exercício físico pode provocar o aparecimento de sintomas clínicos que são normalmente devidos a uma reacção alérgica. Diferentes formas de alergias físicas reconhecidas são anafilaxia induzida pelo exercício (EIA), urticária colinérgica, broncospasmo e rinite induzida pelo exercício.
a anafilaxia desencadeada pelo esforço físico é uma doença grave, frequentemente não detectada ou tratada inadequadamente. A EIA é rara, com uma prevalência de 0,048% em um levantamento de 76.229 adolescentes entre os 13 e os 15 anos de idade. Até 9% das crianças referenciadas a um centro de alergia terciária para anafilaxia sofrem de EIA. A AIA afeta indivíduos em qualquer momento durante a vida útil e a idade de início varia de 4 a 74 anos. Podem ser necessários factores concomitantes para desenvolver anafilaxia durante o esforço. Em 30% – 50% dos casos, a AIA ocorre somente quando o sujeito ingere um determinado alimento antes do exercício, conhecido como anafilaxia (FDEIA) ou uma refeição (FDEIA não específica) antes do exercício. Angioedema e síndrome de alergia oral foram notificados num rapaz de 8 anos que ingeriu tomates após exercício físico. O exercício ou os alimentos por si só não provocam sintomas. Maulitz et al. descreveram o primeiro caso de AIA dependente de moluscos em 1979. Em seguida, muitos tipos diferentes de alimentos têm sido relatados para predispor o desenvolvimento de EIA. Eles incluem aipo, trigo, frutos do mar, uvas, nozes, pêssegos, ovos, laranjas, maçãs, nozes, chees, repolho, castanhas, arroz, tomate, choco, pistácios, leite de vaca, milho, pimenta, mostarda, cevada, cebola, amendoim, peixes, caracóis, carne de porco, carne de vaca, frango/turquia, cogumelos, trigo, álcool. Alguns pacientes são sensíveis a mais de um tipo de alimento. Em alguns pacientes com FDEIA, ingestão de aspirina, ambiente frio ou quente são necessários para o desenvolvimento da reação. A FDEIA só pode ocorrer quando dois tipos de alimentos são ingeridos simultaneamente antes do exercício. Além disso, durante a dessensibilização do leite de vaca, as crianças podem ter episódios de EIA dependentes do leite de vaca. Em muitos doentes com AIA, a ingestão de alimentos não está relacionada com a ocorrência de AIA, mas foram notificados outros factores desencadeantes. São drogas, temperatura fria ou quente, umidade, ciclo menstrual, amálgama dentária, estação do pólen, ingestão de ácaros de poeira contidos em alimentos contaminados. Uma história familiar de AIA tem sido associada com o HLA A3B8DR3 ou com uma possível herança autossômica dominante. Os indivíduos com AIA ou FDEIA são frequentemente atópicos. Estes achados podem sugerir uma potencial origem genética para a AIA.
Fisiopatologia
na EIA, a libertação de mediadores vasoactivos a partir de mastócitos pode desempenhar um papel patogenético. Este facto foi observado em biópsias cutâneas e foi confirmado por achados de níveis séricos aumentados de histamina e triptase em doentes com AIA após exercício. A libertação de mastócitos mediadores pode resultar em fuga vascular, recrutamento de células inflamatórias e ocorrência de anafilaxia. A degranulação celular do mastro pode ser mediada por anticorpos IgE. No entanto, em doentes com AIA, os anticorpos da IgE sérica são normalmente normais em doentes que não sofrem de doenças alérgicas. Outros factores de desencadeamento podem ser a lactato ou a creatinina fosfoquinase. No geral, permanece incerto quais fatores desencadeiam a degranulação celular do mastro. Em doentes com FDEIA, a ingestão do alimento ofensivo por si só não provoca reacções de hipersensibilidade clínica, mesmo que os anticorpos IgE contra os alergénios alimentares causadores sejam geralmente detectados através de testes cutâneo por picada ou no soro. Foram fornecidas explicações não mutuamente exclusivas sobre a perda de tolerância aos alimentos durante o exercício. Alguns deles são sustentados por achados clínicos. Em primeiro lugar, a administração de bicarbonato de sódio antes da actividade física previne a ocorrência de sintomas em doentes com FDEIA. Portanto, tem sido sugerido que modificações de pH podem provocar o início da anafilaxia. Ao longo desta linha, tem sido relatado que, após a actividade física, o pH diminui tanto no soro como no músculo. Além disso, um pH reduzido aumenta a