Chlamydia pneumoniae foi estabelecido como um patógeno respiratório desde 1986, quando a associação do patógeno com infecções respiratórias foi demonstrada pela cultura em um estudo de seroconverting pacientes em Seattle, EUA, em 1984 1. Desde então, a maioria dos estudos que avaliaram a etiologia da pneumonia adquirida na comunidade (CAP) relataram a ocorrência de C. pneumoniae em 10-20% dos doentes 2-8. As diretrizes atuais publicado pela American Thoracic Society (ATS) 9, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) 10, o Canadense Sociedade de Doenças Infecciosas, a Canadian Thoracic Society 11, a Sociedade Respiratória Europeia 12 e a British Thoracic Society (BTS) 13, todos concordam que a C. pneumoniae é um importante patógeno que devem ser abordados quando segmentação empírica inicial do tratamento antimicrobiano.
obviamente, a variação das taxas de incidência nestes estudos deve-se não só às diferenças nas populações e áreas geográficas estudadas, mas também a inconsistências nas metodologias utilizadas para estabelecer infecções agudas por C. pneumoniae. Enquanto a maioria dos estudos aplicava métodos serológicos, os critérios de seropositividade diferiam e apenas uma minoria dos estudos incluía também métodos de cultura e/ou moleculares. Para tornar as coisas ainda mais complicadas, não há uma técnica geralmente aceita para diagnosticar firmemente a infecção aguda C. pneumoniae. Enquanto a fixação do complemento é apenas de gênero-e não de espécie-específica, a microimunofluorescência é difícil de realizar, tem um elemento subjetivo importante no que diz respeito à leitura e permanece aberto a diversas interpretações da seropositividade 14. Além disso, a seropositividade não é um diagnóstico irrefutável da infecção aguda, uma vez que testes serológicos positivos também ocorreram em indivíduos assintomáticos em até 20% dos casos 15. Além disso, as técnicas de cultura e de reacção em cadeia da polimerase (PCR) também têm limitações inerentes em termos de especificidade. Em geral, continua a ser difícil, se não impossível, interpretar o Significado de diversos resultados de serologia e cultura ou PCR.
outra área de grande debate é o Significado de C. pneumoniae como um co-patógeno. C. pneumoniae foi identificada como fazendo parte de infecções mistas em vários estudos. Mais uma vez, a taxa exata varia consideravelmente, variando entre 25-60% e mais 16. De facto, uma vez que este agente patogénico induz ciliostase nas células epiteliais brônquicas humanas 17, Pode promover a superinfecção subsequente com outros agentes patogénicos, particularmente Streptococcus pneumoniae. No entanto, a questão permanece se o papel de C. pneumoniae está limitado a tal promoção da infecção ou se ela atua como um patógeno verdadeiramente independente. Isto tem implicações clínicas importantes em termos de visar o regime de tratamento antimicrobiano empírico.
neste número do European Respiratory Journal, Marrie et al. 18 apresentar novos insights importantes sobre o papel de C. pneumoniae como uma causa de CAP. Em um estudo observacional prospectivo de coorte realizado em 15 centros de ensino em oito províncias canadenses durante um período de 22 meses, eles estudaram 539 amostras de soro agudo e 272 amostras de soro convalescente, examinando C. pneumoniae pelo teste de microimunofluorescência. No que diz respeito à seropositividade, os dados apresentados correspondem bem aos resultados anteriores, na medida em que a seropositividade é elevada (75% neste estudo) e aumenta com a idade. O tabagismo, a raça não Branca e um índice de massa corporal mais elevado foram identificados como factores de risco para a seropositividade. Os resultados são realmente intrigantes em termos de infecção aguda. Primeiro, apenas 12 dos 539 pacientes (2.2%), incluindo 12 de 272 (4.4%) estudados por emparelhado sorologia, tinha aguda C. pneumoniae infecção avaliado por um aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos ou imunoglobulinas (Ig)M anticorpo titre de ≥1:16. Outros 32 casos (5, 9%) tiveram uma possível infecção aguda, definida por um título de IgG ≥512. Em segundo lugar, os doentes com infecção aguda não eram diferentes dos doentes com possível infecção. Em terceiro lugar, dos 44 doentes, apenas 16 (38%) não apresentavam qualquer outro agente patogénico identificado, enquanto os restantes 26 apresentavam um (n=26 doentes) ou dois ou mais agentes patogénicos (n=10 doentes) identificados. S. pneumoniae e vírus respiratórios foram responsáveis pela maioria destas infecções.
