Secundário de lesão é o aditivo cerebral lesão caracterizada por um desequilíbrio na postresuscitation CDO2 e usar, finalmente, culminando na morte neuronal. Começa imediatamente após o regresso da circulação espontânea (ROSC). Estruturas especialmente suscetíveis incluem o hipocampo, o talami,o córtex cerebral, o corpo estriado e o vermi cerebelar (Fig. 2), devido ao tecido altamente metabolicamente activo. Além da hipotermia, há estudos limitados examinando variáveis fisiológicas que exacerbam a lesão secundária. O quadro 1 resume os mecanismos de lesão secundária.
as sequências de imagiologia por ressonância magnética mostram lesão cerebral isquémica hipóxica focal (HIBI) no hipocampo e gânglios basais bilateralmente. As imagens apresentadas representam as alterações agudas após o HIBI na primeira semana após a ressuscitação. Na linha superior, sequências ponderadas em T2 revelam sinais anormais nos hipocampos e gânglios basais, como realçado pelas setas vermelhas. Na linha inferior, restrita difusão-weighted imaging confirma HIBI nas regiões afetadas do hipocampo e gânglios da base como destacado por setas vermelhas
a Microcirculação e lesão de reperfusão
Depois de ROSC, microcirculatório perturbações levar a uma maior disfunção do neurônio. O endotélio cerebrovascular desempenha um papel fundamental na manutenção da integridade da barreira hemato-encefálica, regulação do fluxo sanguíneo microcirculatório e libertação de mediadores autoanticoagulantes . As funções endoteliais estão comprometidas e os biomarcadores da lesão endotelial cerebrovascular estão associados a resultados adversos no HIBI .
após RESSECAÇÃO, lesões de reperfusão causam disfunção neuronal apesar da restauração do CDO2 . Um período inicial de hiperemia cerebral é seguido por hipoperfusão, resultando em um estado de” no-reflow ” que exacerba a lesão secundária. Os mecanismos implicados no estado de ausência de reflector incluem a regulação vasomotora comprometida, a diminuição da produção de óxido nítrico e a consequente vasoconstrição . A extravasação da água intravascular através de uma barreira porosa entre o sangue e o cérebro com edema perivascular leva a um aumento da viscosidade intravascular e da resistência cerebrovascular . Outros mecanismos implicados em lesões por reperfusão incluem libertação de radicais livres, produção de glutamato e acumulação intracelular de Ca2+.
disfunção Autoanticoagulante endotelial causa microtrombi difuso na cerebrovasculatura . A vasodilatação concomitante causa aumento da resistência cerebrovascular e reduz a CBF . Estudos interventivos demonstram que a heparina e o activador do plasminogénio tecidular melhoram o fluxo microcirculatório . No entanto, estes resultados não se traduziram em melhores resultados quando avaliados prospectivamente . Finalmente , sugere-se que a prostaciclina intravenosa promova a função endotelial através dos efeitos vasodilatadores e antiplaquetários, mas os estudos clínicos ainda não estão disponíveis. O quadro 2 resume os mecanismos envolvidos na lesão por reperfusão.
hemoglobina
hemoglobina é um determinante importante do conteúdo de oxigênio arterial. Em estudos em animais de lesão cerebral traumática, a anemia concomitante exacerba a lesão secundária da apoptose . No entanto, os benefícios fisiológicos da melhoria do CDO2 da transfusão devem ser equilibrados pelos riscos associados aos glóbulos vermelhos exógenos. Embora a hemoglobina < 70 g / L seja o limiar aceite de transfusão para pacientes de cuidados críticos não endogamantes , permanece incerto se um limiar liberal é apropriado para pacientes com lesão cerebral, que são suscetíveis a lesão secundária da anemia .