degranulação celular do mastro. Segundo, a aspirina parece induzir reacção anafiláctica ao trigo, aumentando a permeabilidade gastrointestinal. Isto é sugerido pelo fato de que em pacientes com EIA dependente do trigo, tanto o exercício do trigo como a aspirina provocaram um aumento na absorção da gliadina e sintomas alérgicos. Níveis séricos mais elevados de gliadina podem causar degranulação de mastócitos com início de anafilaxia. A pequena permeabilidade intestinal é aumentada pelo exercício. No entanto, foi demonstrado que os níveis séricos de gladiona são igualmente aumentados durante o teste combinado trigo-exercício em indivíduos com FDEIA e nos controlos, excluindo um papel para o aumento da permeabilidade gastrointestinal.Foram oferecidas hipóteses adicionais. Os mastócitos das mucosas e os mastócitos do tecido conjuntivo diferem na libertação de histamina e leucotrienos. A exposição a alimentos alergénicos de mastócitos específicos do intestino parece levar a tolerar o alimento. Durante o exercício, há uma redistribuição do fluxo sanguíneo do intestino para a pele ou músculo esquelético, onde os mastócitos podem ser mais sensíveis aos alimentos causadores. Consequentemente, uma maior exposição das células dos mastócitos do tecido conjuntivo a alimentos alergénicos pode resultar num aumento da libertação dos mediadores e no desenvolvimento da AIE. Foi fornecida outra explicação para a AIE dependente do trigo. A transglutaminase tecidular (tTG) é activada pela IL-6 produzida pelo músculo esquelético em resposta ao exercício. A digestão da pepsina dos alergénios do trigo, incluindo a gliadina omega-5, o principal alergénio do trigo na FDEIA, forma péptidos que são reticulados pelo tTG em complexos de alto peso molecular que se ligam fortemente à IgE. Tem sido sugerido que estes complexos alergénicos podem provocar reacções anafilácticas em doentes com AIA dependente do trigo.
o sistema autónomo também pode desempenhar um papel na FDEIA, uma vez que foi notificada uma actividade aumentada do sistema nervoso parassimpático e uma actividade reduzida do sistema nervoso simpático. Por último, verificou-se um aumento da libertação de histamina de basófilos de doentes com FDEIA em níveis de osmolalidade elevados. Por conseguinte, a hiperosmolalidade sérica pode aumentar a releasabilidade dos basófilos após a ingestão de alergénios alimentares. No entanto, estes níveis de osmolalidade não são atingidos no plasma durante a actividade física.
a apresentação clínica
EIA tem sido associada tanto a actividades físicas extenuantes como ligeiras, especialmente em crianças. A intensidade do exercício e a quantidade de alimentos ingeridos podem provocar sintomas diferentes do sujeito ao sujeito e no mesmo sujeito. Qualquer tipo de exercício pode potencialmente induzir a reação. Foram relatados caminhadas, jogging, corrida, aeróbica, dança, natação, ciclismo, equitação, tênis, basquete, futebol, esqui, folhas de raking. Os sintomas podem aparecer durante as fases de aquecimento, manutenção ou arrefecimento. Os doentes nem sempre apresentam sintomas sempre que praticam actividade física.
a reacção ocorre frequentemente no espaço de 30 minutos após o início do esforço físico. No entanto, Oyefaras BL et al. descreveu um paciente que desenvolveu EIA dependente de trigo, 5 h após o exercício. Os sintomas de AIA podem ser graves e foram notificados casos fatais esporadicamente em adultos. Os sintomas da EIA são semelhantes aos das reacções anafilácticas causadas por alergénios, tais como alimentos ou veneno de hymenoptera. No início, as crianças apresentam habitualmente prurido ou formigueiro nas extremidades, seguido de prurido generalizado e calor, urticária-angioedema e rubor. Entre os sintomas respiratórios, a tosse, sensação de aperto torácico, pieira com valores espirométricos diminuídos aparecem em cerca de 50% dos casos, enquanto que a rinite, rouquidão e dispneia laríngea são menos frequentes. Em 25-30% dos casos, podem ocorrer sudação, queixas gastrointestinais (vómitos frequentes), cefaleias, desmaio, colapso e síncope. Alguns doentes apresentam sintomas tardios que ocorrem após 24-48 h (anafilaxia bifásica). A história Natural da AIA não é bem conhecida. Foi notificada uma redução do número de ataques com o tempo, mas a recuperação é improvável.
