A subluxação rotativa C1 / C2 devido ao torcicolo espasmódico | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

a subluxação rotativa do complexo atlantoaxial é encontrada mais frequentemente em crianças do que em adultos. É geralmente associado a uma história clara de trauma cervical, infecção respiratória superior, cirurgia recente da cabeça ou pescoço, ou artrite reumatóide. Este artigo relata sobre um adulto que apresenta uma subluxação rotativa C1 / C2 em que todas estas causas estavam ausentes. O curso clínico subsequente mostrou que o paciente, de fato, tinha torcicolo espasmódico que pensamos ter sido a causa da subluxação rotativa na C1/C2.

a 37 year old man presented in November 1997 with a history of an insidious onset of progressive deformity of the neck associated with spasm of the left sternocleidomastoid and trapezius muscles and occipital pain from April of that year. Teve dores suaves no pescoço durante vários anos. A dor occipital ficou do lado esquerdo e tornou-se cada vez mais severa. A eletromiografia não foi realizada. Tinha. esteve fora do trabalho durante 6 meses e achou cada vez mais difícil dormir numa posição confortável. A única história relevante foi um dos “ataques de ansiedade”.

no exame não houve sinais de artrite reumatóide. O paciente tinha uma deformação clássica de “cock robin” com a cabeça inclinada para a esquerda e virando para a direita. Isso foi associado com espasmo e ternura, mas nenhuma hipertrofia óbvia, do esternocleidomastóide esquerdo e trapézio que foi pensado para ser voluntário, uma vez que diminuiu quando ele estava relaxado. A radiografia simples da região atlantoaxial era essencialmente normal e, assim, a TC foi obtida sob um anestésico geral, uma vez que o paciente estava extremamente ansioso. Após a indução do anestésico geral, o elemento de espasmo e inclinação de seu pescoço, que se pensava ser devido a reação psicológica exagerada desapareceu e o exame mostrou persistência da deformidade “cock robin”. A CT espinal na posição neutra confirmou uma subluxação rotativa C1 / C2 que reduziu com a cabeça virada para a esquerda, mas foi exagerada ao virar para a direita. Não houve história de lesão recente no pescoço, artrite reumatóide, ou infecção faríngea e, portanto, uma causa para a subluxação rotativa C1/C2 não foi aparente nessa fase. Tendo em conta a gravidade da dor, foi sugerida a estabilização cirúrgica da C1/C2.

o paciente foi colocado em halo-tração por uma semana, e uma TC adicional foi realizada. Isto mostrou melhoria significativa, mas não correção total da subluxação rotativa. Uma vez que a redução não foi total, decidiu-se não realizar fixação transarticular por parafuso C1/C2, mas realizou-se uma fusão posterior modificada da Gallie na posição de redução máxima. Foi aplicado um colete de auréola. Verifique a radiografia foi satisfatória e o paciente relatou um alívio muito agradável da dor e espasmo que ele tinha pré-operatório. O halo-colete foi mantido por 10 semanas, durante as quais sua dor e espasmo tinham completamente resolvido. No entanto, pouco depois de remover o halo, ele teve uma recorrência da dor e espasmo no esternocleidomastóide esquerdo, embora a dor occipital severa ainda estava completamente aliviada. Sua postura no pescoço era agora variável e típica de torcicolo espasmódico sem deformidade residual de “galo robin”. Havia rotação para a direita, inclinar para a esquerda e elevação do ombro esquerdo. Verificar a radiografia não mostrou perda da posição anterior.

neste momento foi feito um diagnóstico de torcicolo espasmódico com uma pontuação de gravidade de torcicolo, conforme descrito por Tsuiet al de 15, indicando deformidade moderadamente grave.Foram injectadas 1 500 unidades (200 mU/ml) de toxina botulínica A (Disport—Ipsen) no esternocleidomastóide esquerdo (250 mU) e trapezius (250 mU). A primeira injecção em si produziu uma redução de 50% na dor e espasmo. Mais três injecções da mesma dose ao longo de um ano produziram uma melhoria adicional e, o mais tardar, 16 meses após a cirurgia, a sua pontuação no torcicolo caiu para oito. Sua postura era semelhante na natureza, mas muito menos pronunciada e variável. A dor occipital permanece ausente e ele conseguiu uma fusão sólida.As subluxações rotativas Atlantoaxiais foram descritas pela primeira vez por Wortzman e Dewar em 19682 e clarificadas por Fielding e Hawkins em 1977.3 a rotação normal máxima das articulações atlantoaxiais é de 45-47 graus. Além disso, a faceta lateral inferior das rochas do atlas sobre a faceta articular superior lateral do eixo.3

a subluxação atlantoaxial rotativa pode ser causada por lesões graves no pescoço, geralmente associadas a acidentes violentos.Foi notificada como resultado de uma rotação superior a 90 graus do pescoço sob anestesia geral.45

