SVR), i nieprawidłowe badania krzepnięcia (?)

istnieje wiele kontrowersji dotyczących stosowania znieczulenia neuraksjalnego u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami neurologicznymi, takimi jak stwardnienie rozsiane. Baby Miller zaleca unikanie tego, chyba że jest to absolutnie konieczne.

znieczulenie rdzeniowe

Monitor z kapnografią, jeśli to możliwe. Ogólnie rzecz biorąc, przedoperacyjny opioid jest pomocny w łagodzeniu bólu związanego z wprowadzaniem igły, chociaż miejscowe środki znieczulające są często odpowiednie. Z anatomicznego punktu widzenia preferowana jest pozycja siedząca, jednak u pacjentów silnie uspokojonych może prowadzić do omdleń wazowagalnych.

awaria w przestrzeni międzyprzestrzennej L4-5 wynosi 7% i maleje w miarę poruszania się. Zauważ, że przewód osiąga L3 U 2% dorosłych, a użycie grzebienia biodrowego powoduje wybór przestrzeni międzykręgowej powyżej L4 w 51% przypadków, dlatego prawdopodobnie nie należy próbować kręgu powyżej przestrzeni międzykręgowej L3-4.

na ból głowy po nakłuciu twardym wpływa dobór igły – igły ołówkowe (Whitacre lub Sprotte) mają mniejszą częstość występowania niż końcówki ukośne (Quincke), a więc 24 lub 25 ga. igła ołówkowa najczęściej stosowana jest u osób młodszych (np., bardziej narażone na rozwój PDPHA). Igły z końcówkami ołówkowymi wymagają większej siły niż igły ukośne, jednak zapewniają również więcej informacji dotykowych. Whitacre lub Sprotte), skieruj otwór w dowolnym miejscu, w którym chcesz przepływ (zauważ, że w przypadku ukośnych igieł kierunek nie wpływa na przepływ). Choć kontrowersyjne, niektórzy uważają, że jeśli igła ukośna jest używany, orientacja w kierunku wzdłużnym zmniejsza PDPHA.

podejście linii środkowej jest najłatwiejsze i przechodzi przez mniej wrażliwe struktury. Podejście paramedyczne lepiej nadaje się do wąskich międzyprzestrzeni lub trudności ze zgięciem – zwykle zaczyna się 1 cm od linii środkowej. Najczęstszym błędem przy takim podejściu jest lekceważenie odległości do opony twardej i wczesne przekroczenie linii środkowej. W bardzo trudnych przypadkach można zastosować podejście Taylora-start 1 cm przyśrodkowy i ogonowy do PSIS i advance cephalad at 55 stopni z orientacją przyśrodkową opartą na szerokości kości krzyżowej – takie podejście jest trudne, ale całkowicie niezależne od zgięcia pacjenta.

poziom i czas trwania zależy przede wszystkim od 1) barowości 2) konturu kanału kręgowego 3) pozycji pacjenta w ciągu pierwszych kilku minut po wstrzyknięciu. Gdy lordoza lędźwiowa nie jest optymalna, umieść poduszkę pod kolanami pacjenta lub umieść go w pozycji bocznej. Roztwory izobaryczne ulegają mniej rozprzestrzenianiu niż roztwory hiperbaryczne i faktycznie zachowują się jak lekko hiperbaryczne ze względu na niską temperaturę – roztwory te nadają się do operacji krocza lub kończyny dolnej. Roztwory hipobaryczne (woda sterylna lub 1/2 NS, z których ta ostatnia powoduje mniejszy stres osmotyczny w tkankach nerwowych) są rzadko stosowane, tylko w pozycji leżącej lub u pacjentów poddawanych artroplastyce stawu biodrowego.

na rozprzestrzenianie wpływa dodanie leków zwężających naczynia krwionośne (zwykle 0,1 – 0,2 mg epinefryny, tj. 0,2 do 0,5 cc 1:1000 lub 2 – 5 mg fenylefryny). Epinefryna może mieć dodatkową korzyść z niektórych analgezji związanych z alfa-2. Tetrakaina czerpie największe korzyści z skurczu naczyń krwionośnych.

