|
|
||
   |
||
| relato de CASO | ||
|
a Vitamina B12 e a vitamina D deficiências: Uma causa incomum de febre, grave, anemia hemolítica e trombocitopenia
Vikas Um Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Departamento de Medicina, de Bombaim, Hospital, Instituto de Ciências Médicas e da Investigação, Mumbai, Maharashtra, Índia
| Data de Publicação da Web | 27-Fev-2015 |
Endereço para Correspondência:
Vikas Um Mishra
Departamento de Medicina, de Bombaim, Hospital, Instituto de Ciências Médicas e da Investigação, Mumbai – 400 020, Maharashtra
Índia
Fonte de Apoio: Nenhuma Conflito de Interesse: Nenhum
DOI: 10.4103/2249-4863.152276
| Resumo |
A matriz de investigação diagnóstica de febre de origem desconhecida (PUO) geralmente gira em busca de infecções, doenças inflamatórias/auto-imune e endócrino etiologias. Um diagnóstico diferencial de febre, anemia hemolítica e trombocitopenia podem ter etiologias diferentes de infecções como a malária, dengue, citomegalovírus, Ebstein barr vírus, o Parvovírus, endocardite infecciosa, a doença auto-imune (lúpus erythromatosis), vasculite, síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica (TTP), anemia hemolítica auto-imune/Evan síndrome, paroxística noturna hemoglobinuri (PNH), ou drogas. Deficiências nutricionais (especialmente deficiência em vitamina B12) como causa de febre, anemia hemolítica e trombocitopenia são muito raras e, portanto, raramente pensado. Deficiência grave de vitamina B12 pode causar febre e se acompanhada por hiper-homocisteinemia concomitante e hipofosfatemia pode, por vezes, levar a hemólise grave imitando as condições acima mencionadas. Apresentamos um caso que destaca a deficiência de vitamina B12 e vitamina D como uma causa facilmente tratável de PUO, anemia hemolítica e trombocitopenia, que deve ser ativamente procurado e tratado antes de prosseguir com uma investigação mais complicada e Cara ou iniciar tratamentos empíricos.
Palavras-chave: Febre, anemia hemolítica, homocisteína, hypophosphatemia, vitamina B12, vitamina D
Como citar este artigo:
Mishra VA, Harbada R, Sharma A. a Vitamina B12 e a vitamina D deficiências: Uma causa incomum de febre, grave, anemia hemolítica e trombocitopenia. J Família Prim Care Med 2015;4:145-8
| Introdução |  |
deficiências Nutricionais são a causa mais comum de anemia em países tropicais. Deficiências de vitamina B12 e folato pode causar anemia grave e citopenias devido à ineficácia da hematopoiese e pode às vezes espelhar anemia hemolítica. Também anemia megaloblástica, apresentando apenas como pirexia, pode ser encontrada em apenas uma pequena proporção de casos e é mal caracterizada. Esta etiologia pode muitas vezes ser errônea e atrasar o diagnóstico se não for ativamente procurado em casos de pirexia de origem desconhecida (PUO).
| relatório de caso | |
uma menina de 17 anos apresentou queixas de baixa qualidade febre intermitente, fadiga, anorexia, e fraqueza generalizada desde 1 mês. Ela não tinha nenhum outro sintoma Localizador como tosse, dor abdominal, diarreia, dor de cabeça, ou micção ardente. Ela tinha sido tratada com antibióticos orais para a febre por seu médico local 15 dias atrás, mas os sintomas não resolveram. Além disso, ela tinha menstruação normal, e não havia histórico de vícios ou qualquer outra ingestão de drogas. A história da dieta revelou que ela era estritamente vegetariana desde o nascimento. Ela foi admitida no nosso centro para mais exames. Após exame, ela estava febril com temperatura de 38,8 C, a taxa de pulso era de 104 batimentos / min, a taxa respiratória era de 16/min, a pressão arterial era de 110/70 mm de mercúrio. O seu Índice de massa corporal era de cerca de 20 kg / m 2 . Palidez grave, icterícia ligeira, hiperpigmentação das articulações foi observada no exame geral. Não houve linfadenopatia, pancadas ou edema pedal. Exames clínicos abdominais, respiratórios e neurológicos estavam normais. As investigações revelaram anemia grave e trombocitopenia, tal como demonstrado em .
