Anestesia Neuraxial (Anestesia Texto)

Note que profunda muscular bloqueio ocorre com anestesia neuraxial, eliminando a necessidade de NMBDs

Pontos Anatômicos

Curvatura é a chave da coluna vertebral anestésicos (não importa em as epidurais). Note – se que, na área lombar, os processos espinosos são quase perpendiculares à VB, enquanto na área torácica apontam para baixo. Também na área torácica, o espaço interlaminar é apenas alguns milímetros. Falta o hiato sacral (abertura não condensada entre S4 e S5) em 8% dos adultos. C7 é a maçaneta óssea na parte inferior do pescoço. T7-8 está nos limites inferiores das escápulas. O ponto Terminal das 12 costelas está na L2. A linha através do iliac crists cruza L4 VB. Espinhos ilíacos posteriores estão em S2 (limite caudal do saco dural em adultos). O cordão umbilical em si termina em L1 em adultos e em L3 em crianças.

Dura-máter afina como os nervos sair intervertebral canal, facilitando a penetração do anestésico local. O espaço espinhal subaracnóide é contínuo com intracraniano, portanto a migração excessiva pode levar ao bloqueio dos nervos cranianos. O espaço epidural não é um espaço fechado e se comunica com os espaços paravertebrais através das foraminae. A profundidade do espaço epidural é máxima A L2 (ponto terminal das 12 costelas), onde é de 6 mm de profundidade. É 4-5 mm na área midthoracic. Há um debate considerável sobre se a plica mediana dorsalis, que supostamente liga a dura-máter ao ligamentum flavum, existe ou não, e se existe, quão relevante é . A artéria de Adamkiewicz é altamente variável, mas mais comumente entra no canal na L1 foramen esquerda. O plexo venoso interno, que drena o cordão, é proeminente no espaço epidural lateral e, em última análise, deságua no sistema azigoso.

preparação pré-operatória

as complicações para discutir com o doente incluem 1) lesão dos nervos 2) hemorragia 3) infecção 4) dor de cabeça 5) bloqueio mal-sucedido.

as indicações

as indicações para a anestesia da coluna vertebral incluem cirurgia abdominal inferior, perineal e LE. Tecnicamente, pode-se usá-lo para cirurgia abdominal superior, no entanto, porque estes procedimentos impacto respiração tão profundamente, anestesia geral é geralmente preferível. As indicações para a anestesia epidural incluem cirurgia abdominal ou da extremidade inferior, no entanto, devido à sua natureza segmental, pode ser subóptima para procedimentos envolvendo a distribuição sacral inferior. A anestesia Epidural também é muitas vezes usada como um suplemento à anestesia geral, bem como para a dor no trabalho.

contra-indicações

contra-indicações da anestesia neuraxial incluem recusa do doente, infecção, diatese hemorrágica e PCI (?). Bacteremia é apenas uma contra-indicação relativa-riscos e benefícios devem ser pesados, mas há evidências de modelos animais que dar antibióticos antes do procedimento pode reduzir a infecção . Outras contra-indicações relativas incluem doença cardíaca (evitar diminuições agudas na RVM), e estudos anormais de coagulação (?)

há controvérsia considerável no que diz respeito à utilização de anestesia neuraxial em doentes com patologias neurológicas pré-existentes, tais como esclerose múltipla. O bebé Miller recomenda evitar a menos que seja absolutamente necessário.Anestesia raquidiana

anestesia raquidiana

Monitor com capnografia, se possível. Geralmente, um opióide pré-operatório é útil para aliviar a dor associada à inserção da agulha, embora os anestésicos locais sejam frequentemente adequados. Anatomicamente, é preferível a posição sentada, no entanto, em doentes fortemente sedados pode levar a síncope vasovagal.

falha no InterEspaço L4-5 é de 7% e diminui à medida que se move cefalad. Note – se que a medula atinge L3 em 2% dos adultos, e que usando a cristas ilíacas como resultado na seleção de um espaço intervertebral acima de L4 em 51% dos casos , portanto, provavelmente não se deve tentar uma espinal acima do InterEspaço L3-4.