Znieczulenie Miejscowe

Tetrakaina: duże rozszerzenie naczyń krwionośnych (leki rozszerzające naczynia mają głęboki wpływ)
lidokaina: mniejsze rozszerzenie naczyń krwionośnych
Bupiwakaina: zmniejsza przepływ krwi rdzeniowej i twardej

zauważ, że dodanie epinefryny do lidokainy było związane z neurotoksycznością w badaniach na zwierzętach i było stosowane w niektórych przypadkach toksyczności opisywanych w literaturze . Ponadto dodanie leków obkurczających naczynia krwionośne do tetrakainy wiązało się ze zwiększeniem przejściowych objawów neurologicznych .

wybór znieczulenia miejscowego-krótkotrwałe zabiegi kręgosłupa

Chloroprokaina: początkowo związane z urazami neurologicznymi w latach 80., później ustalono, że były one spowodowane albo konserwantem, albo przypadkowym wstrzyknięciem dawek zewnątrzoponowych. Ostatnie badania sugerują, że niska dawka chloroprokainy (40-60 mg) powoduje doskonałe krótkotrwałe znieczulenie rdzeniowe. Stosowanie leków zwężających naczynia z chloroprokainą wywołało skutki uboczne, dlatego zwężenie naczyń jest przeciwwskazane. Wykazano, że Fentanyl i klonidyna zapewniają znaczące wzmocnienie bez żadnych skutków ubocznych. Prawdopodobnie zastąpi lidokainę jako lek z wyboru w przypadku krótkich procedur.

lidokaina: czas trwania 60-90 minut. Dobry blok sensoryczny i motoryczny. Korzystny profil odzysku. Dawka wynosi teraz 60-75 mg, rozcieńczając 5% roztwór podstawowy równą częścią roztworu soli fizjologicznej (lub płynu mózgowo-rdzeniowego). Został połączony z TNS u maksymalnie 1/3 pacjentów otrzymujących lidokainę w znieczuleniu rdzeniowym . Stan ambulatoryjny zwiększa ryzyko.

wybór znieczulenia miejscowego – dłuższe procedury rdzeniowe

najczęściej stosuje się Bupiwakainę i tetrakainę (ropiwakainę również stosowano, ale nie wydaje się oferować żadnej korzyści).

Bupiwakaina: podobna dawka i czas trwania jak tetrakaina (5-20 mg, 90-120 minut), nieco bardziej intensywne znieczulenie sensoryczne (i mniejsza blokada silnika) niż tetrakaina.

tetrakaina: podobna dawka i czas trwania jak bupiwakaina (5-20 mg, 90-120 minut), nieco większa blokada silnika (i mniej znieczulenia SENSORYCZNEGO) niż Bupiwakaina. Czas trwania jest bardziej zmienny niż Bupiwakaina i bardziej głęboko wpływa na skurcze naczyń.

dodanie opiatów

można dodać opiaty (zwykle 25 ucg fentanylu) i wpływać na róg grzbietowy. Morfina (0,1-0.5 mg) może być stosowany i zapewnia 24-godzinną ulgę, ale w przeciwieństwie do fentanylu, wymaga monitorowania w szpitalu w celu wykrycia depresji oddechowej. Czasami dodaje się klonidynę, ale nie jest tak skuteczna jak opiaty

czas znieczulenia

podczas podawania znieczulenia rdzeniowego pierwsze 5-10 minut ma kluczowe znaczenie pod względem monitorowania odpowiedzi sercowo-naczyniowej, a także poziomu. Zmiany temperatury są pierwsze, aby przejść, a zwilżony gazik alkoholowy może dać wczesny wskaźnik poziomu (30-60 sekund), co pozwala anestezjologowi zmienić pozycję pacjenta, jeśli zajdzie taka potrzeba.

poziom czucia rodzaj zabiegu
S2-S5 hemoroidektomia
L2-L3 operacja stopy
L1-L3 kończyna dolna
T10 (pępek) biodro, TURP, poród pochwy
T6-T7 (xiphoid) podbrzusze, wyrostek robaczkowy
T4 (sutek) podbrzusze, cesarskie cięcie

należy zauważyć, że maldistribution jest częstą przyczyną niepowodzenia, a ponowne podanie drugiej, pełnej dawki może zwiększyć ryzyko urazu.

