Hipertensão (HAS) afeta uma parcela considerável da população mundial, mais de 7,5 milhões de mortes por ano são atribuíveis a HTN , e HTN é o único fator mais importante para a mortalidade e a morbidade. Os indivíduos com pressão arterial elevada (BP) são mais susceptíveis a doença cardíaca isquémica, e os resultados dos estudos demonstraram que estes doentes podem ter um risco seis vezes maior de enfarte do miocárdio . HTN também está associado com a prevalência de fibrilhação auricular e arritmias ventriculares . De facto, entre os que participaram no estudo do Coração De Framingham e não tinham histórias da doença HTN e cardiovascular (CV) (n = 6859), o risco de desenvolver doença CV em indivíduos com BPs ≥ 130/85 mmHg foi quase triplo do dos participantes com BPs < 120/80 mmHg . Além disso , a diabetes e dislipidemia coexistem frequentemente com HTN, o que aumenta ainda mais o risco de doença CV.
os resultados de diferentes ensaios demonstraram uma associação entre HTN de longa data e insuficiência cardíaca (HF). Uma meta-análise de 23 ensaios de redução da tensão arterial mostrou que 28, 9% dos doentes desenvolveram HF, o que ascendeu a 8, 5 acontecimentos por 1000 doentes . Dos indivíduos da coorte de estudo do Coração De Framingham, 91% dos participantes com HF tiveram um diagnóstico anterior de HTN, e em comparação com os indivíduos normotensos, os pacientes do sexo masculino e feminino com HTN tiveram 2 e 3 vezes maiores riscos, respectivamente, de desenvolver HF . Além disso, os riscos de HF atribuíveis à população foram de 39 e 59% para os participantes do sexo masculino e feminino , respectivamente, e o risco foi ainda maior para os indivíduos mais velhos, com HF sendo atribuível a BP elevada em até 68% dos pacientes .
HTN crônica causa mudanças estruturais e funcionais no coração que, em última análise, levam a HF, o que aumenta ainda mais a mortalidade e morbilidade. Embora o tratamento intenso da pressão arterial elevada previna e inverte as alterações do miocárdio em doentes em risco de HF, definir o alvo ideal para a pressão arterial elevada em doentes com HF estabelecido é um desafio, porque a evidência é inconsistente e escassa. Nesta breve revisão, pretendemos fornecer uma visão sobre a fisiopatologia da doença cardíaca hipertensiva e resumir as evidências atuais relativas ao controle da BP na prevenção e tratamento da HF.
Fisiopatologia da doença cardíaca hipertensiva
a tensão arterial elevada aumenta a carga ventricular esquerda (LV) e a resistência vascular periférica, e a exposição prolongada a um aumento da carga leva à remodelação estrutural LV mediada por pressão e volume . Hipertrofia Ventricular é um mecanismo compensatório inicial em resposta à sobrecarga de pressão crónica que preserva o débito cardíaco e atrasa a insuficiência cardíaca. No entanto, o ventrículo esquerdo remodelado é susceptível de descompensar, e HF pode desenvolver-se como consequência do aumento da rigidez LV e da presença de disfunção diastólica .A disfunção diastólica é uma das primeiras alterações observadas num coração que foi exposto a um aumento da carga. Em resposta às elevações da pressão diastólica terminal do LV, o ventrículo esquerdo torna-se hipertrófico e mais rígido, e as alterações adicionais são induzidas pelas vias neuroformonais activadas pelo aumento da BP . A hipertrofia Ventricular pode ser dividida em hipertrofia concêntrica ou excêntrica pela espessura relativa da parede (RWT). A hipertrofia concêntrica (RWT > 0.42) está associada a um aumento na espessura da parede LV, enquanto a hipertrofia excêntrica (RWT ≤0.42 é definida pela dilatação da Câmara LV . Uma sobrecarga de pressão de longa duração é mais provável de