punção pós-dural a dor de cabeça é afectada por agulhas com ponta de lápis de selecção (Whitacre ou Sprotte) as agulhas têm uma menor incidência do que as pontas com biseladas (Quincke), ou seja, 24 ou 25 ga. a agulha com ponta de lápis é mais frequentemente usada em pessoas mais jovens., mais propensos a desenvolver PDPHA). As agulhas com ponta de lápis requerem mais força do que as agulhas com biseladas, no entanto, também fornecem mais informação táctil. Ao usar uma agulha com ponta de lápis com uma porta lateral (isto é, Whitacre ou Sprotte), dirija a abertura para onde quer que o fluxo vá (note que para as agulhas com biseladas a direcção não afecta o fluxo). Embora controverso, alguns acreditam que se uma agulha de bisel é usada, orientando em uma direção longitudinal reduz PDPHA.

a abordagem da linha média é mais fácil e passa por estruturas menos sensíveis. A abordagem paramediana é mais adequada para espaços estreitos ou dificuldade com a flexão – normalmente começar a 1 cm da linha média. O erro mais comum com esta abordagem é subestimar a distância para a dura-máter e cruzar a linha média mais cedo. Para casos muito difíceis, a abordagem de Taylor pode ser usada-iniciar 1 cm medial e caudal para o PSIS, e avançar cefalad a 55 graus com uma orientação medial baseada na largura do Sacro – esta abordagem é difícil, mas completamente independente da flexão do paciente.

o nível e a duração são principalmente determinados por 1) baricidade 2) contorno do canal espinal 3) posição do doente nos primeiros minutos após a injecção. Quando a lumbar lordosis não é ideal, coloque uma almofada sob os joelhos do paciente ou coloque-o na posição lateral. As soluções isobáricas são menos espalhadas do que as soluções hiperbáricas e comportam – se como ligeiramente hiperbáricas devido à sua baixa temperatura-estas soluções são adequadas para cirurgia perineal ou extremidade inferior. As soluções hipobáricas (água estéril ou 1/2 NS, a última das quais provoca menos stress osmótico nos tecidos neurais) são raramente utilizadas, apenas em posições de jackknife propensas ou com doentes submetidos a artroplastia da anca.

a disseminação é afetada pela adição de vasoconstritores (geralmente 0, 1 – 0, 2 mg de epinefrina, ou seja, 0, 2 a 0, 5 cc de 1:1000, ou 2 – 5 mg de fenilefrina). A epinefrina pode ter o benefício adicional de alguma analgesia relacionada com alfa-2. A tetracaína recebe o maior benefício da vasoconstrição.

Anestésicos Locais

Tetracaina: principais vasodilatação (vasopressors ter um profundo efeito)
Lidocaína: menor vasodilatação
Bupivacaína: diminui a coluna vertebral e dural o fluxo de sangue

Note-se que a adição de epinefrina a lidocaína tem sido associada a neurotoxicidade em estudos com animais, e foi utilizado em alguns casos de toxicidade relatada na literatura . Além disso, a adição de vasoconstritores à tetracaína tem sido associada a sintomas neurológicos transitórios aumentados .

escolha dos procedimentos locais da coluna anestésica de curta duração

Cloroprocaina: inicialmente ligadas a lesões neurológicas na década de 1980, determinaram posteriormente que estas se deviam à injecção acidental ou conservante de doses epidurais. Estudos recentes sugerem que a baixa dose de cloroprocaína (40-60 mg) produz uma excelente anestesia espinal de curta duração. A utilização de vasoconstritores com cloroprocaína produziu efeitos secundários, pelo que a vasoconstrição é contra-indicada. O fentanilo e a clonidina demonstraram proporcionar um realce significativo sem efeitos secundários. Provavelmente irá substituir a lidocaína como a droga de escolha para procedimentos curtos.

lidocaína: duração 60-90 minutos. Bom bloco sensorial e motor. Perfil de recuperação favorável. A Dose é agora de 60-75 mg, diluindo a solução-mãe de 5% com a mesma parte salina (ou LCR). Tem sido associado a TNS em até 1/3 dos doentes que receberam lidocaína para anestesia espinal . O estado de ambulatório parece aumentar o risco.

escolha dos procedimentos locais da coluna vertebral com maior duração anestésica

a bupivacaína e a tetracaína são mais comuns (a ropivacaína também foi utilizada, mas não parece oferecer qualquer vantagem).

