Relance
- Pacientes com leve RDNP não precisa ser encaminhado para um especialista em retina, a menos que você estiver preocupado ou tiver confirmado o diagnóstico de DME.
- os doentes com NPDR moderado têm um risco de desenvolvimento de DP entre 12% e 27% no período de 1 ano e devem ser observados a cada 6 a 8 meses.
- os doentes com NPDR grave apresentam um risco de 52% de desenvolvimento de DP no prazo de 1 ano, apresentam um risco elevado de progressão da doença e perda permanente da visão, sendo mais provável que sofram de neuropatia noutros locais.
os doentes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 estão em risco de desenvolver complicações neurovasculares que podem levar à retinopatia diabética e/ou edema macular diabético (DME). Pesquisadores descobriram que a retinopatia diabética não proliferativa (NPDR) estava presente em 25% dos pacientes 5 anos após serem diagnosticados com diabetes, 60% aos 10 anos, e 80% aos 15 anos.1,2 estes estudos também descobriram que a incidência de retinopatia diabética proliferativa (PDR) variou de 2% nos doentes com diabetes há menos de 5 anos a 15,5% nos doentes com diabetes há 15 ou mais anos.3
como optometrista, trata e observa o único lugar no corpo humano onde os danos físicos aos vasos sanguíneos causados por doenças sistémicas podem ser vistos de forma não invasiva. Isso explica a importância de monitorar todos os pacientes com diabetes e trabalhar com médicos de cuidados primários (PCP) ou endocrinologistas para ajudar a gerenciar esses pacientes.
as diretrizes práticas da Associação optométrica americana e da Associação Americana de Diabetes afirmam que os pacientes com diabetes tipo 1 devem ter um exame oftalmológico completo dilatado dentro de 5 anos após o início da doença.2.4 os doentes com diabetes tipo 2 devem receber um exame oftalmológico dilatado completo no momento do diagnóstico e anualmente a partir daí.2.4 As Mulheres previamente diagnosticadas com diabetes tipo 1 ou 2 devem ser submetidas a um exame oftalmológico dilatado antes de engravidarem ou dentro do primeiro trimestre.2,4
este artigo fornece dicas sobre o cuidado de pacientes com diabetes, incluindo conselhos calibrados para os estágios específicos da retinopatia diabética (tabela).
o QUE PROCURAR
Pacientes com RDNP apresentam, em geral, com hemorragias de tamanhos variados, microaneurysms (MAs), exsudato duro, macio exsudato (algodão pontos) intraretinal anormalidades microvasculares (Irmãs), e venoso de loop ou beading.2,5,6 MAs são perfurações saculares de capilares retinianos que foram enfraquecidos por uma perda de pericitos Intramuros.4 as paredes capilares enfraquecidas podem vazar ou romper, causando hemorragias.2 IRMAs ou são novos vasos de crescimento dentro da retina ou pré-existentes com células endoteliais proliferativas que estão se movendo através de áreas de não-perfusão. A presença de IRMA indica isquemia e é um precursor da neovascularização.2 a laceração venosa e a castração são causadas por hipoxia grave da retina e indicam um risco aumentado de progressão para neovascularização.2 quando os doentes com diabetes estão na sua cadeira, é importante reunir o máximo de informação possível sobre a sua condição (ver perguntas aos seus doentes).
Fase 1: NPDR ligeiro
estes doentes apresentam pelo menos um MA, mas não apresentam outros resultados (Figura 1).2,5,6 constatações são muitas vezes subtis, pelo que é essencial uma inspecção e um controlo rigorosos.
Carregue para ver maior
Figura 1. Este doente com diabetes tipo 2 tem NPDR ligeiro sem edema macular. Repare na hemorragia dentro das arcadas inferiores.
estes doentes devem ser submetidos a um exame oftalmológico dilatado de 12 em 12 meses.2 existe um risco de 5% de que o npdr ligeiro progrida para PDR no prazo de 1 ano.2 Se um ou mais MAs estiverem presentes no olho de um paciente ainda não diagnosticado com diabetes, ele ou ela deve ser considerado um suspeito de diabetes e deve ver o seu PCP para mais testes. Documentar descobertas sutis e anotar suas localizações exatas irá ajudá-lo a monitorar os pacientes para a progressão da doença. Use a fotografia fundus, se disponível, para uma comparação mais fácil no futuro.
