este artigo destaca as ligações biológicas e clínicas entre autismo e esquizofrenia.
esquizofrenia na infância
COS-o início da psicose antes dos 13 anos-é considerada uma forma rara e grave de esquizofrenia. Estudos sistemáticos de COS mostram altas taxas de desordem sendo precedida ou co-morbida com distúrbios do espectro autista (ASD).7
o primeiro a descrever a gravidade e frequência dos distúrbios do desenvolvimento pré-psychotic em COS foi Kolvin,2 que observou déficits em comunicação, desenvolvimento motor e relacionamento social. Estes défices foram encontrados em 28% a 55% das crianças com DSA, E estas observações foram replicadas em vários estudos.6-8
estudos retrospectivos de crianças com esquizofrenia revelam atrasos na aquisição de linguagem e coordenação visual-motora durante a primeira infância antes do início dos sintomas psicóticos.9 Alaghband-Rad e colegas10 analisou o premorbid histórias de crianças com COS e observou idioma atrasos e transitória do motor estereotipias (estampados movimentos repetitivos, posturas e expressões). Seus achados sugerem anormalidades de desenvolvimento precoce dos lobos temporal e frontal, como evidenciado por dificuldades de linguagem pré-psychotic; os estereótipos motores transitórios iniciais indicam anormalidades de desenvolvimento dos gânglios basais.
características clínicas partilhadas
embora os distúrbios sejam distintos, têm características clínicas partilhadas. A privação Social, a diminuição da comunicação e o mau contacto visual observados na DSA são semelhantes aos sintomas negativos observados nos jovens com esquizofrenia.11 Quando indivíduos com alto funcionamento com autismo são estressados, eles se tornam altamente ansiosos e, às vezes, podem parecer desordenados e paranóicos, particularmente quando eles são convidados a mudar de cenário (como ser convidado a mudar um tópico de conversa ou para parar uma atividade que eles estão envolvidos e começar uma nova atividade).12 um subconjunto de crianças (28%) no estudo NIMH em curso de COS foi relatado como tendo co-morbido e DSA.7
uma série de investigadores utilizam termos diferentes para descrever esta mistura complexa de co-morbilidade psiquiátrica e Psicopatologia do desenvolvimento. No Yale Child Study Center, um subgrupo de crianças com DSA foi rotulado como tendo transtorno de desenvolvimento multiplex.13,14 pesquisadores nos Países Baixos usaram o termo “múltiplos distúrbios de desenvolvimento complexos” (MCDD) para descrever crianças que cumpriam os critérios para DSA e também exibiam disregulação afetada e pensamento desordenado.15-18 de interesse significativo são estudos de acompanhamento, que mostraram que a psicose desenvolvida pela idade adulta em 64% das crianças com MCDD.16
da mesma forma, um estudo de Sprong e colleagues19 que, comparado com jovens com o TDMC com jovens em situação de risco para psicose descobriram que, embora os grupos claramente tinham diferentes de desenvolvimento precoce e tratamento histórias, não houve diferenças na esquizotípica, traços, desorganização geral e sintomas prodrômicos. Nesse estudo, 78% do grupo MCDD preenchia critérios para o estado mental em risco. Os autores concluíram que as crianças com MCDD estão em alto risco de psicose mais tarde na vida.O que já se sabe sobre autismo e esquizofrenia?
. Embora o autismo tenha sido reconhecido como uma entidade diagnóstica separada da esquizofrenia, ambos os transtornos compartilham características clínicas. A esquizofrenia na infância (COS), considerada uma forma rara e grave de esquizofrenia, apresenta frequentemente anomalias no desenvolvimento pré-orbital. Este transtorno de desenvolvimento pré-psychotic inclui déficits em comunicação, relacionamento social e desenvolvimento motor, semelhantes aos observados em transtornos do espectro autista (ASD).
que novas informações acrescenta este artigo?
.Este artigo destaca as ligações biológicas e clínicas entre os dois distúrbios, revisando genética compartilhada, mudanças cerebrais, e semelhanças e diferenças nas apresentações clínicas.Quais são as implicações para a prática psiquiátrica?
