A identificação e gestão do Endoleaco do tipo III Após o EVAR

a reparação do aneurisma Endovascular (EVAR) ganhou ampla aceitação como o método de tratamento preferencial para os aneurismas abdominais infrarenais. Está associada a menores taxas de mortalidade e morbilidade de 30 dias, bem como a uma descarga mais rápida.1-5 no entanto, EVAR também está associado com taxas de reintervenção mais elevadas em comparação com reparação aberta, e endoleaks são a indicação mais comum.1

Endoleak é definido como uma perfusão arterial persistente do saco aneurisma após tratamento endovascular e foi categorizado em quatro tipos por White et al.6 A definição mais moderna de endoleak do tipo III encontra-se nas normas de comunicação, que a descrevem como fuga entre componentes do endograft ou ruptura do tecido.O endoleak do tipo III inclui dois subtipos. Tipo Iii-endoleak é descrito como uma desconexão entre o corpo principal e o membro contralateral, mas também pode ser devido a desconexão do ilíaca membro do ipsilateral extensão distal ou proximal de punho do endograft corpo principal. O tipo IIIb inclui a ruptura do tecido do endovenoso, tais como rasuras de tecido e fracturas de stent, e é ainda subdividido em furos > 2 mm ou < 2 mm. O mecanismo subjacente dos defeitos do tecido ainda está sendo debatido e pode incluir processos que ocorrem durante o procedimento inicial, onde o tecido é danificado pela ponta de um stent deslocado por grave angulação do pescoço ou por atrito através de artérias ilíacas fortemente calcificadas e tortuosas. Outra causa potencial de defeitos de tecido intra-operatório pode ser pressão excessiva durante o balonismo.É provável que, à medida que a durabilidade do EVAR melhora, possa ocorrer um defeito muito tardio no tecido baseado na degeneração biológica, semelhante aos Enxertos protéticos abertos mais antigos.

endoleaks Tipo III são visualizados durante a angiografia completa no bloco operatório. Inversamente, endoleaks tipo III tardios podem desenvolver meses a anos mais tarde, com um intervalo de tempo mediano de 5,6 anos (intervalo, 1-13, 2 anos) entre o procedimento de índice e diagnóstico e tratamento.A maioria dos doentes é assintomática, mas aproximadamente 10% dos doentes apresentam sintomas clínicos de ruptura.9 A desconexão é geralmente relacionada a sobreposição insuficiente entre os componentes do enxerto de stent, mas tem sido colocada a hipótese de que tipos tardios também podem ocorrer devido a alterações conformacionais no saco do aneurisma, migração do endograft, ou dilatação de locais de fixação aórtica e ilíaca. O deslocamento resultante do endograft é mais prevalente com aneurismas maiores e está associado a um aumento da incidência de endoleaks tipo IIIa e tipo I.9,10 de fato, o design modular dos enxertos emergiu, em parte, para acomodar este movimento intercomponente, e os primeiros praticantes observaram que uma maior sobreposição permitiu a acomodação do dispositivo dentro de um saco aórtico em mudança, sem colocar uma tensão indevida no selo proximal e distal.

a incidência do endoleak tipo III,tal como descrito em ensaios controlados aleatorizados, incluindo o TRIAL1 EVAR e o TRIAL4 OVER ou em registos prospectivos como o registo EUROSTAR, varia entre 3% e 4,5% e inclui diferentes tipos de implantes endograft. Houve uma incidência relativamente elevada de endoleaks tipo III inicial e tardio em endografts de primeira e segunda geração (principalmente dispositivos Stentor ou Vanguard). A incidência variou entre 8% e 12%, provavelmente devido à pequena sobreposição recomendada para endopróteses multicomponentes precoces, bem como uma compreensão lenta de emergir da importância da aposição do tecido no stent. No entanto, utilizando endografts actualmente disponíveis, A incidência de endoleaks tipo III pode ser reduzida para 1%, tendo em conta que o período de seguimento com estes tipos de endografts é mais curto.O endoleak do tipo III é uma complicação rara que tem sido descrita principalmente em casos notificados ou em pequenas séries de casos. Uma revisão recente da literatura revelou 12 publicações, incluindo 62 endoleaks tipo III. O endoleak Tipo IIIa foi a principal causa em 22 dos 62 casos (35,5%) e o endoleak Tipo IIIb esteve presente em 16 casos (25,8%).12

embora sejam raros, endoleaks tipo III devem ser considerados graves porque levam ao fluxo sanguíneo para o aneurisma, que reprime o saco e pode resultar em ruptura aórtica secundária. Eles também estão associados com um quase nove vezes maior risco de ruptura aórtica, enfatizando a necessidade de reparação precoce após diagnóstico por imagem.13