Bupivacaina: dose e duração semelhantes à tetracaína (5-20 mg, 90-120 min), anestesia sensorial ligeiramente mais intensa (e menos bloqueio motor) do que a tetracaína.

Tetracaina: dose e duração semelhantes às da bupivacaina (5-20 mg, 90-120 mins), um pouco mais de bloqueio motor (e menos anestesia sensorial) do que a bupivacaína. A duração é mais variável do que a bupivacaína e mais profundamente afectada pelos vasoconstritores.

a adição de opiáceos

opiáceos pode ser adicionada (Geralmente 25 ucg de fentanilo) e afectar o corno dorsal. Morfina (0, 1 – 0.5 mg) pode ser utilizado e proporciona 24 horas de alívio, mas ao contrário do fentanilo, requer monitorização hospitalar para a depressão respiratória. A clonidina é por vezes adicionada, mas não é tão eficaz como os opiáceos

Timing da anestesia

ao administrar um anestésico espinal, os primeiros 5-10 minutos são críticos em termos de monitorização da resposta cardiovascular, bem como do nível. Mudanças de temperatura são as primeiras a ir, e um esfregaço de álcool Molhado pode dar um indicador precoce do nível (30-60 segundos), permitindo que o anestesista para mudar a posição do paciente, se necessário.

Nível Sensorial Tipo de Cirurgia
S2-S5 Hemorroidectomia
L2-L3 cirurgia do Pé
L1-L3 extremidade Inferior
T10 (umbigo) do Quadril, TURP, parto vaginal
T6-T7 (xifóide) abdome Inferior, apendicectomia
T4 (mamilo) na parte Superior do abdômen, C-seção

Note que a má distribuição é uma causa comum de falha, e que a re-administração de um segundo, dose completa pode aumentar o risco de lesões.

Fisiologia da anestesia espinal

a anestesia espinal bloqueia primeiro fibras simpáticas pequenas e não-mielinadas, após o que bloqueia as fibras mielinadas (sensoriais e motoras). O bloco simpático pode exceder motor / sensorial por dois dermatomas. A anestesia da coluna vertebral tem pouco efeito na ventilação, mas os espinais elevados podem afectar os músculos abdominais/intercostais e a capacidade de tosse. Os pacientes podem queixar-se de dispneia porque não conseguem sentir-se respirando. Qualquer coisa acima do T5 inibe o SNS no tracto gastrointestinal. Algumas operações (Anca, TURP) podem sangrar menos durante o bloqueio neuraxial devido à diminuição da pressão arterial sistémica. Alguns procedimentos (Anca) podem sofrer menos de TEV devido ao aumento do fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores.

efeitos secundários da anestesia da coluna vertebral

os anestésicos locais demonstraram produzir lesões permanentes . A hipotensão ocorre em 1/3 dos doentes, inicialmente devido à diminuição da RVM, mas em casos graves devido à diminuição do retorno venoso e saída cardíaca (muito aumentada pela hipovolemia). Baby Miller recomenda uma modesta posição de cabeça para baixo (5-10 graus) para aumentar o retorno venoso sem alterar a propagação da anestesia. A hidratação é crítica, embora em excesso pode ser prejudicial. A efedrina é a primeira droga de linha (a fenilefrina pode diminuir o débito cardíaco, mas ainda é comumente usada por anestesistas, pode ter um papel em um medicamento adicional quando a efedrina causa aumento de HR). 10-15% dos doentes apresentam bradicardia, cujo tratamento é volume -> efedrina -> atropina -> epinefrina, conforme necessário.As cefaleias pós-punção dural são posturais e podem ser acompanhadas por anomalias nos testes audiográficos formais. Os factores de risco incluem a idade (picos ligeiramente após a puberdade, as crianças e os idosos são raros), o tipo de agulha (pontas de lápis de 24-25G são ideais) e possivelmente o sexo (embora a incidência de PDPHA nas mulheres possa simplesmente reflectir a vulnerabilidade das mulheres grávidas ). Tratar com repouso na cama, FIV, analgesia, cafeína e, possivelmente, um adesivo sanguíneo (15-20 mL, injectado no local ou abaixo dele, uma vez que o sangue irá viajar com cefalad).