se desenvolver em hipertrofia concêntrica, enquanto uma sobrecarga de volume é associada a hipertrofia excêntrica. Em HTN crônico, que envolve tanto a pressão quanto o volume, a hipertrofia LV pode ser concêntrica ou excêntrica, e estes tipos estão associados com HF com uma fração de ejeção preservada (HFpEF) e HF com uma fração de ejeção reduzida (HFrEF), respectivamente. Os factores demográficos afectam a resposta do ventrículo; assim, é mais provável que os doentes de Raça Negra tenham respostas concêntricas do que os doentes de raça branca , e os doentes de sexo feminino e mais velho são mais propensos a alterações concêntricas . Os doentes com HTN sistólica isolada e os doentes com BPs sistólica superior (SBPs) e BPs ambulatório têm também maior probabilidade de apresentar hipertrofia concêntrica . As condições de co-morbilidade também podem afetar os padrões de hipertrofia. Por exemplo , os pacientes com diabetes são mais propensos a alterações concêntricas, enquanto os pacientes com doença arterial coronária e aqueles que são obesos são mais propensos a exibir remodelação excêntrica . Além disso, a activação das vias neuroformonais , incluindo o sistema renina-angiotensina e o sistema nervoso simpático, e as alterações da matriz extracelular induzem alterações na massa e dimensão ventricular .
HF hipertensivo manifesta-se principalmente como disfunção diastólica, seguida por hipertrofia LV concêntrica ou excêntrica. A disfunção diastólica aumenta a pressão de enchimento LV e o volume auricular esquerdo (LA), o que, por sua vez, aumenta a pressão arterial pulmonar .
a via entre a hipertrofia do LV e o HF overt é complexa e pouco clara. A maioria dos doentes com hipertrofia concêntrica desenvolvem HFpEF, mas apesar da ausência de história de enfarte do miocárdio, alguns podem progredir para HFrEF. O desenvolvimento de HFpEF parece estar associado a alterações na matriz extracelular que causam fibrose progressiva do miocárdio e, subsequentemente, um aumento na rigidez do LV . Também é possível que pacientes com hipertrofia LV excêntrica progridam para HFpEF ou HFrEF. As mudanças no coração causadas pelo HTN foram categorizadas há mais de 25 anos , como se segue: grau I: doentes assintomáticos sem hipertrofia do LV, mas com disfunção diastólica do LV; grau II: doentes assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos com hipertrofia do LV; grau III: FH clínica com uma fracção de ejecção preservada (EF); e grau IV: cardiomiopatia dilatada ou HFrEF.Prognóstico dos doentes com hipertrofia ventricular esquerda
as alterações estruturais cardíacas são principalmente causadas por um aumento crónico da tensão arterial, e são marcadores de doença CV pré-clínica ou assintomática . A presença de um padrão de tensão do LV, ou seja, hipertrofia do LV, num electrocardiograma de 12 chumbo, é um indicador independente do resultado do CV . Os resultados da ecocardiografia bidimensional sugerem que a hipertrofia do LV é um indicador significativo da mortalidade . Os resultados do estudo de Framingham Heart mostraram que a incidência de acontecimentos CV foi significativamente mais elevada entre os doentes com um índice de massa LV (LVMI) > 125 g/m2 do que entre os doentes com LVMIs normais . A hipertrofia Ventricular é também um dos principais indicadores de acidente vascular cerebral e resultados renais . Ecocardiografia também pode detectar disfunção diastólica, e fornece informações sobre geometria de câmara e função sistólica. A ecocardiografia tridimensional e a imagiologia por ressonância magnética proporcionam medições mais fiáveis da geometria e função ventriculares, mas há menos evidências disponíveis sobre os prognósticos dos doentes .