diagnósticos

na maioria dos protocolos de vigilância recomendados, o acompanhamento a longo prazo após o EVAR é realizado com ecografia duplex de vigilância anual. Nos scans de vigilância, endoleaks são definidos pela primeira vez com ou sem um aumento do tamanho do saco de aneurisma. CTA é o próximo passo de diagnóstico para definir com precisão o tipo de endoleak e confirmar a separação potencial dos componentes endograft. Quando lidamos com formas mais sutis como a menor perda de sobreposição ou um endoleak Tipo IIIb, pode ser um desafio para detectar a origem do endoleak, mesmo em CTA. A adição de ultra-sonografia aumentada com contraste e raio-X abdominal simples pode ser útil em uma análise mais aprofundada da origem do endoleak. Estas duas modalidades, em combinação, podem ser uma alternativa para o CTA para manter a carga de contraste ao mínimo em pacientes com insuficiência renal.14 endoleaks Tipo IIIb são particularmente difíceis de diagnosticar. No estudo de Pini et al, cinco dos seis casos foram identificados por angiografia de subtração digital, pré-operatória ou durante o procedimento.15 outros relatórios de casos também descrevem dificuldade em fazer o diagnóstico correto, como muitas vezes é mal interpretado como um endoleak tipo I ou endotensão, com a identificação de uma ruptura estrutural ou fratura stent apenas durante a conversão cirúrgica.16

gestão

bom planeamento pré-operatório e avaliação intra-operatória de sobreposições de componentes após colocação de stent ajudam a prevenir endoleaks iniciais do tipo III. No entanto, se visualizado durante a angiografia de conclusão, vazamentos precoces podem ser tratados com balonismo extra ou uma stent extra para conseguir uma melhor sobreposição. A colocação de um segundo stent de Ponte coberto tem o duplo benefício de garantir uma possível conexão duvidosa e relining possíveis lágrimas de tecido.

em endoleaks tipo III tardios, a reparação endovascular é frequentemente o método de tratamento primário. Envolve a colocação de um stent coberto através do intervalo entre os componentes originais do endograft ou através da ruptura do tecido. O principal desafio técnico é a canulação do segundo componente, que pode ser difícil devido à tortuosidade e levar a um deslocamento significativo e distância entre o corpo principal e o membro separado. Se a canulação retrógrada da virilha falhar, uma segunda tentativa pode ser realizada com uma abordagem braquial. Um guidewire é avançado através de um cateter pai guiando através do portal para o saco. O fio pode ser recuperado com sucesso usando um dispositivo de laço da virilha, após o que, o fio pode ser trocado por um fio rígido e um novo enxerto de membro ilíaco pode ser implantado para bridge os componentes de separação. Cuidado deve ser tomado para garantir que o fio não tenha cruzado entre os interstícios dos stents de qualquer um dos componentes, o que faria a colocação de um stent desafiador. Outras opções são implantar um novo enxerto bifurcado de stent, assim relinando todo o dispositivo existente ou usar um dispositivo aorto-uni-ilíaco com um crossover femoral-femoral quando o corpo principal existente é muito curto. Estas opções podem ser particularmente úteis quando o rasgão de tecido é muito perto do desviador de fluxo, quando a localização exata de um rasgão é difícil de determinar, ou quando se lida com separações de componentes múltiplos.A reparação da separação de componentes entre o corpo principal e um punho extensor aórtico pode ser mais complexa. A opção mais simples é implantar um novo manguito de extensão para colmatar a lacuna; no entanto, o curto comprimento das algemas aórticas torna difícil a obtenção de um selo adequado. Endoleaks tardios recorrentes do tipo III foram notados após relining simples do punho, o que torna esta técnica propensa a separação posterior e endoleak recorrente do tipo III. Maleux et al descrevem uma taxa de recorrência de 25% após recuperação endovascular inicial. Eles ocorreram principalmente em endografas de primeira e segunda geração, e a principal causa foi lágrimas de tecido (80%).Embora as opções Endovasculares sejam minimamente invasivas em comparação com a reparação aberta, podem ocorrer acontecimentos adversos graves. Foi descrita isquemia aguda dos membros, isquemia intestinal e hemorragia retroperitoneal.9,12

num relatório da Eng et al, a reparação endovascular foi a primeira linha de tratamento em 68% dos doentes, seguida de reparação cirúrgica aberta em 10%, e procedimentos híbridos em 18%.A conversão cirúrgica aberta está indicada quando a reparação endovascular não parece viável ou o doente apresenta uma fístula aortduodenal ou aortocaval. Outra indicação é se o saco continua se expandindo apesar de relining dos membros ilíacos e exclusão de outros endoleaks. Não intervir só pode ser uma opção se o paciente não estiver apto para qualquer intervenção ou se o paciente recusar tratamento invasivo. Os endoleaks combinados são uma complicação muito rara após o EVAR. Nestes casos, as opções de tratamento são tecnicamente exigentes e pode ser necessária uma combinação de procedimentos cirúrgicos Endovasculares e abertos.

CONCLUSION

Type III endoleaks may occur early and late in the lifespan of a stent for a variety of different reasons. Existem dois subtipos: o tipo IIIa é uma separação de componentes, enquanto o tipo IIIb é uma ruptura do tecido. Embora seja uma complicação rara em enxertos de stent de terceira geração, endoleaks tipo III precisam ser vistos como uma emergência, porque eles levam à repressurização do saco de aneurisma e um risco ninefold maior de ruptura secundária. A CTA ainda é considerada a melhor modalidade de diagnóstico e o tratamento endovascular é a primeira escolha de tratamento. É importante estar ciente de que 25% dos endoleaks tipo III irão repetir-se e o acompanhamento a longo prazo é fundamental.

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