fizjologia znieczulenia rdzeniowego

znieczulenie rdzeniowe blokuje najpierw małe, niemielinizowane włókna współczulne, po czym blokuje mielinizowane (czuciowe i ruchowe) włókna. Blok współczulny może przekraczać ruchowo / sensorycznie przez dwa dermatomy. Znieczulenie rdzeniowe ma niewielki wpływ na wentylację, ale wysokie kręgi mogą wpływać na mięśnie brzucha / międzyżebrowe i zdolność do kaszlu. Pacjenci mogą skarżyć się na duszność, ponieważ nie czują się Oddychający. Wszystko powyżej T5 hamuje SNS do przewodu pokarmowego. Niektóre operacje (biodro, TURP) mogą krwawić mniej podczas blokady neuraksjalnej ze względu na obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Niektóre procedury (biodro) może cierpieć mniej VTE z powodu zwiększonego przepływu krwi do kończyn dolnych.

skutki uboczne znieczulenia rdzeniowego

miejscowe środki znieczulające okazały się powodować trwałe obrażenia . Niedociśnienie występuje u 1/3 pacjentów, początkowo z powodu zmniejszonej SVR, ale w ciężkich przypadkach z powodu zmniejszonego powrotu żylnego i pojemności minutowej serca (znacznie zwiększonej przez hipowolemię). Baby Miller zaleca skromną pozycję głową w dół (5-10 stopni), aby zwiększyć powrót żylny bez zmiany rozprzestrzeniania się znieczulenia. Nawodnienie jest krytyczne, chociaż w nadmiarze może być szkodliwe. Efedryna jest lekiem pierwszego rzutu (fenylefryna może zmniejszać pojemność minutową serca, ale nadal jest powszechnie stosowana przez anestezjologów, może odgrywać rolę w leku uzupełniającym, gdy efedryna powoduje zwiększenie HR). 10-15% pacjentów doświadczy bradykardii, której leczenie polega na objętości – > efedryny – > atropiny – > epinefryny w razie potrzeby.

Post-Dural nakłucia głowy są postawy i mogą towarzyszyć nieprawidłowości w formalnych badań audiograficznych. Czynniki ryzyka obejmują wiek (szczyty nieco po okresie dojrzewania, dzieci i osoby starsze są rzadkie), typ igły (końcówki ołówka 24-25g są idealne) i prawdopodobnie płeć (chociaż częstość występowania PDPHA u kobiet może po prostu odzwierciedlać podatność kobiet w ciąży ). Leczyć leżenia w łóżku, IVF, analgezja, kofeina, i ewentualnie plaster krwi (15-20 mL, wstrzykuje się w miejscu lub poniżej, jak krew będzie podróżować cephalad).

wysokim spinalom często towarzyszy niedociśnienie, nudności i pobudzenie. „Całkowite znieczulenie rdzeniowe” towarzyszy LOC. Leczenie za pomocą ABCs (kontrola i wentylacja dróg oddechowych, IVF, sympatykomimetyki). Nudności, które pojawiają się po kręgosłupa ostrzega lekarza o możliwości wysokiego kręgosłupa i niedociśnienie wystarczająco poważne, aby spowodować udar mózgu, więc nudności jest krytycznym znakiem ostrzegawczym, chociaż może być również spowodowane przewagą pozostałej aktywności przywspółczulnej.

inne potencjalne działania niepożądane obejmują zatrzymanie moczu, ból pleców i hipowentylację wtórną do rozprzestrzeniania się klatki piersiowej lub szyjki macicy.

znieczulenie zewnątrzoponowe

(patrz również sekcja na temat znieczulenia zewnątrzoponowego)

Technika umieszczania

istnieje spora kontrowersja na temat umieszczania tych cewników po znieczuleniu ogólnym, a retrospektywny przegląd tego problemu (brak powikłań neurologicznych u 4298 pacjentów poddanych umieszczeniu cewnika lędźwiowego zewnątrzoponowego podczas znieczulenia ogólnego w Klinice Mayo) podważa stare założenie , że ryzyko jest większe, podobnie jak praktyka umieszczania zewnątrzoponowych u śpiących dzieci . To powiedziawszy, większość nie umieszcza ich u nieprzytomnych pacjentów z różnych powodów. .

pacjenci zwykle otrzymują jakąś formę sedacji przed wprowadzeniem. Igły Tuohy (tępa końcówka, delikatna krzywa) są najczęściej używane i pomagają kierować kierunkiem cewnika. Cewnik Multiorifice zwiększa dystrybucję, ale wymaga większej głębokości. Głębokość przestrzeni zewnątrzoponowej wynosi zwykle 4-6 cm, dlatego „igły znalazcze”, które mają 3,8 cm długości, są często (ale nie zawsze) wystarczająco głębokie.