diagnóstico
um diagnóstico correcto é essencial para evitar uma dieta restrita desnecessária, para permitir a actividade física em indivíduos com AIA dependente de factores de desencadeamento, tais como alimentos, e para gerir ataques. Uma história médica cuidadosa é fundamental para identificar os eventos que precipitam a reação e envolvem cofactores. Geralmente, a história de reações alimentares não é confiável. Também na FDEIA, a história pode apenas sugerir alimentos cuja ingestão é um pré-requisito para o desenvolvimento da reacção. Testes cutâneo por picada e / ou anticorpos IgE circulantes para todos os alimentos ingeridos antes da actividade física são úteis para identificar o alimento ofensivo. Na nossa experiência, em FDEIA específica, os resultados dos testes IgE foram positivos para os alimentos causadores, enquanto que em FDEIA não específica ou em EIA, o teste IgE foi negativo.
teste de desafio aberto é a média definitiva para determinar o diagnóstico e é necessário quando a história clínica e os resultados dos testes de IgE são pouco claros ou discordantes (Figura 1). O teste challenge deve ser realizado sob supervisão médica, com acesso ao equipamento e suporte para a gestão de reacções anafilácticas. Quando se desenvolverem sintomas, a pressão arterial deve ser monitorizada e o tratamento deve ser administrado imediatamente. Em crianças, o teste de desafio de exercício pode consistir em executar um esforço contínuo durante pelo menos 6 minutos para atingir 80% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade, seguindo o Protocolo para broncocostricção induzida pelo exercício. Em crianças, a corrida livre é preferida ao tapis roulant ou ao ergômetro do ciclo porque é mais facilmente aceite e realizada. A função pulmonar deve ser medida no início, no final do exercício e depois a cada 3 minutos durante 3 vezes. O desafio de exercício em adultos é geralmente realizado de acordo com o Protocolo para doença cardíaca isquêmica. O teste de exercício é realizado em jejum para identificar indivíduos com AIA. Quando é negativo, após a eliminação bem sucedida de alimentos suspeitos, é necessário um teste de desafio de exercício combinado de alimentos. O desafio alimentar por si só raramente é necessário. O teste de exercício deve ser realizado 1 h após a ingestão de cada um dos alimentos suspeitos para determinar FDEIA específica e 1 h após uma refeição para diagnosticar FDEIA não específica. O teste combinado de alimentação-exercício pode geralmente identificar os alimentos que desencadeiam. No entanto, um teste de desafio de exercício negativo não exclui o diagnóstico de AIA, uma vez que é negativo em cerca de 30% dos casos. Isto explica-se, em parte, pelo facto de, em alguns casos, a exposição a factores desencadeadores tais ambientes extremos serem necessários para provocar a reacção e não poderem ser reproduzidos no laboratório. Pode ser necessário um teste combinado de exercício alimentar controlado com placebo, em dupla ocultação, quando os sintomas são invulgares ou ambíguos.