In this case the common causes of C1 / C2 rotary subluxation were absent and we suggest that the subluxation was caused by the spasmodic torticollis over time. A cirurgia e a aplicação do halo aboliram a dor occipital e o espasmo foi reduzido, possivelmente devido à entrada somatossensorial extra do halo ( um “geste antagonistique” mecânico). A remoção do halo foi seguida pela recorrência do espasmo distônico, mas a nevralgia occipital permaneceu ausente devido à estabilização do complexo atlantoaxial.

neste caso, não foi possível determinar em que fase ocorreu a subluxação rotativa. É possível que a subluxação tenha sido o principal evento que levou à malposição do pescoço e espasmo muscular—um tipo de distonia “pós-traumática”. No entanto, em doentes com subluxação rotativa atlantoaxial, a deformidade normal do pescoço é a deformação clássica do Galo-galo e a activação do esternocleidomastóide e trapezius não ocorre. O tratamento cirúrgico neste caso resolveu a deformidade do “cock robin” e a dor occipital, mas os resultados clínicos típicos do torcicolo espasmódico reapareceram quando o halo foi removido. É mais provável que o halo tenha fornecido uma entrada somatosensorial suficiente para inibir o espasmo esternocleidomastóide durante o tempo em que o halo estava em posição. A evolução dos achados clínicos com alívio da dor occipital e deformidade” cockrobin ” seguida por uma aparência mais típica de torcicolo espasmódico sugere fortemente que foi a distonia que causou a subluxação rotativa.

torcicolo espasmódico é uma distonia focal e geralmente idiopática com espasmo muscular cervical causando postura e movimento involuntário do pescoço. Pode ocorrer em qualquer idade. Denervação química dos músculos hiperativos com toxina botulínica é agora o tratamento habitual e é eficaz na maioria dos pacientes.6

distonia pode causar subluxação ou luxação em várias articulações. Por exemplo, as articulações temporomandibulares podem sofrer deslocamento recorrente ou crônico na distonia idiopática ou Tardiva oromandibular.7-9 Angelini et aldescribed subluxação da coluna cervical subaxial resultando em uma mielopatia cervical em uma criança com diplegia distonia cerebral palsy10 e Tunkel et alreported subluxação cervical causando melhora na distonia em um paciente com longa idiopática distonia de torção.11ao nosso conhecimento, o torcicolo espasmódico de início adulto causa e apresenta-se como uma subluxação atlantoaxial rotativa nunca foi relatado na literatura. É provável que a rotação prolongada para além do limite fisiológico seja a causa desta subluxação.Quando aparece subluxação atlantoaxial após postura involuntária prolongada do pescoço, deve ser considerado um diagnóstico subjacente de distonia. A toxina botulínica não resolverá a subluxação, mas foi necessária neste caso para controlar a distonia subjacente. Aparelho externo e colarinhos raramente controlam os movimentos forçosos da distonia cervical, e a toxina pode levar alguns dias ou mesmo semanas para trabalhar, por isso recomendamos o tratamento assim que distonia é diagnosticada. Em teoria, a toxina botulínica pode aumentar o efeito ou interferir com a recuperação de agentes paraolizantes musculares agudos utilizados na anestesia. No entanto, estas reacções não foram notificadas em 12 anos de extensa experiência mundial com toxina botulínica, pelo que é provavelmente seguro administrar injecções mesmo antes da cirurgia do pescoço. Quando um paciente com torcicolo espasmódico (postura variável) desenvolve uma postura fixa e suficientemente extrema “cock robin”, o clínico deve considerar a investigação por radiografia simples e TC para excluir a subluxação rotativa, mesmo se o espasmo muscular é intermitente.