a evidência de anemia em contribuir para a lesão secundária em HIBI é limitada a estudos observacionais. Nakao et al. realizado um estudo retrospectivo de 137 indivíduos com testemunhou CA e estabeleceu que a maior admissão de hemoglobina foi um preditor independente de uma 28-dia favorável resultado neurológico (OU 1.26, IC 95% 1.00–1.58) . Estas descobertas foram corroboradas por Wang et al., que demonstrou uma associação com resultados adversos e menor hemoglobina de admissão . Recentemente, Johnson et al. realizou um estudo multicêntrico observacional em 598 doentes e concluiu que os doentes com resultados favoráveis tinham hemoglobina significativamente mais elevada (126 g/L versus 106 g/L, p < 0, 001), uma conclusão que persistiu após ajuste .
apesar do ajuste de regressão, a anemia de admissão pode ser sujeita a fortes confusões residuais ou não mensuráveis. Não é claro se a admissão de hemoglobina captura a magnitude do efeito que a anemia tem sobre a lesão secundária. Wormsbecker et al. foi responsável por isso ao investigar a relação entre a hemoglobina média ao longo de 7 dias e resultado neurológico. Eles estabeleceram que os doentes com um resultado favorável tinham hemoglobina média de 7 dias significativamente mais elevada (115 g/L versus 107 g/L, p = 0, 05) . Além disso, a regressão multivariável demonstrou que a hemoglobina média de 7 dias mais baixa estava associada a resultados adversos (ou 0, 75 por 10 g/l alteração na hemoglobina, 95% IC 0, 57-0, 97) . Mais importante, Ameloot et al. estabeleceu uma ligação entre a hemoglobina e uma medida de oxigenação cerebral num estudo observacional de 82 doentes. Eles encontraram uma associação linear entre hemoglobina e saturação do cérebro regional de oxigênio (rSO2) usando espectroscopia infravermelha próxima , com hemoglobina <100 g/L sendo identificado como um corte para rSO2 inferior . Além disso, eles demonstraram que significa que a concentração da hemoglobina <123 g/L foi associada com pior resultado neurológico, particularmente em pacientes com rSO2 < 62.5% (OU 2,88, IC 95% 1.02–8.16) . Mais pesquisas são necessárias para estabelecer uma associação entre anemia com hipoxia cerebral simultânea e investigar o efeito dos limiares de transfusão no resultado em HIBI.
dióxido de Carbono
pressão Parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) modula a resistência cerebrovascular e CBF, através dos seus efeitos no músculo liso vascular . Especificamente, a hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg) induz vasoconstrição cerebrovascular e diminui a CBF em cerca de 2% a 3% para cada 1 mmHg de PaCO2 . Clinicamente, a hipocapnia reduz a pressão intracraniana (PCI) reduzindo o volume cerebrovascular . No entanto, hipocapnia sustentada pode diminuir CBF, aumentar a extração de oxigênio cerebral, e induzir isquemia . Por outro lado, a hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) é um vasodilatador cerebrovascular que causa hiperemia , exacerba a ICP e reduz a CBF . Hipercapnia também está associada com excitotoxicidade e aumento da demanda de oxigênio cerebral . Importante, a reatividade vascular do PaCO2 é preservada após o HIBI, tornando a regulação do PaCO2 clinicamente significativa e um determinante crucial do CDO2 . O PaCO2 ideal em doentes individuais não é conhecido, mas apresenta uma oportunidade única para a monitorização neurofisiológica avançada utilizando ultra-sonografia Doppler transcraniana para avaliar a resistência CBF, ICP e cerebrovascular com níveis variáveis de PaCO2 no HIBI.