.O autismo e a esquizofrenia podem apresentar-se como dois transtornos distintos que precisam ser diferenciados, ou como condições co-mórbidas. É importante lembrar que alguns indivíduos podem ter tanto COS como ASD, o que tem implicações na concepção de intervenções biopsicossociais adequadas. Os psiquiatras adultos podem se beneficiar de treinamento adicional no diagnóstico de DSA em adultos, enquanto que os psiquiatras infantis podem se beneficiar de maior conforto na identificação de sintomas psicóticos primários na juventude autista.Jorge é um menino de 14 anos que apresentou pela primeira vez ao Dr. Frazier aos 8 anos com um diagnóstico de DSA. O diagnóstico tinha sido feito inicialmente quando Jorge tinha 27 meses de idade e tinha sido reconfirmado por numerosos especialistas em autismo ao longo dos anos. Jorge tinha recebido os habituais serviços específicos ao autismo, e apesar de ter ganho, continuou a apresentar comportamentos atípicos. George foi referido ao Dr. Frazier por causa de um aumento na intensidade e frequência de preocupações incomuns e perturbadoras que muitas vezes tinham um tema mórbido. Aqueles que trabalharam com ele tiveram dificuldade em tirá-lo desses tópicos perturbadores.Jorge também teve comportamentos incomuns e dificuldades de regulação do humor. Quando ele se apresentou pela primeira vez à clínica, ele foi desinibido, emocionalmente instável, e falou longamente sobre seu “outro mundo”.”Seus pensamentos estavam vagamente conectados e ele falou sobre os amigos em seu outro mundo que estavam falando com ele. Inicialmente, estes amigos estavam a cantarolar para ele ou a dizer olá. Por causa de uma história de pelo menos 1 episódio depressivo e o que parecia ser mais um estado de euforia crônica com labilidade afetiva, George recebeu um diagnóstico comorbido provisório de transtorno bipolar com características psicóticas. Ao longo dos anos seguintes, apesar de uma série de ensaios de medicação, incluindo antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor, ele se tornou torturado por alucinações auditivas mais persistentes. “Ela” foi particularmente perturbador para ele e ele queria que ela fosse embora.A instabilidade afetiva de Jorge continuou, mas seu transtorno de pensamento e psicose foram os sintomas mais duradouros, mesmo na ausência de desregulação do humor. Seu diagnóstico de co-morbilidade foi alterado para transtorno esquizoafetivo e, mais recentemente, para esquizofrenia. Está a tomar um antipsicótico típico. Seus pensamentos são mais lineares, ele raramente fala sobre “ela”, e ele é muito mais capaz de se envolver em seu trabalho escolar.Embora os sintomas psicóticos de Jorge sejam bem controlados pela medicação, os sintomas de DSA persistem, incluindo o fraco contato visual, a incapacidade contínua de desenvolver relações entre pares apropriadas, a incapacidade de manter uma conversa com outros, abrangendo preocupação com padrões restritos de interesse, estereotipias e maneirismos motorizados repetitivos. Estes sintomas, presentes desde a infância, antecederam seus sintomas de psicose e continuam a exigir o apoio de serviços específicos do autismo.
genética
embora os estudos epidemiológicos da relação genética entre autismo e esquizofrenia sejam deficientes, Existem evidências de fatores genéticos compartilhados.20 tal como acontece com a maioria das perturbações psiquiátricas e outras condições comuns, a complexidade genética é agravada pela complexidade fenotípica. Estudos de variantes do número de cópias e alelos raros encontraram uma relação entre autismo e mutações pontuais e estruturais em neurologinas, neurexinas e genes relacionados.7
também foram notificados casos de envolvimento da família neurexin na esquizofrenia. As neurologinas são uma família de proteínas pós-sinápticas que se ligam transsinapticamente às neurexinas, que são proteínas pré-sinápticas que parecem necessárias para a sinaptogénese excitatória e inibitória e para a maturação da sinapse. Isso se encaixa com o insulto e desequilíbrio neurodesenvolvimental na hipótese de transmissão excitatória e inibitória tanto para o autismo quanto para a esquizofrenia.20
as deleções específicas associadas à esquizofrenia incluem 22T11.2, 1t21.1 e 15t13.3, que têm sido encontradas associadas ao autismo, transtorno do déficit de atenção e atraso mental.Em indivíduos com síndrome velocardiofacial (cromossoma 22q11), as taxas de DSA e psicose são mais elevadas.Do mesmo modo, foram notificadas 16p11.2 microdelecções ou microduplicações em 1% dos casos de autismo e em 2% da coorte NIMH COS.22-24 estas variantes de número de cópias conferem um risco para uma gama de fenótipos de desenvolvimento neurológico que incluem autismo e esquizofrenia.Embora não tenha havido comparações sistêmicas de estudos de associação de genoma para autismo e esquizofrenia, algumas ligações funcionais têm sido relatadas em genes de canais de cálcio dependentes de voltagem, que são parte integrante da função pré-sináptica e plasticidade, através de fenótipos.20