os espinais elevados são frequentemente acompanhados por hipotensão, náuseas e agitação. “Anestesia total da coluna vertebral” é acompanhada por LOC. Tratar com ABCs (controlo das vias aéreas e ventilação, FIV, simpaticomiméticos). Náuseas que ocorrem após um alerta medular o médico para a possibilidade de uma coluna vertebral alta e hipotensão grave o suficiente para causar um acidente vascular cerebral, assim, a náusea é um sinal de aviso crítico, embora também pode ser causada por uma predominância de atividade parasimpática residual.

outros efeitos secundários potenciais incluem retenção urinária, dores nas costas e hipoventilação secundária à propagação torácica ou cervical.

Anestesia Peridural

(consulte também a seção sobre Epidural_Analgesia)

técnicas de Colocação

Há considerável controvérsia sobre a colocação destes cateteres de pós-anestesia geral e uma análise retrospectiva do problema (sem complicações neurológicas em 4298 pacientes submetidos a lombar epidural colocação do cateter sob anestesia geral para cirurgia torácica Clínica Mayo) desafios o antigo pressuposto de que os riscos são maiores , assim como a prática de colocar as epidurais em adormecer as crianças . Dito isto, a maioria não os coloca em pacientes inconscientes por uma variedade de razões. .

os doentes recebem normalmente alguma forma de sedação antes da inserção. As agulhas Tuohy (ponta romba, curva suave) são mais comumente usadas e ajudam a guiar a direção do cateter. O cateter multi-orifício aumenta a distribuição, mas requer maior profundidade. A profundidade do espaço epidural é geralmente de 4-6 cm, assim” agulhas de busca”, que são de 3,8 cm de comprimento, muitas vezes (mas nem sempre) não são suficientemente profundas.

para as epidurais lombar, a abordagem da linha média baseia-se na compreensão de anatomia mais simples, e também passa as agulhas através de estruturas menos sensíveis do que a abordagem paramediana (que pode colocar a agulha perto das articulações facetas e nervos espinais).

para as epidurais torácicas, a abordagem paramdial é mais comum (0,5 – 1,0 cm da linha média). A agulha para injecção é utilizada para contactar a lâmina e injectar no local. Isto é repetido com a agulha epidural, que é então movida gradualmente medial e cefalad.

O espaço epidural pode ser identificada por perda de resistência (passagem através ligamentum flavum) ou o enforcamento de queda técnica, embora esta última é susceptível de ser associada com uma maior incidência de chuva torneiras

Variedades de Anestesia Peridural

“Single shot” é a técnica mais fácil e fornece o mais uniforme propagação do anestésico. Começa sempre com uma aspiração negativa e uma dose de teste (3 cc de 1, 5% de lidocaína com 1:200,000 epinefrina – ex diz-lhe se é intradural, o último se é intravascular) e um tempo de espera de 3 minutos. Se a dose de ensaio for adequada, injecte a quantidade total em alíquotas fraccionadas (5 cc cada), uma vez que a localização da agulha ainda pode mudar.

as técnicas epidurais contínuas envolvem a colocação de um cateter 3-5 cm para além da agulha (mais do que isso e corre os riscos de entrar numa veia, sair do forame ou envolver uma raiz nervosa). Nunca Aspire o cateter de volta através da agulha (transecção). Administrar também uma dose de teste e um teste de aspiração (r/o CSF), injectar em 5 cc de alíquotas.