Diagnóstico do EIA.
o diagnóstico diferencial da EIA infantil com outras alergias induzidas pelo esforço é um desafio. A urticária colinérgica ocorre com pequenos grãos (diâmetro de 2-4 mm) e um grande eritema. Estas lesões surgem frequentemente na parte superior do peito e, subsequentemente, propagam-se a todo o corpo. Uma única lesão resolve-se frequentemente em 15-20 minutos, mesmo que o episódio possa durar 2-4 h. este tipo de urticária é desencadeado pelo aumento da temperatura corporal Central e é devido a ambos os mecanismos ativos (exercício, estresse, febre) e passivo (chuveiro quente). Podem surgir manifestações de AIA (broncospasmo, angioedema, hipotensão) em doentes com urticária colinérgica. Nestes casos, a urticária colinérgica é facilmente diferenciada da EIA, uma vez que os sintomas são induzidos não só pelo esforço físico, mas também por um aumento da temperatura corporal.
a broncoconstrição induzida pelo exercício é caracterizada por sintomas de asma ou tosse que geralmente ocorrem dentro de 10-15 minutos após a actividade física, raramente durante o exercício. Os sintomas desaparecem em um tempo variável dentro de uma hora após o final do exercício. A broncoconstrição induzida pelo exercício é experimentada pela maioria das crianças asmáticas e não está associada a sintomas anafilácticos ou ingestão de alimentos. O valor de diagnóstico da história médica na identificação de indivíduos que sofrem de broncoconstrição induzida pelo exercício é fraco. Hallstrand et al. verificou-se que 12% das crianças com história de broncoconstrição induzida pelo exercício e 8, 7% das crianças sem história apresentaram resultados positivos nos testes de exercício. Por conseguinte, o diagnóstico da broncoconstrição induzida pelo exercício deve basear-se nos resultados dos testes de provocação do exercício.. Um teste de exercício positivo é definido como uma percentagem máxima de queda no VEF1 ≥15% em relação à linha de base. Teste de exercício pode ser influenciado pelo tipo de exercício, condições ambientais, hora do dia, e a saúde da criança (infecções, alergias, medicamentos).
os seguintes distúrbios também precisam ser considerados como um diagnóstico alternativo quando os sintomas ocorrem durante o exercício: síndrome de hiperventilação, ataques de pânico ou vasovagais, disfunção das cordas vocais. Os ataques hereditários de angioedema podem ocasionalmente estar associados ao exercício, mas não são causados pela ingestão de alimentos e ocorrem também em repouso. Em doenças cardíacas ou em distúrbios neurológicos, pode ocorrer colapso durante a actividade física, mas não estão associados a sintomas anafilácticos. Os doentes com urticária podem desenvolver sintomas de AIA quando praticam exercício num ambiente frio. A alergia alimentar não dependente do exercício é excluída por um resultado negativo dos testes de IgE a um alimento previamente tolerado. Em alguns casos, é necessário um teste oral de provocação alimentar.
tratamento
doentes com AIA e respectivas famílias devem ser educados para prevenir novos ataques, evitando os factores de desencadeamento relevantes. Em crianças com FDEIA, a actividade física só é permitida após, pelo menos, 4 horas da ingestão do alimento culposo. O alimento deve ser evitado também durante 1 h após o exercício. A participação de crianças com FDEIA na atividade física deve ser incentivada, uma vez que tem um efeito positivo no seu bem-estar físico e social. Foi notificado esporadicamente que alguns doentes respondem ao tratamento profiláctico com cromoglicato de sódio, anti-histamínicos H2, modificadores de leucotrieno, esteróides ou bicarbonato de sódio. No entanto, não existem provas suficientes para recomendar regularmente drogas preventivas. Outro ponto é que os pacientes e prestadores de cuidados devem ser instruídos a reconhecer e tratar os episódios, uma vez que os pais são muitas vezes incapazes de programar o esforço em crianças. Deve ser dado um plano de acção de emergência de anafilaxia, personalizado e escrito. Os doentes ou prestadores de cuidados de saúde devem sempre manter disponível epinefrina auto-injectável e devem ser instruídos sobre a forma de a utilizar. Todos os anos, o plano de acção e a utilização prática da epinefrina devem ser revistos. Todos os doentes em risco nunca devem fazer exercício sozinho, mas sempre com uma pessoa que foi treinada no tratamento de reacções anafilácticas. Os doentes devem ser capazes de reconhecer sintomas pródromais e manifestações anafilácticas. Na primeira ocorrência de sintomas, o esforço deve ser interrompido. O indivíduo deve ser colocado em posição supina e a epinefrina auto-injectável seguida de anti-histamínicos H2 e os esteróides devem ser imediatamente administrados. O paciente supino deve ser rapidamente transportado para o hospital.