 |
Tabela 1: Progressão de hemograma completo com o tratamento da vitamina B12 começou no dia 23 de Março e o desaparecimento da febre em 26 de Março Clique aqui para visualizar |
a Propedêutica para a febre não revelar qualquer anormalidade. Não houve evidência de parasita da malária em exames de sangue em duas ocasiões. Mesmo o teste antigénio para a malária e dengue (dengue NS1) foi negativo. As repetidas culturas de sangue e urina foram todas negativas. O teste de Widal deu negativo. As hormonas tiroideias e cortisóis estavam dentro dos limites normais. O exame para anemia revelou manchas de sangue periférico mostrando anisocitose, poiquilocitose leve, policromasia, microcitose, macrocitose, anéis de Robots ocasionais, e corpos de Howel Jolley. A presença de schistócitos e neutrófilos hipersegmentados foram as outras anomalias observadas. A taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) foi de 36 mm/h. A contagem de reticulócitos foi de 4% com a contagem absoluta de reticulócitos de 1, 7% e o índice de reticulócitos de 0. 7 (o índice de reticulócitos >2 constitui uma resposta normal). Os estudos séricos de ferro mostraram micro/l de ferro-128, saturação do ferro-34, 6%, capacidade de ligação total de ferro 370 micro/dl e ferritina sérica foi de 68, 62 ng/ml. Verificou-se que o nível de vitamina B12 (por ELISA automatizada) era muito baixo a 77 pmol/L (normal-240-900 pmol/L). Os níveis séricos de folato e folato foram de 608 ng/ml e de 5, 85 ng / ml, respectivamente, dentro dos limites normais. Foram ausentes os factores anti-intrínsecos e os anticorpos das células anti-parietais. Não houve evidência de perda de sangue activa de qualquer local do corpo. O exame de rotina das fezes foi normal. O exame de urina foi normal com hemograma completo.-0-1/ campo de alta potência (hpf), células pus-1-2/hpf. O teste à urina para determinação de grânulos de hemossiderina e hemoglobinúria foi negativo. Os testes do vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), do antigénio de superfície da hepatite B (Aghbs), dos anticorpos anti-hepatite C e do laboratório de investigação da doença veneral (VDRL) foram todos negativos. A actividade da fosfatase Glucose6 (G6PD) nos mecanismos de argolas foi normal. As medidas de haptoglobina sérica (pelo método imunológico turbidimétrico) foram muito baixas com 1 mg/100 ml (normal 90-200 mg/100 ml) sugestivas de hemólise grave. O teste de COOMBS directo e indirecto foi negativo. O tempo de protrombina e o tempo de protrombina activada estavam dentro dos limites normais. O teste para anticorpos antifosfolípidos foi negativo. Os testes de rastreio de HPN com presunto ácido e de lise de sacarose foram negativos e os níveis de complementos (C3 E C4) estavam dentro dos limites normais. A electroforese da hemoglobina foi normal com HBA-97, 1%, HbF-0% e HbA2-2, 9%. Os testes para a foice e fragilidade osmótica foram negativos. As doenças auto-imunes foram excluídas como anticorpos anti-nuclear (ANA) e o factor reumatóide (ar) foi negativo. A electroforese proteica mostrou uma razão normal de albumina / globulina e não mostrou presença de qualquer banda M ou crioglobulinas. A radiografia torácica mostrou campos pulmonares normais e um mediastino normal. A ultra-sonografia (USG) mostrou um fígado, baço e rins normais. A ecocardiografia 2D excluiu endocardite. A aspiração e biópsia da medula óssea foram realizadas no 3. º dia, revelando hipercelularidade da medula óssea marcada, hiperplasia eritrocitária com aumento da normoblastos, um aumento da razão eritroide / mielóide. Também foram observados metamielócitos gigantes e megacariócitos com suficientes reservas de ferro medular. Não havia provas de granulomas, hemoparasitas, malignidade. A IgM ELISA com vírus Ebstein Barr (EBV), citomegalovírus (CMV) e parvovírus foram todos negativos. Outros parâmetros bioquímicos mostraram que o soro de albumina a 4 g/dl, soro de cálcio-7,3 mg/dl, fósforo-2,5 mg/dl, a vitamina D-3 ng/ml, colesterol total-137 mg/dl; ácido úrico-5.1 mg/dl, creatinina-0,6 mg/dl, de creatinafosfoquinase (CPK)-62mU/ml, bilirrubina total-a 2,2 mg/dl com bilirrubina indireta de 1.8 mg / dl, glutamato sérico piruvato transaminase (SGPT)-46 mu/ml, glutamato sérico oxaloacetato transaminase (SGOT)–181 mu/L e um nível muito elevado de lactato desidrogenase (LDH) – 8051mu/ml. Soro homocystein níveis foram de alta de 45 micromoles/l. Após comuns infecções, doenças auto-imunes e outras hemalotogical condições tinham sido excluídos, um diagnóstico provisório de deficiência de vitamina B12 induzida por febre, anemia hemolítica e trombocitopenia foi postulada e o tratamento foi iniciado com o tratamento de injeção de cianocobalamina 1000 mcg OD completada, a vitamina D 60.000 UI/semana e de cálcio. Após o tratamento, verificou-se uma melhoria nos parâmetros sanguíneos e o doente ficou totalmente embriagado no quarto dia de início do tratamento. Após uma semana de tratamento intravenoso, o doente foi descarregado na preparação oral da combinação de vitamina B12 e piridoxina para a hiperhomocisteinemia. O doente tinha recusado a endoscopia gastrointestinal para avaliação adicional da deficiência em vitamina B12.