os blocos caudais são injecções epidurais colocadas através do ligamento sacrococcígeo e hiato sacral (ausente em 10% dos doentes) – passam através do ligamento até atingir o sacro, em seguida, retrair ligeiramente, aim cephalad, re-avançar 2 cm, injectar ar – se não for observado crepito, é provável que se encontre no canal caudal e possa injectar. Note-se que o hiato sacral está ausente em 10% dos doentes.

nível e duração

por diminuição da concentração e aumento do volume, pode-se obter uma maior disseminação anestésica. As epidurais lombares tendem a fluir cefalad devido à pressão intratorácica negativa, enquanto as epidurais torácicas tendem a permanecer no lugar. A anestesia L5 / S1 é mais difícil, provavelmente devido ao grande tamanho da fibra. Note – se que nas epidurais, a baricidade não importa (mas a pressão intratorácica negativa faz) em termos de níveis, e a posição do corpo é menos importante.

Clorprocaina é utilizada para procedimentos rápidos de início / curto prazo. A lidocaína é intermédia e a bupivacaína/L-bupivacaína/ropivacaína tem início mais lento e duração prolongada. Note que tetracaína e procaína não são usados devido aos seus longos tempos de latência.

medicamentos adjuvantes

Epinefrina

Epinefrina (1: 200 000 isto é, 5 ucg / mL) pode prolongar uma epidural, especialmente se clorprocaína ou lidocaína é utilizada (não tanto com bupivacaína). No entanto, a ligeira estimulação B pode acentuar a queda da pressão arterial que geralmente ocorre com a anestesia neuraxial.

Os Opióides

os opióides podem aumentar a analgesia, com o grau de efeitos secundários largamente relacionados com a solubilidade lipídica. A morfina (hidrofílica/lipofóbica) injectada epiduralmente mantém-se no lugar ou espalha-se rostralmente, enquanto que o fentanilo (hidrofóbico/lipofílico) será rapidamente absorvido.

bicarbonato

bicarbonato de sódio favorece a forma não ionizada de anestésicos locais e promove o início mais rápido da anestesia epidural.

falência e efeitos secundários

se a anestesia epidural tiver “falência parcial”, ou seja, se a anestesia for atingida mas for inadequada e se se aproximarem doses máximas, considere injectar pequenas doses de cloroprocaína . Note que a conversão para um bloco subaracnóide pode ser difícil, como os níveis anestésicos após uma tentativa de epidural são muitas vezes erráticos. O hematoma Epidural tem sido tradicionalmente associado a trauma vascular, mas é reconhecido que tanto hematomas epidurais quanto abcessos podem ocorrer espontaneamente.

punção Dural aumenta significativamente o risco de dor de cabeça – anestesia epidural pode ser tentado em um nível diferente, ou o procedimento pode ser convertido em uma coluna vertebral.

a hipotensão sistémica é mais tardia do que a observada após anestésicos espinais, mas pode ocorrer. É raro, no entanto, em pacientes normovolêmicos.

a absorção/injecção intravascular são particularmente problemáticas para a bupivacaina, que tem efeitos secundários cardiovasculares conhecidos. Doses epidurais de qualquer anestésico local, quando injectado no espaço subaracnóide, podem levar a lesões permanentes do nervo. Se isto ocorrer, considere irrigar o espaço subaracnóide com solução salina. Isto é facilmente reconhecido em um paciente acordado, no entanto em um paciente sob anestesia geral, procurar uma pupila dilatada, não-reativa (indica possível migração de um cateter epidural para o espaço subaracnóide).

lesão Neural é mais provável se parestesias ocorrem, assim a injecção de anestésicos locais na presença de parestesias é contra-indicada.