Qual é o significado destes resultados? Embora os autores concluam que C. pneumoniae é um patógeno importante, o oposto exato também pode ser concluído. Aplicando critérios rigorosos, a taxa de 2,2% (ou 4.4% se apenas pacientes com serologia emparelhada forem levados em conta) não é elevado, e certamente três a 10 vezes menor do que anteriormente relatado. Por exemplo, no estudo dos autores, onde apenas a seroconversão foi avaliada como infecção aguda por C. pneumoniae, a incidência foi de 15 de 204 (7, 4%) 7. Dado que as taxas globais de seropositividade foram muito elevadas, existe apenas uma confiança limitada no significado das restantes “possíveis infecções agudas”. Portanto, antes de qualquer conclusão pré-termo, seria importante incluir a cultura e métodos de amplificação do ácido desoxirribonucleico simultaneamente, a fim de obter alguma idéia do significado dessas possíveis infecções. No entanto, os dados actualmente disponíveis deram resultados contraditórios a este respeito. Num estudo espanhol que incluiu 184 doentes com CAP, foi detectada C. pneumoniae na PCR de amostras de toalhete na garganta em nove doentes, mas apenas um demonstrou seroconversão 19. Inversamente, num estudo proveniente da Alemanha, foram investigados 46 doentes com pneumonia que tinham sofrido uma falência terapêutica na maioria dos casos e, por conseguinte, foram sujeitos a broncoscopia e lavagem broncoalvolar (BAL). Estes autores encontraram uma PCR positiva de fluido BAL em sete casos, resultando em uma incidência de 15% 20. No entanto, a cultura foi positiva em apenas um caso e, infelizmente, a serologia não foi realizada. Sem dúvida, este último estudo destaca a relevância deste agente patogénico nesta população em particular com falhas de tratamento. De facto, o tema das infecções mistas, incluindo C. pneumoniae, é difícil de resolver e, por conseguinte, devem ser aplicadas diferentes abordagens para melhorar a compreensão do papel particular deste agente patogénico.
o presente estudo confirma a observação de estudos anteriores de que C. pneumoniae pode estar frequentemente envolvido em infecções mistas. Infelizmente, os autores não relatam a frequência de infecções mistas nos 12 pacientes com infecção aguda definitiva, deixando seu estudo aberto à conclusão de que infecções mistas podem ser causadas por uma grande quantidade de artefatos devido ao único título de anticorpos aplicado. Outra preocupação ao considerar infecções mistas estabelecidas principalmente por métodos serológicos é a possível reactividade cruzada das medições serológicas. Contudo, surgiram diferenças clínicas interessantes entre os doentes com C. pneumoniae como único agente patogénico e o grupo de infecções mistas. A duração dos sintomas antes da hospitalização foi consideravelmente mais Curta no grupo anterior e este grupo tinha maior probabilidade de ter asma, náuseas e vómitos. Estas observações assemelham-se à apresentação clínica de infecções virais do tracto respiratório inferior e este pode ser o verdadeiro quadro clínico da infecção pura por C. pneumoniae.
outra falha deste estudo é que os autores não relatam a mortalidade da infecção aguda definida por C. pneumoniae separadamente. A mortalidade relatada de todo o grupo (4,9%) é baixa e inferior aos 9,4% do restante da coorte. Tanto quanto é do conhecimento dos autores, não existem dados na literatura que analisem o impacto da infecção clamidiana na mortalidade por pneumonia.
deve a clamídia pneumoniae ser regularmente incluída no tratamento antimicrobiano inicial de doentes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade? As infecções mistas, incluindo a clamídia pneumoniae, são importantes? Obviamente, as respostas exactas são desconhecidas. Além das preocupações aqui expressas, existem alguns dados anedóticos que sugerem que o tratamento pode não ser eficaz ou mesmo necessário em todos os pacientes. Por exemplo, os doentes podem ter resultados positivos persistentes na cultura apesar do tratamento adequado e da recuperação clínica 21. Além disso, os doentes podem recuperar apesar de terem recebido tratamento antimicrobiano adequado 22, 23. O presente estudo é importante na medida em que mostra como as questões não Respondidas devem ser tratadas em estudos futuros. Em primeiro lugar, há que recrutar grandes populações. Em segundo lugar, devem aplicar-se simultaneamente métodos de amplificação do ácido serológico e desoxirribonucleico. Em terceiro lugar, a análise deve dividir estritamente os doentes com infecções definidas e possíveis, em particular quando se analisam infecções mistas. Por último, há que abordar o impacto independente da infecção por clamídia pneumoniae na morbilidade e mortalidade. Apenas os dados de tais estudos irão estabelecer firmemente o papel que estes agentes patogénicos têm em doentes com pneumonia adquirida na comunidade.