edema pulmonar
os doentes com HTN de longa data são mais sensíveis a alterações na pressão, volume e tom simpático . Embora o HF descompensado seja normalmente considerado um estado sobrecarregado com volume provocado pela má função sistólica, o excesso de volume pode nem sempre ser necessário para um doente apresentar HF em doentes com hipertrofia LV e disfunção diastólica. A redução da conformidade do ventrículo e da vasculatura sistémica em doentes com HF hipertensos resulta em interacções ventriculares-vasculares anormais . O retorno prematuro das ondas de pulso aórtico aumenta a resistência ao fluxo ventricular, o que, por sua vez, impede o fluxo venoso pulmonar em direção ao coração . Consequentemente, pequenas alterações na pré-carga, pós-carga ou tom simpático podem aumentar ainda mais a pressão de enchimento LV, rompendo assim a barreira capilar pulmonar de gases sanguíneos, o que leva a edema pulmonar flash .
HF aguda hipertensiva ocorre quando as condições adversas resultam numa redistribuição do volume e numa mudança da vasculatura esplâncnica e periférica para a circulação pulmonar. Este desengate ventricular-vascular manifesta-se como um rápido início de edema pulmonar em doentes com hipertrofia LV e disfunção diastólica. Embora os diuréticos intravenosos sejam a primeira escolha no tratamento de HF agudo com sobrecarga de volume( Classe I), a redução da pré-carga e pós-carga utilizando vasodilatadores (Classe IIa, LOE B) também deve ser considerada, uma vez que a sobrecarga de volume pode não estar envolvida no congestionamento clínico em alguns doentes . O congestionamento pulmonar Residual persiste em 30-40% dos doentes após o tratamento hospitalar, o que sugere que os doentes relativamente euvolémicos necessitam de diagnósticos e tratamento adequados do edema pulmonar.
prevalência da hipertensão entre os doentes com insuficiência cardíaca
a prevalência de HTN como etiologia HF varia geograficamente e temporalmente (Tabela 1). Os resultados do estudo coreano sobre insuficiência cardíaca (KorHF), que recrutou 3200 doentes com HF entre 2004 e 2009, mostraram que 36, 7% dos doentes tinham HF hipertenso . Mais recentemente, os achados do estudo coreano de insuficiência cardíaca aguda (KorAHF), que envolveu 5625 pacientes de 2011 a 2014, mostraram que apenas 4% dos pacientes tinham HF causada pelo HTN . Até 30% dos doentes no Registo Nacional da insuficiência cardíaca aguda descompensada (adesão) tinham uma etiologia hipertensiva, a qual foi mais prevalente entre os doentes com EFs normais . Os resultados de estudos de outros grandes registros HF dedicados mostraram que HTN foi a principal causa de HF em 11-23% dos pacientes .
em contraste, a presença de HTN como condição de co-morbilidade em pacientes com HF tornou-se mais pronunciada ao longo do tempo. Os resultados de estudos dos registros KorHF e KorAHF mostraram que a prevalência de HTN aumentou de 47 para 59% ao longo de 10 anos . Os achados de um estudo da adesão mostraram que 69% dos pacientes com HFrEFs e 77% dos pacientes com HFpEFs tinham BPs elevados . A coexistência frequente de HTN e HF é observada em todas as regiões. Com efeito, 55,4% dos doentes no Registo de insuficiência cardíaca súbita asiática e 65,6% dos doentes no registo de insuficiência cardíaca da Sociedade Europeia de cardiologia a longo prazo foram diagnosticados com HTN e HF. Os dados dos pedidos de seguro dos Estados Unidos da América sugerem que a HTN era a condição clínica mais comum entre os beneficiários da Medicare com a HF .
se HTN é uma causa ou um contribuinte para o desenvolvimento de HF não é claro. Embora a elevação da tensão arterial por si só possa não ser suficiente para desencadear a HF, aumenta o risco de progressão de doenças CV para HF. Por exemplo, a activação das vias neuroformonais induzidas por uma elevação persistente da tensão arterial, para além da hipertrofia do LV, pode levar a modificações adversas da remodelação ventricular pós -infarct, tornando o coração vulnerável ao desenvolvimento de HF após um enfarte do miocárdio . Os factores, incluindo um aumento da carga pós-carga, redução da conformidade arterial e a falta de resposta aos vasodilatadores, também afectam a produção cardíaca no contexto do HF .