perturbações no PaCO2 no HIBI foram avaliadas em estudos observacionais do HIBI. Roberts et al. realizou um estudo retrospectivo de 193 doentes e investigou os efeitos da hipocapnia e da hipercapnia em comparação com o resultado da normocapnia (PaCO2 35-45 mmHg). Eles demonstraram uma relação entre adversos neurológicos resultado e tanto hypocapnia (OU 2.43, IC 95% 1.04–5.65) e hipercapnia (OU 2.20, IC 95% 1.03–4.71) . A exposição de hipocapnia e hipercapnia ocorreu 36% e 42% do tempo após CA , respectivamente, tornando a exposição de flutuação de CO2 significativa. Os autores seguiram este estudo com uma análise de um registo prospectivo de doentes com HIBI e encontraram uma associação significativa entre normocapnia e um bom resultado neurológico (ou 4, 44, 95% IC 1, 33–14, 85) . Schneider et al. realizou um grande multicêntrico de banco de dados do estudo de 16,542 pacientes com HIBI e investigou os efeitos da hypocapnia no HIBI, e eles demonstraram uma associação significativa entre a mortalidade hospitalar e hypocapnia (OU 1.12, IC 95% 1.00–1.24) em comparação com a normocapnia . Dada a plausibilidade biológica sólida e os dados clínicos disponíveis, a regulamentação do PaCO2 justifica um estudo sistemático adicional para determinar a estratégia terapêutica óptima exacta após o HIBI. Ligações críticas com os parâmetros fisiológicos intracranianos referentes a PCI, CBF, oxigenação cerebral e flutuações no PaCO2 são objetivos futuros lógicos neste campo.
edema Cerebral
após HIBI, o edema cerebral é uma complicação reconhecida que causa lesão secundária. Devido a um volume intracraniano total fixo, um aumento no volume parenquimal de edema cerebral no HIBI pode causar hipertensão intracraniana com reduções resultantes na pressão de perfusão cerebral, CBF, e CDO2 . Este ciclo vicioso de edema cerebral que precipita o aumento do PCI causa hérnia transestentorial e morte cerebral.
a origem do edema cerebral ocorre como resultado de mecanismos vasogénicos ou citotóxicos. Nos estágios iniciais, o edema vasogénico emana de movimentos de fluidos do espaço intravascular para o espaço intersticial cerebral. A aquaporin-4 é uma proteína de membrana que transporta água através das membranas celulares no sistema nervoso central. As proteínas Aquaporin-4 estão localizadas em endfeets, processos e ependyma perivasculares astrocíticos . A piscina perivascular aquaporina-4 é identificada como o aglomerado predominante envolvido na fisiopatologia do edema cerebral após o HIBI, com o aumento da expressão aquaporina-4 ocorrendo dentro de 48 horas após o início da isquemia cerebral . Curiosamente, Nakayama et al. demonstrou que 7, 5% de edema cerebral atenuado com solução salina hipertónica num modelo de rato selvagem de HIBI, mas não teve efeito num modelo de aquaporina-4-nocaute, demonstrando assim a importância da aquaporina-4 na fisiopatologia do edema cerebral e destacando o seu potencial terapêutico . A administração salina hipertónica também restaura a integridade da barreira hemato-encefálica mediada pela aquaporina-4 no hipocampo, cerebelo, córtex e gânglios basais . Além disso, Nakayama et al. estabelecido que a obtenção da osmolalidade sérica >350 mOsm/L com infusão contínua de conivaptan, a V1 e V2 antagonista, atenuado edema cerebral , demonstrando que o efeito da aquaporina-4, para diminuir o edema cerebral ocorre através de gradientes osmóticos, em oposição a um determinado intravenosa agente osmótico em si (ou seja, 7,5% de solução salina hipertónica).Em alternativa, o edema citotóxico origina-se da crise metabólica celular e do esgotamento da energia intracelular. Trifosfato de adenosina diminuído (Fig. 1) leva à falha do canal de íon dependente de energia e retenção intracelular de sódio e água. Rungta et al. estabeleceu que o receptor SLC26A11 do Na+Cl é um modulador crítico do transporte intracelular de cloreto e subsequente edema cerebral após isquemia . Os autores mostraram que o bloqueio deste receptor atenuou o edema cerebral citotóxico após o HIBI. O papel do antagonismo dos receptores na+Cl após o HIBI ainda está por esclarecer, mas representa um futuro alvo terapêutico.
além disso, os receptores de sulfonilureia também estão implicados na fisiopatologia do edema cerebral após isquemia. A gliburida, um inibidor do receptor de sulfonilureia, atenua o edema cerebral maligno após enfarte cerebral médio agudo . Estes achados são corroborados por estudos em animais que demonstram que o antagonismo aos receptores das sulfonilureias diminui o edema cerebral após isquemia neuronal .