w przypadku lędźwiowych zewnątrzoponowych podejście linii środkowej polega na zrozumieniu prostszej anatomii, a także przepuszcza igły przez mniej wrażliwe struktury niż podejście paramedyczne (które może umieścić igłę w pobliżu stawów i nerwów rdzeniowych).

w przypadku nadskórka klatki piersiowej podejście paramedialne jest bardziej powszechne (0,5 – 1,0 cm od linii środkowej). Igła Finder służy do kontaktu z blaszką i wstrzykiwania tam miejscowego. Powtarza się to za pomocą igły zewnątrzoponowej, która jest następnie stopniowo przesuwana przyśrodkowo i cefaladowo.

przestrzeń zewnątrzoponowa może być zidentyfikowana przez utratę oporu (przejście przez więzadło flavum) lub technikę wiszącą, chociaż ta ostatnia prawdopodobnie wiąże się z większą częstością mokrych kranów

odmiany znieczulenia zewnątrzoponowego

technika pojedynczego strzału jest najłatwiejsza i zapewnia najbardziej równomierne rozprzestrzenianie się znieczulenia. Zawsze zaczyna się od ujemnego aspiracji i dawki testowej (3 cc 1,5% lidokainy z 1: 200 000 epi-wcześniej informuje, czy jesteś śródduralny, drugi, jeśli donaczyniowy) i 3 minuty oczekiwania. Jeśli dawka testowa jest odpowiednia, wstrzyknąć całkowitą ilość w podzielonych frakcjach (po 5 cm3 każda), ponieważ lokalizacja igły może się nadal zmieniać.

ciągłe techniki zewnątrzoponowe obejmują umieszczenie cewnika 3-5 cm poza igłą(dłużej niż to i ryzyko wejścia do żyły, wyjścia z otworu lub owinięcia wokół korzenia nerwu). Nigdy nie przeciągaj cewnika z powrotem przez igłę (przekrój). Również podać dawkę testową i test aspiracyjny (R / O CSF), wstrzyknąć w 5 ml Porcji.

bloki ogonowe to zastrzyki zewnątrzoponowe umieszczane przez więzadło krzyżowe i przerwę krzyżową (nieobecne u 10% pacjentów)-przechodzą przez więzadło, dopóki nie uderzysz w kość krzyżową, a następnie lekko się wycofują, celują w cefaladę, ponownie przesuwają się o 2 cm, wstrzykują powietrze – jeśli nie widać krepitu, prawdopodobnie jesteś w kanale ogonowym i możesz wstrzyknąć. Należy zauważyć, że przerwa krzyżowa jest nieobecna u 10% pacjentów.

poziom i czas trwania

zmniejszając stężenie i zwiększając objętość, można uzyskać większy rozprzestrzenianie się znieczulenia. Zewnątrzoponowe lędźwiowe mają tendencję do przepływu cefalad z powodu ujemnego ciśnienia wewnątrzgałkowego, podczas gdy zewnątrzoponowe klatki piersiowej mają tendencję do pozostania na miejscu. Znieczulenie L5/S1 jest trudniejsze, prawdopodobnie ze względu na duży rozmiar włókna. Zauważ, że w nadduralach barowość nie ma znaczenia (ale ujemne ciśnienie wewnątrznaczyniowe ma znaczenie) pod względem poziomu, a pozycja ciała jest mniej ważna.

Chlorprokainę stosuje się do szybkich i krótkich procedur. Lidokaina jest pośrednia, a Bupiwakaina / l-Bupiwakaina / ropiwakaina mają wolniejszy początek i dłuższy czas trwania. Zauważ, że tetrakaina i prokaina nie są używane ze względu na ich długi czas opóźnienia.

leki uzupełniające

epinefryna

epinefryna (1:200 000 tj. 5 ucg/mL) może przedłużyć zewnątrzoponowe, zwłaszcza jeśli stosuje się chloroprokainę lub lidokainę (nie tyle z bupiwakainą). Jednak łagodna stymulacja B może akcentować spadek ciśnienia krwi, który zwykle występuje w znieczuleniu neuraksjalnym.