pressão arterial e prevenção de insuficiência cardíaca O primeiro é estritamente controlar a pressão arterial elevada para evitar a remodelação estrutural e o desenvolvimento de HF. A presença de uma associação de curva-J entre os resultados da BP e CV tem sido há muito debatida, mas as evidências têm sido controversas . O consenso actual é que o controlo rigoroso é benéfico principalmente para doentes hipertensos com baixo risco CV, enquanto o risco de resultado CV aumenta em doentes com elevado risco de doença coronária . Recentemente, os resultados do ensaio de Intervenção na pressão arterial sistólica (SPRINT), que avaliou o papel do tratamento intensivo com HTN num resultado composto que incluiu HF, mostraram que um PSB alvo < 120 mmHg estava associado a uma redução de 38% do risco relativo de HF . A redução da pressão arterial em doentes com hipertrofia ventricular pode atrasar a remodelação e reduzir a incidência de HF . A hipertrofia LV induzida pelo HTN não é unidirecional, e foi observada uma regressão da massa LV após o tratamento farmacológico da pressão arterial elevada . As melhorias na hipertrofia LV foram também associadas a riscos reduzidos de acontecimentos CV, incluindo morte CV, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral .É importante identificar doentes com risco aumentado de desenvolver HF hipertensivo para permitir uma monitorização atenta e iniciar o tratamento em tempo oportuno. O aumento de LA na ausência de doença da válvula mitral pode ser um marcador da disfunção diastólica; isto foi demonstrado pela correlação entre o volume de LA e os níveis de peptídeo natriurético em doentes assintomáticos com função sistólica preservada . Biomarcadores como ácido úrico, metaloproteinases e peptídeos natriuréticos, também podem prever o desenvolvimento de HF em pacientes com HTN . Os doentes com HTN e um elevado risco clínico de HF devem ser examinados regularmente para detecção de disfunção diastólica ou hipertrofia LV para prevenir a progressão para doença avançada.O tratamento com HTN baseia-se em várias classes de fármacos, incluindo inibidores do Enzima de conversão da angiotensina (IECA)/bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARBs), beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs) e diuréticos. Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados que analisaram o HF como um resultado mostrou reduções significativas nas taxas de HF de novo início em associação com todas essas classes de drogas, exceto para ARBs, que pode ter sido uma consequência dos pequenos ensaios revistos. Os resultados da cabeça-a-cabeça comparações das diferentes classes de medicamentos têm mostrado que CCBs parecem ser inferior a prevenção de HF em comparação com inibidores da ECA/ARBs, beta-bloqueadores e diuréticos; no entanto, a inferioridade do CCBs foi em grande parte atribuível a diferenças no uso concomitante de drogas . Os diuréticos tiazídicos, que são amplamente utilizados no tratamento da HTN, mas não são frequentemente utilizados em doentes com HF , também reduziram a taxa de HF de novo início comparativamente ao placebo, o que sugere que a redução da própria BP é provavelmente o factor mais importante na prevenção da HF. Na verdade, para cada redução de 10 mmHg no SBP, a taxa de HF diminui 12% . Atualmente, nenhuma classe específica de medicamentos é recomendada para a prevenção de HF em pacientes com HTN, e os pacientes devem ser tratados de acordo com as Diretrizes .Tratamento da hipertensão em doentes com insuficiência cardíaca: o fenômeno da curva-J