auto-regulação Cerebral
o cérebro tem uma capacidade inata de regular o fluxo sanguíneo para corresponder às necessidades metabólicas. Este fenômeno, chamado de auto-regulação cerebral, permite que a cerebrovasculatura para passar por vasoconstrição e vasodilatação sobre uma gama de pressão arterial média (mapa) para manter estável CBF . A auto-regulação Cerebral mitiga os efeitos da hipoperfusão (isquemia) e hiperperfusão .
a identificação de alvos de mapas individualizados após o HIBI usando monitorização da auto-regulação cerebral é um conceito atraente que tem gerado um interesse significativo. Inicialmente, Nishizawa et al. demonstrated a linear relationship between MAP and CBF ( as indexed by jugular venous oximetry), suggesting complete disfunctional cerebral autoregulation after HIBI. Depois disso, Sundgreen et al. curvas de auto-regulação cerebral construídas para doentes com HIBI, através da realização de aumentos graduais no mapa com norepinefrina e, simultaneamente, estimando CBF com velocidade da artéria cerebral média com base na ultra-sonografia transcraniana Doppler . Dos 18 doentes estudados por Sundgreen et al., a auto-regulação cerebral foi ausente em 8 e presente em 10 pacientes. Em cinco de dez pacientes com auto-regulação cerebral preservada, o limite inferior da auto-regulação foi deslocado para a direita com um mapa mediano de 114 mmHg (intervalo 80-120 mmHg) . Este sentinel estudo demonstrou a natureza heterogénea de autorregulação cerebral em pacientes com HIBI e sugeriu que o limite inferior de autorregulação pode ser significativamente maior do que os tradicionais alvos do MAPA depois de HIBI.
Recently, monitoring with near-infrared spectroscopy has garnered significant interest as a noninvasive method of optimal MAP identification and assessment of cerebral autoregulation after HIBI. A espectroscopia de infravermelho próximo mede o rSO2 no lóbulo frontal, representa o estado da hemoglobina oxigenada na microvasculatura, e se aproxima do CBF . Portanto, continuamente integrando flutuações entre MAP e rSO2, um coeficiente de correlação produto-momento da Pearson é gerado. Este coeficiente de correlação (COx) varia entre -1 e +1. Valores de COx positivos, onde há uma correlação positiva e linear entre MAP e rSO2, indicam auto-regulação disfuncional . Valores de COx quase nulos e negativos indicam auto-regulação intacta (ou seja, rSO2 permanece relativamente constante apesar de variar o mapa). O mapa ideal é identificado como o mapa com o menor valor de COx, como mostrado na Fig. 3. Lee et al. demonstrou que a COx identificou o limite inferior de auto-regulação num modelo suíno de HIBI pediátrico . Recentemente, Ameloot et al. a COx calculou retrospectivamente utilizando o MAP e o rSO2 para indicar que a auto-regulação estava intacta em 33 de 51 indivíduos com o HIBI. Posteriormente, Pham et al. mostrou que COx era significativamente maior em nonsurvivors de HIBI do que em sobreviventes . Embora COx mais alto estivesse associado a não-vivores, não havia associação entre rSO2 e mortalidade. Recentemente, a nossa equipa de investigação demonstrou a viabilidade de monitorizar a COx em tempo real e a identificação prospectiva do mapa óptimo em 20 doentes após CA . Os indivíduos passaram aproximadamente 50% do tempo fora de um intervalo de ±5 mmHg do mapa ideal, e, o que é importante, o mapa Ideal foi consistentemente identificado em 19 de 20 indivíduos. O conceito de pressões de perfusão individualizadas está emergindo como um alvo terapêutico atraente e um melhor resultado clínico está associado se o mapa real é mantido dentro da proximidade do mapa ideal identificado. É imperativo reconhecer as desvantagens do alvo significativamente deslocado para a direita mapa ideal, particularmente em pacientes com função ventricular esquerda comprometida após CA. Aumentar a carga em um ventrículo esquerdo descompensado pode reduzir drasticamente o volume de acidente vascular cerebral e o débito cardíaco, colocando o cérebro ferido em maior risco de isquemia. Por conseguinte, o aumento dos objectivos do mapa no HIBI deve ser ponderado em relação à função miocárdica concomitante. Continua a haver trabalho considerável para delinear ainda mais se o objectivo da perfusão individualizada diminui a hipoxia cerebral e a lesão secundária e estão associados a um melhor resultado neurológico.