os doentes com NPDR ligeiro não precisam de ser encaminhados para um especialista em retina, a menos que esteja preocupado ou tenha confirmado um diagnóstico de DME (ver o 411 sobre DME). É importante discutir os achados com os pacientes, especialmente aqueles que foram recentemente diagnosticados com diabetes, para garantir que eles entendem que o MAs indicam danos nos órgãos de fim precoce de sua doença e que eles são educados sobre suas possíveis ramificações. Encoraje-os a monitorizar o seu nível de açúcar no sangue e a sua dieta. Envie um relatório detalhado ao PCP e/ou endocrinologista do paciente para que ele esteja ciente dos resultados, o que ajudará a sua tomada de decisão sobre o tratamento.
os 411 em DME
doentes com edema macular diabético (DME) apresentam espessamento da retina dentro de 2 diâmetros do disco (DDs) do centro da macula.1-4 é considerado edema macular clinicamente significativo (CSME) se uma das condições abaixo é cumprida.
- espessamento da retina é de 500 µm ou menos (1/3 DD) do centro da macula.
- exsudados duros são 500 µm ou menos (1/3 DD) do centro da macula com espessamento do tecido retiniano adjacente.
- Zone or zones of retinal thickening are 1 or more DDs in size, any portion of which is 1 or less DD from the center of the macula.1-4
independentemente do nível da retinopatia diabética, estes doentes devem ser observados para uma diminuição da visão e monitorizados com uma angiografia macular por OCT e fluoresceína, especialmente se tiverem CSME. Se suspeitar, mas não conseguir confirmar a presença de DME ou CSME com estes testes, consulte o paciente para um especialista em retina. Os doentes com CSME confirmada ou suspeita requerem também uma consulta imediata a um especialista em retina para possível tratamento e monitorização mensal.Os doentes com NPDR e DME ligeiros ou moderados devem ser observados de 4 em 4 a 6 meses para um exame fundus dilatado e uma varredura OCTOCULAR macular.1 Os que têm NPDR grave ou PDR com DME devem ser observados a cada 2 a 3 meses.1
historicamente, os doentes com DME e CSME foram tratados com fotocoagulação a laser focal da mácula ou injecções intravítreas de agentes anti-VEGF.A maioria dos especialistas em retina já não realiza o tratamento com laser nestes doentes porque causa mais cicatrizes e perda de visão permanente global em comparação com o tratamento anti-VEGF (Figura 1). As injecções intravítreas de agentes anti-VEGF tornaram-se a primeira linha de tratamento para estes doentes e resolvem geralmente a CSME (Figura 2).4
Carregue para ver maior
Figura 1. Este doente foi tratado com fotocoagulação a laser focal na macula para a CSME. Repare na ligeira cicatriz circular num padrão de grelha.
Carregue para ver maior
Figura 2. Ecografia macular de um doente com CSME antes do tratamento (a). O mesmo doente mostrou 1 mês após receber a primeira injecção intravítrea anti-VEGF (B). Observe a diminuição no edema macular e espessamento macular.
1. Associação Optométrica Americana. Prática clínica baseada em evidência: cuidados oculares do doente com Diabetes Mellitus. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Acessado Em 2 De Maio De 2019.
2. Grading diabetic retinopatia from stereoscopic color fundus photographs-an extension of the modified Airlie House classification: ETDRS report number 10. Tratamento precoce da retinopatia diabética Oftalmologia. 1991;98(5):786-806.
3. Factores de risco fotográficos Fundus para a progressão da retinopatia diabética: relatório ETDRS número 12. Tratamento Precoce Grupo De Investigação Da Retinopatia Diabética. Oftalmologia. 1991;98(5):823-833.
4. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: the International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Oftalmologia. 2018;125(10):1608-1622.
Fase 2: NPDR moderado
estes doentes têm hemorragias ou MAs em um a três quadrantes da retina e / ou manchas de algodão, exsudados duros ou bicos venosos (Figura 2).2, 5-7
Carregue para ver maior
Figura 2. Este paciente com diabetes tipo 2 tem NPDR moderado e edema macular. Repare no MA e nos exsudados duros dentro da mácula e nas hemorragias de pontos dispersas e moderadas nas arcadas inferior e superior.
os doentes com NPDR moderado devem ser observados a cada 6 a 8 meses.2,7 existe um risco de 12% a 27% de desenvolverem retinopatia diabética proliferativa (PDR) no prazo de 1 ano.2 o uso de fotografia fundus é sugerido para estes pacientes, e você pode obter imagens maculares OCT a seu critério, se você suspeitar DME. Estes doentes não precisam de ser encaminhados para um especialista em retina, a menos que tenha confirmado a DME ou que acredite que a imagem do OCT se justifica, mas não tenha acesso a esta tecnologia.Mais uma vez, é importante educar estes pacientes sobre os achados e o que eles sugerem sobre o processo da doença. Dependendo de seu recente Controle de açúcar no sangue e último exame de diabetes com seu PCP ou endocrinologista, pode ser necessário remeter os pacientes de volta a esses provedores mais cedo do que o previsto para que eles possam considerar alterações no tratamento.