Fisiologia

o principal local de acção de uma epidural está nas raízes nervosas. Em menor extensão, a analgesia é fornecida pela difusão no espaço subaracnóide. A alteração fisiológica mais importante associada a um bloco epidural (bem como um subaracnóide) é o bloqueio simpático – T1 a T4 são as fibras cardioacceleradoras que controlam o ritmo cardíaco e a contractilidade, e sua ausência deixa vulnerável a reflexos vagais excessivos que podem produzir paragem sinusal. No entanto, há debate sobre se uma simpatectomia é ou não desvantajosa num doente adequadamente hidratado. O bloqueio do SNS mostrou aumentar o fluxo sanguíneo das mucosas e a peristalsia intestinal, aumentando o retorno da função GI após cirurgia do cólon . Ele também altera favoravelmente a oferta de oxigênio do miocárdio, reduz os eventos isquêmicos, e melhora a recuperação funcional após atordoamento do miocárdio em cães . A hipotensão induzida por simpatectomia pode reduzir a hemorragia cirúrgica, mas se extrema pode colocar o paciente em risco de vários enfartes. Os blocos epidurais têm efeitos favoráveis sobre a função pulmonar, impedindo a fragmentação e mantendo a capacidade de tosse e participar na respiração profunda. Note que é teoricamente possível ter uma epidural alta em que o aparelho respiratório é bloqueado, mas a consciência é mantida.

os efeitos cardiovasculares da anestesia Neuraxial

os bloqueios Neuraxiais resultam numa simpatectomia 2-6 dermatomas acima do bloqueio sensorial. Embora seja tradicionalmente ensinado que os efeitos de um anestésico espinal são mais profundos do que os de um anestésico epidural, esta crença está provavelmente relacionada com a velocidade de início-um rápido início epidural (ex. clorprocaína 20 cc durante 3 minutos) pode resultar em Respostas cardiovasculares equivalentes.

vasodilato nas artérias e veias, no entanto o efeito venoso é mais pronunciado, levando a reduções substanciais na pré-carga. Apesar disso, a administração empírica de volume não demonstrou de forma convincente diminuir a hipotensão após o início da anestesia neuraxial.

O efeito sobre a freqüência cardíaca é devido a três mecanismos – 1) o reflexo de Bainbridge, na estimulação atrial direito trecho receptores leva a vagal aferente estimulação da medula e subseqüente inibição da atividade parassimpática (aumento da freqüência cardíaca, ou, no caso de diminuição da pressão atrial, reduzindo a frequência cardíaca); 2) um efeito direto sobre o nó SA eliciada pela atrial alongamento e 3) anestesia em T1-4 cardioaccelerator fibras (na definição de uma alta espinhal).

Pós-Punção Dural dor de cabeça

O risco de uma dor de cabeça depois acidental punção dural (i.e. com uma agulha de peridural) é de aproximadamente 50%. No entanto, tenha em mente que as dores de cabeça ocorrem em 12% de todos os parturientes que têm uma epidural (e 15% dos parturientes que não têm uma epidural).

para doentes cuja dura-máter seja violada intencionalmente (ex. anestésico espinal, CSE, EPD), os fatores de risco modificáveis mais importantes têm a ver com a seleção da agulha – pequena (24 ou 25 ga.) as agulhas para lápis (branco ou Esprotte) devem ser seleccionadas. Um grande (22 ga.) A agulha de Quincke pode produzir PDPH em 30-70% dos casos, enquanto uma pequena (24-25 ga.) Whitacre ou Sprotte agulha irá produzir o pdph em apenas 3-5%

Diversas Anotações de Barash

O site de acção para a central de blocos é desconhecida, mas existe alguma evidência de que é periférico – Boswell do estudo de uma anestesia espinhal mostrou cortical evoked potenciais durante a estimulação direta da medula espinhal, mas ausência de Sssep quando o nervo tibial foi estimulado. Note – se que os SSEPS são mantidos durante os blocos epidurais, embora a amplitude seja diminuída e a latência aumentada.Sensibilidade ao bloco: SNS > dor > toque > motor (último a ir). Ocasionalmente os pacientes não sentirão dor, mas ainda terão contato intacto.