opioidy

opioidy mogą nasilać analgezję, ze stopniem skutków ubocznych w dużej mierze związanych z rozpuszczalnością lipidów. Morfina (hydrofilowa/lipofobowa) wstrzykiwana zewnątrzoponowo pozostaje na miejscu lub rozprzestrzenia się rostralnie, podczas gdy fentanyl (hydrofobowa/lipofofilowa) będzie szybko wchłaniany.

wodorowęglan

wodorowęglan sodu sprzyja niejonizowanej formie znieczulenia miejscowego i sprzyja szybszemu rozpoczęciu znieczulenia zewnątrzoponowego.

niepowodzenie i skutki uboczne

jeśli znieczulenie zewnątrzoponowe „częściowo nie powiodło się”, tj. osiągnięto znieczulenie, ale jest niewystarczające i zbliżono się do maksymalnych dawek, należy rozważyć wstrzyknięcie małych dawek chloroprokainy . Zauważ, że konwersja do bloku podpajęczynówkowego może być trudna, ponieważ poziomy znieczulenia po próbie znieczulenia zewnątrzoponowego są często nieregularne.

krwiak zewnątrzoponowy jest tradycyjnie związany z urazem naczyniowym, ale uznaje się, że zarówno krwiaki zewnątrzoponowe, jak i ropnie mogą wystąpić spontanicznie.

przebicie twardówki znacznie zwiększa ryzyko bólu głowy – znieczulenie zewnątrzoponowe można próbować na innym poziomie lub zabieg można przekształcić w rdzeń kręgowy.

niedociśnienie układowe jest bardziej opóźnione niż obserwowane po znieczuleniu rdzeniowym, ale może wystąpić. Występuje jednak rzadko u pacjentów z normowolemią.

wchłanianie / wstrzyknięcie wewnątrznaczyniowe są szczególnie kłopotliwe dla bupiwakainy, która ma znane działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego. Zewnątrzoponowe dawki znieczulenia miejscowego, po wstrzyknięciu w Przestrzeń podpajęczynówkową, mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia nerwu. Jeśli tak się stanie, rozważ nawadnianie przestrzeni podpajęczynówkowej solą fizjologiczną. Jest to łatwo rozpoznawalne u obudzonego pacjenta, jednak u pacjenta w znieczuleniu ogólnym należy szukać rozszerzonej, niereaktywnej źrenicy (wskazuje na możliwą migrację cewnika zewnątrzoponowego do przestrzeni podpajęczynówkowej).

uszkodzenie nerwów jest bardziej prawdopodobne , jeśli występują parestezje, dlatego wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego w obecności parestezji jest przeciwwskazane.

fizjologia

głównym miejscem działania znieczulenia zewnątrzoponowego są korzenie nerwowe. W mniejszym stopniu analgezja jest dostarczana przez dyfuzję do przestrzeni podpajęczynówkowej. Najważniejszą zmianą fizjologiczną związaną z blokadą zewnątrzoponową (jak również podpajęczynówkową) jest blokada współczulna – od T1 do T4 są włókna kardioacceleratora, które kontrolują częstość akcji serca i kurczliwość, a ich brak pozostawia jeden podatny na nadmierne odruchy pochwy, które mogą powodować zatrzymanie zatokowe. Istnieje jednak debata na temat tego, czy sympatektomia jest niekorzystna u odpowiednio nawodnionego pacjenta. Wykazano, że blok SNS zwiększa przepływ krwi w błonach śluzowych i perystaltykę jelit, zwiększając powrót funkcji przewodu pokarmowego po operacji okrężnicy . To również korzystnie zmienia dopływ tlenu mięśnia sercowego, zmniejsza zdarzenia niedokrwienne, i poprawia regenerację funkcjonalną po mięśnia sercowego oszałamiające u psów . Niedociśnienie wywołane sympatektomią może zmniejszyć krwawienie chirurgiczne, ale jeśli skrajne może umieścić pacjenta na ryzyko różnych zawałów. Bloki zewnątrzoponowe mają korzystny wpływ na czynność płuc, zapobiegając pękaniu i utrzymując zdolność kaszlu i uczestniczenia w głębokim oddychaniu. Należy pamiętać, że teoretycznie możliwe jest wysokie znieczulenie zewnątrzoponowe, przy czym aparat oddechowy jest zablokowany, ale świadomość jest utrzymywana.