alterações cerebrais
tanto o autismo como a esquizofrenia têm trajectórias aceleradas do desenvolvimento cerebral em torno da idade de início dos sintomas: aqueles com autismo têm uma aceleração ou crescimento cerebral durante os primeiros 3 anos de vida, e aqueles com COS têm uma aceleração do desenvolvimento cerebral (poda) durante a adolescência.7
Cheung and collegues25 attempted to quantify brain structural similarities and differences in ASD and schizophrenia using a quantified anatomical likelihood estimation approach to synthesize existing brain imaging datasets. Usando este modelo, eles extraíram 313 focos de 25 estudos baseados em voxel, incluindo 660 pacientes (308 ASD, 352 primeiro episódio de esquizofrenia) e 801 controles. Aqueles com ASD e esquizofrenia tinham menores volumes de matéria cinzenta dentro do neurocircuito límbico-estriato-talâmico do que os controles. Características únicas incluíram menor volume de matéria cinzenta na amígdala, caudado, e giro frontal e medial para esquizofrenia, e menor volume de matéria cinzenta no putâmen para autismo. Os pesquisadores concluíram que em termos de volumetria cerebral, ASD e esquizofrenia têm um claro grau de sobreposição que pode refletir mecanismos etiológicos compartilhados.25
tratamentos
uma variedade de intervenções psicossociais e educacionais que apoiam crianças com COS e crianças com ASD existem para resolver os déficits centrais na socialização, comunicação e comportamento e as condições de desenvolvimento e médico associadas. No entanto, uma descrição exaustiva está fora do âmbito deste artigo. Antipsicóticos atípicos são o principal esteio da farmacoterapia para a esquizofrenia em qualquer idade, e eles também têm sido usados para controlar certos sintomas, particularmente irritabilidade, associada com a DSA.26-28
conclusão
atrasos no desenvolvimento são descritos premorbidamente em amostras de crianças e adultos com esquizofrenia. Mais recentemente, a noção de que a DSA e a esquizofrenia podem apresentar comorbidamente em um subconjunto de pacientes recebeu mais atenção na literatura.No entanto, a nossa actual hierarquia de diagnóstico implica que as duas condições são distintas.
o diagnóstico diferencial entre estas doenças e os diagnósticos de co-morbilidade das duas condições é muitas vezes um atoleiro para os médicos. Nosso programa é frequentemente convidado a descartar ASD, transtorno de personalidade esquizotípica e / ou transtorno esquizofrênico, e esquizofrenia de primeiro episódio em jovens e adultos. Vemos crianças com ASD que têm sintomas psicóticos emergentes. Nestas crianças, as alucinações ou preocupações delirantes podem ser inicialmente atribuídas ao transtorno do desenvolvimento. Por outro lado, também vemos adolescentes ou adultos jovens com esquizofrenia que têm um histórico de desenvolvimento consistente com a DSA (normalmente com um funcionamento mais elevado) e que continuam a ter uma DSA comorbida. No entanto, alguns ainda não receberam um diagnóstico de DSA. A identificação adequada das condições de co-morbilidade pode aumentar os esforços de intervenção (por exemplo, serviços relacionados com o autismo para aqueles com DSA comorbida e/ou a utilização de antipsicóticos em doentes com DSA comorbida e perturbações psicóticas).
o ponto chave para a remoção é que existem alguns indivíduos que podem ter tanto COS e ASD. Psiquiatras adultos e profissionais de saúde mental se beneficiariam de treinamento adicional no diagnóstico de DSA em adultos, e profissionais de saúde mental infantil se beneficiariam de treinamento no diagnóstico de transtornos do espectro de esquizofrenia em jovens. Dado o complexo perfil de sintomas em jovens com transtornos do espectro de esquizofrenia, tende a haver um atraso no diagnóstico, mesmo quando os sintomas estão presentes por anos.30 além disso, os profissionais de saúde mental infantil beneficiariam da formação em identificação mais específica de distúrbios psicóticos primários em jovens com DSA. Por último, os cuidados devem ser prestados de forma Integrativa-utilizando um modelo biopsicossocial-a estes doentes multicomplexos e às suas famílias.
estudos sistemáticos de acompanhamento de longo prazo que incluem indivíduos com DSA e com COS são indicados para informar o campo sobre semelhanças e diferenças entre autismo e esquizofrenia. Estes estudos beneficiariam com a inclusão da genética e caracterização dos membros da família para obter uma noção mais clara das associações genótipo-fenótipo e preditores do resultado.
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