FASE 3: GRAVE RDNP
Esses pacientes têm intraretinal hemorragia (> 20 em cada quadrante), venosa beading em dois ou mais quadrantes, ou uma IRMA em um ou mais quadrantes (Figura 3).2,5-7 Isto é conhecido como a regra 4:2:1. Estes achados devem ser na ausência de neovascularização, o que indicaria PDR.
Carregue para ver maior
Figura 3. Este doente com diabetes tipo 2 tem NPDR grave. Observe a castração venosa em dois quadrantes e a atenuação do vaso, as hemorragias ponto / mancha em todos os quatro quadrantes, e as manchas de algodão de lã.
os doentes com NPDR grave devem ser monitorizados utilizando angiografia macular por OCT e fluoresceína para detectar qualquer DME ou neovascularização precoce.Recomenda-se a consulta de um especialista em retina e os doentes devem ser monitorizados a cada 3 a 4 meses com um exame do fundo dilatado.2, 7 poderá trabalhar com um especialista em retina alternando consultas para monitorizar estes doentes.
os doentes com NPDR grave apresentam um risco de 52% de desenvolverem DP dentro de 1 ano, pelo que é importante discutir com eles a importância do controlo do açúcar no sangue e uma observação cuidadosa.2,5 uma chamada para o PCP ou endocrinologista do paciente para discutir os achados da retina também é justificada. Estes doentes apresentam um elevado risco de progressão da doença e de perda de visão permanente, sendo mais provável que experimentem neuropatia noutro local neste momento.
Fase 4: Retinopatia diabética proliferativa
estes doentes tinham NPDR que progrediu para PDR e apresentam neovascularização do disco/outro local ou hemorragia vítrea/pré-metinal.2, 5-7
estes doentes necessitam de consulta imediata a um especialista em retina para mais testes e tratamento. A Neovascularização periférica é geralmente tratada com fotocoagulação panretinal a laser (PRP, Figura 4).Também recebem frequentemente injecções intravítreas anti-VEGF que podem ser realizadas em conjunto com o PRP.7
Carregue para ver maior
Figura 4. Este doente com diabetes tipo 2 foi tratado com PRP laser na periferia para DPP em ambos os olhos.
até que a sua doença estabilize, estes doentes precisam de ser monitorizados mensalmente por um especialista em retina.7 posteriormente, podem ser observados de 6 em 6 a 12 meses.7
comunicar todos os resultados ao PCP e/ou endocrinologista do doente. Uma chamada é necessária se o paciente tiver um novo PDR.À medida que o número de pacientes com diabetes cresce, é importante que os optometristas colaborem com PCP, endocrinologistas e especialistas em retina na gestão da doença destes pacientes. Este trabalho de equipa, combinado com uma comunicação eficaz entre os prestadores de cuidados e com os doentes, irá melhorar os cuidados que recebem.
- 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. O estudo epidemiológico de Wisconsin da retinopatia diabética. I. Prevalência e risco de retinopatia diabética quando a idade no diagnóstico é inferior a 30 anos. Arch Ofthalmol. 1984;102(4):520-526.
- 2. Associação Optométrica Americana. Prática clínica baseada em evidência: cuidados oculares do doente com Diabetes Mellitus. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Accessed May 2, 2019.
- 3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. UKPDS 50: factores de risco para a incidência e progressão da retinopatia na diabetes tipo II durante 6 anos após o diagnóstico. Diabetologia. 2001;44(2):156-163.
- 4. Solomon SD, Chew e, Duh EJ, et al. Retinopatia diabética: uma declaração de posição da Associação Americana de Diabetes. Cuidados Com A Diabetes. 2017;40(3):412-418.
- 5. Grading diabetic retinopatia from stereoscopic color fundus photographs-an extension of the modified Airlie House classification: ETDRS report number 10. Tratamento Precoce Grupo De Investigação Da Retinopatia Diabética. Oftalmologia. 1991;98(5):786-806.
- 6. Factores de risco fotográficos Fundus para a progressão da retinopatia diabética: relatório ETDRS número 12. Tratamento Precoce Grupo De Investigação Da Retinopatia Diabética. Oftalmologia. 1991;98(5):823-833.
- 7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: the International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Oftalmologia. 2018;125(10):1608-1622.