efekty sercowo-naczyniowe znieczulenia Neuraksjalnego

bloki Neuraksjalne powodują sympatektomię 2-6 dermatomów powyżej bloku czuciowego. Podczas gdy tradycyjnie uczy się, że skutki znieczulenia rdzeniowego są głębsze niż skutki znieczulenia zewnątrzoponowego, przekonanie to jest prawdopodobnie związane z prędkością początku-szybki początek znieczulenia zewnątrzoponowego (ex. chloroprokaina 20 cc w ciągu 3 minut) może powodować równoważne reakcje sercowo-naczyniowe.

zarówno tętnice, jak i żyły rozszerzają naczynia krwionośne, jednak efekt żylny jest bardziej wyraźny, co prowadzi do znacznego zmniejszenia napięcia wstępnego. Pomimo tego, empiryczne podawanie objętości nie zostało przekonująco udowodnione, aby zmniejszyć niedociśnienie po rozpoczęciu znieczulenia neuraksjalnego.

wpływ na częstość akcji serca jest spowodowany trzema mechanizmami – 1) odruch Bainbridge ’ a, w którym stymulacja receptorów rozciągania prawego przedsionka prowadzi do stymulacji nerwu błędnego rdzenia i późniejszego zahamowania aktywności przywspółczulnej (zwiększenie częstości akcji serca lub, w przypadku spadku ciśnienia przedsionkowego, obniżenie częstości akcji serca) 2) bezpośredni wpływ na węzeł SA wywołany przez rozciąganie przedsionków i 3) znieczulenie włókien kardioacceleratora t1-4 (w ustawieniu wysokiego kręgosłupa).

ból głowy po nakłuciu twardym

ryzyko wystąpienia bólu głowy po przypadkowym nakłuciu twardym (tj. igłą zewnątrzoponową) wynosi około 50%. Należy jednak pamiętać, że bóle głowy występują u 12% wszystkich porodowców, którzy mają zewnątrzoponowe (i 15% porodowców, którzy nie mają zewnątrzoponowego).

dla pacjentów, których opona Durowa została celowo naruszona (np. znieczulenie rdzeniowe, CSE, DPE), najważniejsze modyfikowane czynniki ryzyka mają do czynienia z doborem igły-małe (24 lub 25 ga.) należy wybrać igły ołówkowe (Whitacre lub Sprotte). Duża (22 ga.) Igła Quinckego może wytwarzać PDPH w 30-70% przypadków, podczas gdy niewielka (24-25 ga.) Whitacre lub Sprotte igła będzie produkować PDPH tylko w 3-5%

różne notatki z Barasha

miejsce działania centralnych bloków nie jest znane, ale są pewne dowody na to, że jest obwodowy-badanie Boswella znieczulenia rdzeniowego wykazało wywołanie kory mózgowej potencjały podczas bezpośredniej stymulacji rdzenia kręgowego, ale brak SSEPs, gdy nerw piszczelowy był stymulowany. Należy zauważyć, że SSEP są utrzymywane podczas bloków zewnątrzoponowych, chociaż amplituda jest zmniejszona, a opóźnienie zwiększone.

czułość bloku: SNS > ból > dotyk > silnik (ostatni). Czasami pacjenci nie odczuwają bólu, ale nadal będą mieli nienaruszony dotyk.

Centralne bloki zmniejszają MAC, powodują uspokojenie i nasilają działanie nasenne . Centralne bloki mogą powodować ciężką sympatektomię, co prowadzi do bradykardii i niedociśnienia. Niektóre badania odnoszą częstość sympatektomii do wysokości bloku, podczas gdy inne nie . Wykazano, że zarówno znieczulenie rdzeniowe, jak i zewnątrzoponowe powoduje nagłą, niewyjaśnioną bradykardię, a nawet asystolię (Uwaga: kardioacceleratory pochodzą z T1-4). Wcześniej istniejący blok pierwszego stopnia może być czynnikiem ryzyka przejścia do bloku drugiego lub trzeciego stopnia podczas znieczulenia rdzeniowego. Zewnątrzoponowe z epinefryną wydaje się powodować więcej niedociśnienia (20% spadek MAP) niż zewnątrzoponowe bez epinefryny lub kręgosłupa, z których oba powodują 10% spadek MAP. 23: 429, 1966]