a outra questão em relação a HF e HTN está gerenciando alta BP em pacientes com HF estabelecidos. O tratamento da tensão arterial elevada é mais complicado em doentes com HF estabelecida, mas continua a ser importante no que diz respeito à progressão HF e aos prognósticos dos doentes. Como todos os medicamentos que têm efeitos favoráveis sobre os resultados HF menor BP, em certa medida, podemos assumir que existe uma relação próxima entre os resultados BP e HF. No entanto, os dados que descrevem a pressão arterial óptima em doentes com HF são limitados e contraditórios. Os resultados do ensaio OPTIMIZE-HF (programa organizado para iniciar o tratamento de salvamento de vidas em doentes hospitalizados com insuficiência cardíaca) sugeriram que as elevações da BP em doentes com HF estavam associadas a taxas de mortalidade hospitalares mais baixas . Uma meta-análise de 8000 doentes com HF crónica também confirmou uma tendência para melhores resultados em doentes com BPs mais elevados . Resultados do COPERNICUS (Carvedilol prospectivo Sobrevivência cumulativa aleatória) e CHARM (Candesartan em insuficiência cardíaca: Avaliação da redução na mortalidade e morbilidade) ensaios mostraram que os benefícios destes tratamentos persistiram, independentemente da pressão arterial de um paciente, mas o significado estatístico dos achados foi marginal entre os pacientes com BPs mais baixos . Finalmente, o PARADIGMA (Potenciais Comparação dos receptores da angiotensina-neprilysin inibidor (ARNI) com uma enzima conversora de angiotensina (ACE) inibidor, para Determinar o Impacto Global de Mortalidade e Morbidade em Insuficiência Cardíaca) os resultados do estudo mostram que, apesar de o benefício de sacubitril/valsartan mais de enalapril foi ainda evidente em pacientes com PAS < 120 mmHg, foi significativamente mais reduzido do que aqueles com PAS ≥120 mmHg . No entanto, os resultados de um estudo recente prospectivo de coorte demonstraram que uma pressão arterial diastólica, pressão arterial diastólica e pulso mais elevada foram associados a taxas mais elevadas de acontecimentos adversos entre os doentes com HF incidente .
a relação entre BP e o prognóstico de HF não é necessariamente sempre linear. Uma curva-J semelhante à que descreve a relação entre os resultados BP e CV, tem sido indicada repetidamente em doentes com HTN . As conclusões de um estudo da KorAHF registro mostrou que o inverso de um J-curva de relação evidente entre o tratamento da BP e os resultados de pacientes que foram hospitalizados por IC , e que os riscos de mortalidade e de readmissão aumentou em baixa e alta BPs, com tendências semelhantes para pacientes com HFrEFs e HFpEFs (Fig. 1).
modelo de curvas cúbicas restritas para mortalidade por todas as causas de acordo com a pressão arterial no tratamento. a SBP: toda a população. B SBP: insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida (EF). C SBP: insuficiência cardíaca com EF preservado. d DBP: toda a população. DBP: insuficiência cardíaca com EF (EF) reduzida. F DBP: insuficiência cardíaca com EF preservada. Pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica. Reprinted from JACC: Heart Failure, Vol 5, Lee SE, et al., Relação inversa da curva-J entre pressão arterial no tratamento e mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca, 810-819 No.11, 2017, com permissão de Elsevier
o compromisso entre a prescrição de doses adequadas de tratamentos médicos direccionados e a manutenção de um limiar BP mais baixo é um problema que muitos médicos encontram na prática diária. Os benefícios do tratamento em relação aos resultados devem ser ponderados em relação aos efeitos adversos induzidos por BPs mais baixos. Embora os medicamentos com benefícios de sobrevivência permaneçam efetivos dentro dos limiares mais baixos da BP, não existem evidências definitivas que apoiem o tratamento intensivo da BP. A evidência actual sugere que todos os doentes com HF devem receber terapêutica tripla incluindo inibidores da ECA ou ARBs, beta-bloqueadores e diuréticos, com as doses ajustadas para manter uma pressão arterial adequada e se um doente continuar a receber diuréticos tiazídicos hipertensos . Com base nas evidências disponíveis, as diretrizes da sociedade coreana da hipertensão recomendam uma pressão arterial ótima que é próxima a 130/80 mmHg no tratamento de pacientes com HF estabelecido .