após 2 semanas de acompanhamento, o doente estava com febre e os níveis repetidos de vitamina B12 eram de 2000 pg/l, A LDH tinha diminuído para-341 mU/ml, a bilirrubina total para 0, 5 mg/dl (com bilirrubina indirecta-0.1mg / dl) e a homocsiteina diminuíram para 12 micromoles/L. A repetição do hemograma completo é como demonstrado em.
| Discussão | |
Em nosso paciente, a resposta dramática em febre e sangue parâmetros para cobalamina suplementos que apoia a nossa teoria de que a febre era atribuível diretamente à nutricional deficiência de vitamina B12 como outras etiologias foram devidamente descartada pela adequado testes disponíveis.
embora a incidência de febre baixa na anemia megaloblástica nutricional varie entre 28% e 60%, a pesquisa da literatura sugere que a febre como sintoma de deficiência de vitamina B12 é rara. Existem apenas poucos casos em que a deficiência de vitamina B12 foi atribuída unicamente como causa da pirexia. , A causa exata da febre em anemia megaloblástica não é conhecida, mas um mecanismo proposto é que a anemia megaloblástica leva à hiperplasia e, consequentemente, o aumento da atividade dentro da medula óssea, levando a sistêmica febre. Na maioria dos doentes com pirexia devido a deficiência de vitamina B12, os doentes têm um aumento mínimo da temperatura (≤38, 5°C) como no nosso caso. Raramente a febre é superior a 38,5 ° C, como foi observado no nosso caso. A febre é mais comum em doentes com anemia grave e em doentes com MCV elevado, hematócrito baixo (<20%), trombocitopenia (<100 × 10 9/ L), LDH elevada (>1000 UI/L) e hiperbilirrubinemia não conjugada (>1, 5 mg/dL), que está correlacionada com o nosso caso. Na maioria dos pacientes, esta febre diminui 24-72 h após a suplementação de vitamina B12 e/ou folato, sugerindo a rápida correção da hematopoiese ineficaz como também foi visto em nosso caso. O nível de pirexia geralmente se correlaciona com a gravidade da anemia, mas os níveis de vitamina B12 não se correlacionam exatamente com o grau de pirexia como visto em nosso caso e poucos outros casos. ,, A ausência de características neurológicas em níveis tão baixos de vitamina B12 foi notável.Os mecanismos de hemólise em doentes com deficiência de vitamina B12 não são inteiramente compreendidos, acredita-se que a hemólise resulte de destruição intramedular, bem como de microangiopatia pseudo-trombótica (TMA) que acompanha a deficiência de vitamina B12. , O paciente relatado aqui tinha hemólise microangiopática grave, como evidenciado pelos níveis muito baixos de haptoglobina sérica, com LDH elevada e hiperbilirrubinemia indireta, bem como a presença de schistócitos nos esfregaços do sangue periférico. Embora normalmente a deficiência de vitamina B12 apresente elevados MCV, no nosso caso, os MCV quase normais podem ser explicados pelo tamanho médio dos macrócitos e schistócitos.
o papel da homocisteína no aumento do risco de hemólise na deficiência de vitamina B12 e folato foi demonstrado in vitro. Nós postulamos que os altos níveis de homocisteína em nosso caso podem ter desempenhado um papel na hemólise subsequente, além da destruição intramedular de RBC. Com o impacto adicional da hiperhomocisteinemia na deficiência de vitamina B12, a hemólise é mais grave e ocorre tanto em ambientes intravasculares e intramedulares, resultando em uma redução drástica da massa dos glóbulos vermelhos circulantes, como foi visto em nosso caso. A nossa alegação é apoiada por outro estudo recente.