blok kręgosłupa

w przypadku jednostronnego zabiegu alternatywą jest Albo a) zastosowanie roztworu hipobarycznego (np. z operacyjnym biodrem do góry) lub B) stosować kombinację hiperbaryczną/leżącą na plecach, pod warunkiem, że pacjent jest w stanie położyć się z operowaną stroną w dół przez co najmniej sześć minut przed zwinięciem na plecach . Należy pamiętać, że w pewnym momencie, gdy środki przeciwbólowe zostają rozcieńczone z dekstrozy, środek znieczulający staje się „stały”, a pozycja nie ma już znaczenia. Badania przeprowadzone przez Pvery i wsp. oraz Bodily i wsp. wykazały jednak, że może to zająć ponad 60 minut. Należy również zauważyć, że nie ma prawdziwych rozwiązań izobarycznych, wszystkie z nich są nieco hipobaryczne. Ponadto rozwiązania „izobaryczne” są jednymi z najbardziej zmiennych pod względem dystrybucji, ale ogólnie rozwiązania izobaryczne oferują niższe bloki niż rozwiązania hiperbaryczne, zmniejszając ogólne ryzyko wystąpienia zaburzeń sercowo-naczyniowych.

Barowość i pozycja pacjenta w przeważającej mierze wpływają na Wysokość bloku. Pomniejsze czynniki, takie jak stężenie, dawka i objętość, mają niemal trywialne konsekwencje. Miejsce wstrzyknięcia wydaje się mieć znaczenie dla rozwiązań izobarycznych, ale nie dla rozwiązań hiperbarycznych . Morfologiczny (ex. wysokość) i różne opisowe zmienne CSF (np. Wykazano, że objętość płynu mózgowo-rdzeniowego jest statystycznie istotna, ale nie ma znaczenia klinicznego, ponieważ są one zbyt zmienne, a wiele z nich jest trudnych do oceny.

bloki kręgosłupa ścierają się w kierunku cefalad do caudad, dzięki czemu poziomy krzyżowe będą trwać dłużej niż klatki piersiowej. Wyższe bloki zwykle zużywają się szybciej niż niższe bloki. Agoniści adrenergiczni mogą przedłużyć blok kręgosłupa, przy czym maksymalna dawka PHE (5 mg) zwykle zapewnia dłuższy czas trwania niż maksymalna dawka EPI (0,5 mg). Klonidyna może również przedłużać blokadę, nawet po podaniu doustnym, ale w niektórych badaniach wiązała się ze zwiększonym niedociśnieniem tętniczym. Agoniści są najbardziej skuteczni w blokach tetrakainy, mniej-tak z bupiwakainą.

blok zewnątrzoponowy

miejsce wstrzyknięcia ma również znaczenie dla zewnątrzoponowych. Bloki ogonowe znieczulą dermatomy krzyżowe / kończyny dolne. Bloki drewna zazwyczaj znieczulają z T6-L4 (lub tak samo jak T4-S1, jeśli stosuje się wystarczające znieczulenie miejscowe). Epidurale klatki piersiowej znieczulą dermatomy klatki piersiowej-zawsze pamiętaj, aby zmniejszyć dawkę znieczulenia o 30-50% , jeśli dermatomy górnej klatki piersiowej są znieczulane, ponieważ zwiększa się ryzyko rozprzestrzeniania się cephalad. Dawka i objętość są ważne dla znieczulenia zewnątrzoponowego, podczas gdy stężenie nie jest. Według większości badań pozycja nie jest ważna. W przypadku jednorazowego wstrzyknięcia zewnątrzoponowego należy przyjąć dawkę 20 cm3 poprzez wstrzyknięcie lędźwiowe, która zapewni blokowanie poziomu w klatce piersiowej, a następnie dostosować objętość według własnego uznania(np. zmniejszyć objętość, jeśli potrzebujesz tylko niższych dermatomów). Bupiwakaina wytwarza znaczny blok sensoryczny przy minimalnym bloku silnika (w przeciwieństwie do etidokainy, która ma stosunkowo wysoki blok silnika). Epinefryna w 1: 200 000 może przedłużyć blok lidokainy, ale nie blok bupiwakainy (mechanizm nieznany – prawdopodobnie zmniejszony przepływ krwi, wewnętrzna analgezja zapewniana przez epinefrynę lub zwiększona objętość dystrybucji.