Marc Fischer, Carolina V. Gould, Pierre E. Rollin
AGENTE INFECCIOSO
Pela carraça (TBE) vírus é um single-stranded RNA vírus pertencente ao gênero Flavivirus. O vírus TBE tem três subtipos: Europeu, siberiano e Extremo Oriente.
transmissão
o vírus do TBE é transmitido aos seres humanos através da picada de um carrapato infectado das espécies Ixodes, principalmente I. ricinus (subtipo Europeu) ou I. persulcatus (subtipos siberiano e Extremo Oriente). O vírus é mantido em áreas discretas de florestas caducifólias. As carraças atuam como vector e reservatório de vírus, e pequenos roedores são o principal hospedeiro amplificador. O TBE pode também ser adquirido através da ingestão de produtos lácteos não pasteurizados (como o leite e o queijo) a partir de cabras, ovelhas ou vacas infectadas. A transmissão do vírus do TBE tem sido raramente notificada através da exposição laboratorial e do abate de animais virémicos. A propagação directa do vírus TBE, de pessoa para pessoa, ocorre apenas raramente, através de transfusão sanguínea, transplantação de órgãos sólidos ou aleitamento.
epidemiologia
o TBE é endémico das áreas focais da Europa e da Ásia, estendendo-se do leste da França ao norte do Japão e do Norte da Rússia à Albânia. Cerca de 5,000-13,000 casos TBE são relatados todos os anos, com grandes flutuações anuais. A Rússia tem o maior número de casos relatados. A maior incidência de doenças foi relatada da Sibéria Ocidental, Eslovénia e Estados bálticos (Estónia, Letónia e Lituânia). Outros países Europeus com casos notificados ou conhecido áreas endêmicas incluem: Albânia, Áustria, Bielorrússia, Bósnia, Croácia, República checa, Dinamarca, Finlândia, França, Alemanha, Hungria, Itália, países baixos, Noruega, Polónia, Roménia, Sérvia, Eslováquia, Suécia, Suíça e Ucrânia. Os países asiáticos com casos notificados de TBE ou de actividade viral incluem a China, o Japão, o Cazaquistão, O Quirguizistão, A mongólia e a Coreia do Sul.
a maioria dos casos ocorre de abril a novembro, com picos no início e no final do verão quando carraças estão ativos. A incidência e gravidade da doença são mais elevadas em pessoas com idade ≥50 anos. A maioria dos casos ocorre em áreas <2.500 pés (750 m). Nos últimos 30 anos, a gama geográfica do vírus TBE parece ter se expandido para novas áreas, e o vírus foi encontrado em altitudes até e acima de 5.000 pés (1.500 m). Estas tendências são prováveis devido a uma combinação complexa de mudanças no diagnóstico e vigilância, atividades humanas e fatores socioeconômicos, e ecologia e clima.O risco global de aquisição do TBE por um visitante não vacinado numa área altamente endémica durante a estação de transmissão do vírus TBE foi estimado em 1 Caso por cada 10 000 pessoas-meses de exposição. A maior parte das infecções pelo vírus TBE resultam de picadas de carraças adquiridas em zonas florestadas através de actividades como o Campismo, a caminhada, a pesca, a bicicleta, a recolha de cogumelos, bagas ou flores e ocupações ao ar livre, como a silvicultura ou a formação militar. O risco é insignificante para as pessoas que permanecem em áreas urbanas ou não arborizadas e que não consomem produtos lácteos não pasteurizados.
densidade populacional de carrapatos vectoriais e taxas de infecção nos focos endémicos do vírus TBE são altamente variáveis. Por exemplo, as taxas de infeção do vírus TBE em I. ricinus na Europa central variam de <0,1% a aproximadamente 5%, dependendo da localização geográfica e Época do ano, enquanto taxas de até 40% foram relatadas em I. persulcatus na Sibéria. O número de casos TBE notificados de um país depende da ecologia e da distribuição geográfica do vírus TBE, da intensidade do diagnóstico e da vigilância e da cobertura da vacina na população. Portanto, o número de casos humanos do TBE relatados a partir de uma área pode não ser um prognóstico confiável do risco de infecção de um viajante. As mesmas carraças que transmitem o vírus TBE podem também transmitir outros agentes patogénicos, incluindo Borrelia burgdorferi( agente da doença de Lyme), Anaplasma fagocitophilum (anaplasmose) e Babesia spp. (babesiose); foi descrita uma infecção simultânea com múltiplos organismos.
de 2000 a 2017, 8 Casos de TBE entre os viajantes norte-americanos para a Europa e China foram relatados. O TBE não é uma doença de notificação nacional nos Estados Unidos.
apresentação clínica
aproximadamente dois terços das infecções são assintomáticas. O período médio de incubação do TBE é de 8 dias (intervalo de 4 a 28 dias). O período de incubação para a exposição ao leite é geralmente mais curto (3-4 dias). A doença neuroinvasiva aguda é a manifestação clínica mais conhecida da infecção pelo vírus TBE. No entanto, a doença do TBE apresenta muitas vezes formas mais leves da doença ou um curso bifásico.