os baixos níveis de cálcio e fósforo na apresentação levaram-nos a verificar os níveis de vitamina D, que foram considerados muito baixos. A carência de vitamina D prevalece em proporções epidémicas em todo o subcontinente indiano, com uma prevalência de 70% – 100% na população em geral. Na Índia, os produtos alimentares amplamente consumidos, como Os lacticínios, raramente são fortificados com vitamina D. As práticas sócio-religiosas e culturais indianas não facilitam uma exposição adequada ao sol, negando assim os potenciais benefícios do sol abundante. Consequentemente, a deficiência subclínica de vitamina D é altamente prevalente em ambientes urbanos e rurais, e em todos os estratos socioeconômicos e geográficos como foi visto em nosso paciente. O papel desta hipovitaminose hipofosftemia induzida por D também pode ter contribuído para a gravidade da hemólise, uma vez que o efeito da hipofosfatemia causando hemólise é bem conhecido. No entanto, os níveis de fósforo sérico pode, por vezes, ser normal ou mesmo aumento espurioso em casos de hemólise grave devido a fuga de fósforo a partir dos RCS, de modo que a presença simultânea de tais deficiências deve ser procurado e corrigido para recuperação atempada.
Um diagnóstico diferencial de febre, anemia hemolítica e trombocitopenia podem variar desde infecções como a malária, dengue, citomegalovírus, Ebstein barr vírus, o parvovírus, endocardite infecciosa, doença auto-imune (lúpus erythromatosis), vasculite, síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica (TTP), anemia hemolítica auto-imune/Evan síndrome, e assim por diante. Todas estas etiologias foram excluídas por testes adequados no nosso caso. TTP e HUS foram excluídos devido à ausência de causa precipitante (embora nem sempre necessário), disfunção renal e alterações mentais. A presença de níveis muito elevados de LDH e uma baixa contagem de reticulócitos e uma trombocitopenia relativamente mais suave em nosso paciente também favorece a causa como microangiopatia pseudo-trombótica (TMA) causada pela deficiência de cobalamina sobre TTP. Embora testes para níveis ADAMTS-13 teria sido ideal se ele está disponível para descartar o TTP.
| Conclusão | |
deficiência de Vitamina B12 é um importante e facilmente tratável causa de PUO. Todos os doentes que apresentem pirexia e citopenia com imagem hemolítica devem ser cuidadosamente avaliados quanto a uma possível deficiência de vitamina B 12 e folato, a fim de evitar o ónus desnecessário das investigações e tratamentos. Mais estudos avaliando os possíveis papéis da sinalização das citocinas e do microambiente estromal da medula óssea podem ajudar na compreensão do mecanismo fisiopatológico da pirexia na anemia megaloblástica. A presença de hiperhomocisteinemia e hipovitaminose induzida por D Em deficiência de vitamina B12 são factores de risco adicionais para hemólise grave em anemias megaloblásticas.
|
|
Tahlan Um, Corso C, Palta Um, Chauhan S. Espectro e análise de medula óssea resultados em casos de anemia. Indian J Med Sci 2008; 62: 336-9.
  |
|
|
Negi RC, Kumar J, Kumar V, Singh K, Bharti V, Gupta D, et al. Deficiência de vitamina B12 apresentando como pirexia. J Assoc Physicians India 2011; 59: 379-80.
|
|
|
Manuel K, Padhi S, G’ menino Varghese RG. Pirexia num doente com anemia megaloblástica: um relatório de caso e revisão de literatura. Iran J Med Sci 2013; 38: 198-201.
|
|
|
febre McKee Jr. em anemia megaloblástica. South Med J 1979; 72: 1423-4, 1428.
|
|
|
Noël N, Maigné G, Tertian G, Anguel N, Monnet X, Michot JM, et al. Hemólise e schistocitose no serviço de emergência: considere a microangiopatia pseudotrombótica relacionada com a deficiência de vitamina B12. QJM 2013; 106: 1017-22.
|
|
|
Antony AC. Megaloblastic anemias In: Hoffman R, Benz EJ Jr., Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, editors. Hematologia, princípios básicos e práticas. 4 ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 519-56.
|
|
|
Ventura P, Panini, R, Tremosini S, Salvioli G. A role for homocisteine increase in hemolise of megaloblastic anemias due to vitamin B12 and folate deficiency: Results from an in vitro experience. Biochim Biophys Acta 2004; 1739: 33-42.
|
|
|
Acharya U, Gau JT, Horvath W, Ventura P, Hsueh CT, Carlsen W. hemólise e hiperhomocisteinemia causadas por deficiência de cobalamina: Three case reports and review of the literature. J Hematol Oncol 2008; 1: 26.
|
|
|
Ritu G, Gupta, A. deficiência de Vitamina D na Índia: Prevalência, causalidade e intervenções. Nutrientes 2014; 6: 729-75.
|
|
|
FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Metabolismo ósseo e mineral na saúde e doenças em: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, editores. Os princípios de Medicina Interna do Harrison. 18 ed. New York:McGraw-Hill;2012: 3082-95.
|
Tabelas
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||