os blocos centrais diminuem o MAC, produzem sedação e potenciam hipnóticos . Os blocos centrais podem causar uma simpatectomia grave, levando a bradicardia e hipotensão. Alguns estudos relacionam a incidência de simpatectomia para bloquear a altura, enquanto outros não . Tanto a anestesia espinal como a epidural demonstraram produzir bradicardia súbita e inexplicada ou mesmo assístole (Nota: os cardioacceleradores são de T1-4). O bloqueio pré-existente de 1º grau pode ser um fator de risco para progredir para um bloqueio de 2º ou 3º grau durante a anestesia espinal. A Epidural com epinefrina parece causar mais hipotensão (queda de 20% no mapa) do que a epidural sem epinefrina ou espinal, ambas causando uma queda de 10% no mapa. 23: 429, 1966]

Bloco espinal

para um procedimento unilateral, as suas alternativas são a) utilizar uma solução hipobarica (ex. com a anca em funcionamento para cima) ou B) utilizar uma combinação hiperbárica / supina desde que o doente seja capaz de se deitar com o lado operado para baixo durante pelo menos seis minutos antes de rolar o supino . Note que em algum momento, à medida que os agentes analgésicos se diluem da dextrose, o anestésico torna-se “fixo” e a posição já não importa. Estudos realizados por Vivery et al E Bodily et al, no entanto, mostraram que isso pode demorar mais de 60 minutos para ocorrer. Note também que não existem soluções isobáricas verdadeiras, todas elas são ligeiramente hipobaricas. Além disso, as soluções” isobáricas ” são algumas das mais variáveis em termos de distribuição, mas em geral, as soluções isobáricas oferecem blocos mais baixos do que as soluções hiperbáricas, diminuindo o risco global de compromisso cardiovascular.

a Baricidade e a posição do doente afectam esmagadoramente a altura do bloco. Contribuidores menores, como concentração, dose e volume, são de conseqüências quase triviais. O local de injecção parece ser importante para soluções isobáricas, mas não para soluções hiperbáricas . Morfológico (ex. altura) e várias variáveis descritivas do QCA (ex. Foi demonstrado que o volume do LCR é estatisticamente significativo, mas clinicamente irrelevante, uma vez que são demasiado variáveis e muitos são difíceis de avaliar.

os bloqueios espinais desgastam – se na direcção de cefaladas para caudadas, pelo que os níveis sacrais duram mais do que o torácico. Blocos mais altos geralmente desgastam mais rápido do que blocos mais baixos. Os agonistas adrenérgicos podem prolongar um bloco espinhal, com a dose máxima de EPH (5 mg) geralmente proporcionando maior duração do que a dose máxima de EPI (0, 5 mg). A clonidina pode também prolongar os bloqueios, mesmo quando administrada por via oral, mas tem sido associada a hipotensão aumentada em alguns estudos. Os agonistas são mais eficazes nos blocos de tetracaína, menos com bupivacaína.

Bloco Epidural

Os blocos caudais anestesiam os dermatomas sacrais / extremidades inferiores. Blocos de madeira geralmente anestesiam a partir de T6-L4 (ou tanto quanto T4-S1 se for utilizado anestésico local suficiente). As epidemias torácicas anestesiam os dermatomas torácicos-lembre – se sempre de diminuir a dose anestésica em 30-50% se os dermatomas torácicos superiores forem anestesiados, uma vez que o risco de propagação de cefaladas é aumentado. A Dose e o volume são importantes para os anestésicos epidurais, enquanto a concentração não é. De acordo com a maioria dos estudos, a posição não é importante. Para uma epidural de uma injecção única, assuma-se que uma dose de 20 cc por injecção lombar proporcionará um bloqueio médio do nível torácico e, em seguida, ajuste o volume como achar melhor (ex. diminuir o volume se só necessitar de dermatomas inferiores). A bupivacaína produz um bloco sensorial substancial com um bloco motor mínimo (em oposição à etidocaína, que tem um bloco motor relativamente alto). A epinefrina a 1: 200 000 Pode prolongar um bloco de lidocaína, mas não um bloco de bupivacaína (mecanismo desconhecido – possível diminuição do fluxo sanguíneo, analgesia intrínseca fornecida pela epinefrina, ou aumento do volume de distribuição.