- primeira fase: doença febril não específica com cefaleias, mialgia e fadiga. Geralmente dura vários dias e pode ser seguido por um período febril e relativamente assintomático. Até dois terços dos pacientes recuperam sem qualquer outra doença.
- segunda fase: envolvimento do sistema nervoso central resultando em meningite asséptica, encefalite ou mielite. Os resultados incluem sinais meníngeos, estado mental alterado, disfunção cognitiva, ataxia, rigidez, convulsões, tremores, paralisia do nervo craniano e paresia dos membros.
a gravidade da doença aumenta com a idade. Embora o TBE tenha tendência a ser menos grave em crianças, foram descritos sintomas residuais e défices neurológicos. O curso clínico e os resultados a longo prazo também variam pelo subtipo do vírus TBE, embora algumas das diferenças notificadas possam dever-se à selecção do doente, ao acesso a cuidados médicos ou à exposição específica à idade. O subtipo Europeu está associado a uma doença mais ligeira, a uma relação de casos-fatalidade <2% e às sequelas neurológicas em até 30% dos doentes. O subtipo do Extremo Oriente está frequentemente associado a um curso de doença mais grave, incluindo uma relação de casos de fatalidade de 20% -40% e taxas mais elevadas de sequelas neurológicas graves. O subtipo siberiano tem uma relação de casos-fatalidade de 6% -8%, com relatos raros de casos com progressão lenta ou crônica ao longo dos meses.
diagnóstico
o TBE deve ser suspeito em viajantes que desenvolvem uma doença febril não específica que progride para uma doença neuroinvasiva no prazo de 4 semanas a contar da chegada de uma área endêmica. Uma história de picada de carrapato pode ser uma pista para este diagnóstico; no entanto, aproximadamente 30% dos pacientes do TBE não se lembram de uma mordida de carrapato.
a Serologia é tipicamente utilizada para o diagnóstico laboratorial. ELISA de captura de IgM realizada no soro ou líquido cefalorraquidiano é virtualmente sempre positivo durante a fase neuroinvasiva da doença. A história da vacinação, a data de início dos sintomas e a informação relativa a outros flavivírus conhecidos por circularem na área geográfica que possam ter reacções cruzadas em ensaios serológicos devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Durante a primeira fase da doença, o vírus TBE ou o ARN viral podem por vezes ser detectados em amostras de soro por isolamento do vírus ou RT-PCR. No entanto, quando os sintomas neurológicos são reconhecidos, o vírus ou ARN viral é geralmente indetectável. Por conseguinte, o isolamento do vírus e a RT-PCR não devem ser utilizados para excluir um diagnóstico do TBE. Os médicos devem contactar o seu departamento de saúde local ou estadual, a secção de agentes patogénicos especiais virais do CDC (404-639-1115) ou a divisão de doenças transmitidas por vectores do CDC (970-221-6400) para assistência aos testes de diagnóstico.
tratamento
não existe tratamento antiviral específico para o TBE; a terapêutica consiste em cuidados de suporte e no tratamento de complicações.
prevenção
medidas de protecção pessoal
os viajantes devem evitar consumir produtos lácteos não pasteurizados e utilizar todas as medidas para evitar picadas de carraças (ver Capítulo 3, mosquitos, carraças & outros artrópodes).Não existem vacinas licenciadas ou disponíveis nos Estados Unidos. Estão disponíveis na Europa duas vacinas TBE derivadas de culturas celulares inactivadas, em formulações adultas e pediátricas: FSME-IMMUN (também comercializado como TicoVac) (Pfizer, França) e Encepur (GSK, Alemanha). Existem na Rússia duas vacinas inactivadas do TBE: o TBE-Moscovo (Instituto Chumakov) e o Entevir (Microgénio). SenTaiBao (Instituto Changchun de produtos biológicos da China) também fabrica uma vacina TBE inactivada. Os estudos de imunogenicidade sugerem que as vacinas europeias e russas proporcionam protecção cruzada contra todos os subtipos 3 do vírus TBE.Apesar de não terem sido realizados ensaios formais de eficácia destas vacinas, os dados de imunogenicidade e os estudos de eficácia pós-licença sugerem que a sua eficácia é >95%. Foram notificados casos raros de falência da vacina, particularmente em pessoas com idade ≥50 anos.Como a série de vacinação primária de rotina requer ≥6 meses para ser concluída, a maioria dos viajantes que vão para áreas endêmicas do TBE acharão que evitar picadas de carrapatos é mais prático do que a vacinação. No entanto, foi avaliado um esquema de vacinação rápida para ambas as vacinas europeias, e as taxas de seroconversão são semelhantes às observadas com os esquemas de vacinação padrão. Os viajantes que antecipam exposições de alto risco, tais como trabalhar ou acampar em áreas florestais ou terras agrícolas, viagens de aventura ou viver em países endêmicos do TBE por longos períodos, podem desejar ser vacinados na Europa.
CDC site: www.cdc.gov/vhf/tbe
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