a zona de auto-regulação preservada após lesão cerebral isquémica hipóxica parece ser estreitada e deslocada para a direita após paragem cardíaca. Dentro da zona de auto-regulação, a saturação regional de oxigênio (rSO2) é estável devido à vasoconstrição inata e vasodilatação da vasculatura cerebral para manter o fluxo sanguíneo cerebral estável. Fora da zona de autoregulação, existe uma relação linear entre o rSO2 e a pressão arterial média (mapa). Ao integrar continuamente as flutuações do mapa e do rSO2 uns com os outros, um coeficiente de correlação (COx) pode ser gerado. A COx aproxima-se de valores negativos ou quase zero dentro da zona preservada de autoregulação, resultando em uma curva em forma de U. O nadir da curva em forma de U representa o mapa ideal (MAPOPT) para cada doente individual
a gestão da temperatura alvo tem sido historicamente o foco de uma considerável pesquisa do HIBI. É um dos pilares da gestão do HIBI através da mitigação de lesões secundárias após CA . A nível celular, os efeitos benéficos da hipotermia estão bem documentados. O metabolismo Cerebral é reduzido em 5% a 10% por 1 ° C de diminuição na temperatura corporal. Além disso, a produção global de dióxido de carbono e o consumo de oxigénio são reduzidos proporcionalmente às reduções na temperatura corporal do núcleo . Ao diminuir o metabolismo cerebral, a hipotermia evita um metabolismo anaeróbico intracelular excessivo, o que conduz ao aumento da produção de lactatos. A hipotermia também melhora o uso de glicose cerebral e permite que Reservas de energia celular disponíveis sejam usadas para as funções celulares necessárias, de acordo com a sobrevivência neuronal . Os benefícios adicionais da hipotermia incluem a prevenção da apoptose através da diminuição dos mediadores proapoptóticos tais como p53, o factor de necrose tumoral α e as enzimas da caspase, enquanto aumenta a expressão de proteínas antiapoptóticas tais como Bcl-2 . A hipotermia também previne a disfunção mitocondrial, uma via chave envolvida na promoção da apoptose pela libertação da citocromo C oxidase no citoplasma celular . Finalmente , a hipotermia diminui os mediadores inflamatórios , tais como a família interleucina-1 das citocinas, bem como a quimiotaxia dos leucócitos para o tecido cerebral intersticial, reduz a libertação excitotóxica de neurotransmissores (glutamato e glicina) e diminui a produção de radicais livres após o HIBI . A hipotermia sustentada também tem efeitos fisiológicos prejudiciais relativos à supressão imunitária, hemoconcentração, coagulopatia, arritmias, distúrbios electrolíticos e instabilidade hemodinâmica, que devem ser pesados contra os possíveis benefícios . Além disso, hipotermia não intencional pode ocorrer após CA, indicando possíveis danos graves aos principais centros de termorregulação, incluindo o hipotálamo .
a hipertermia está associada a numerosas sequelas fisiopatológicas potencialmente prejudiciais após o HIBI. Especificamente, a hipertermia pode aumentar a permeabilidade da barreira hemato-encefálica, levando ao agravamento do edema cerebral, ICP e isquemia cerebral. Além disso, a hipertermia aumenta a produção de glutamato, o que, por sua vez, causa influxo intracelular de Ca2+, levando à morte de células neuronais, convulsões e lesões secundárias adicionais . O aumento do metabolismo cerebral, o fluxo sanguíneo hiperémico e o aumento da PCI são consequências adicionais a jusante da hipertermia descontrolada no HIBI . Recentemente, mostrámos que a hipertermia está associada a auto-regulação disfuncional em doentes com HIBI .
os estudos clínicos estabeleceram uma relação firme entre a hipotermia e a melhoria dos resultados após CA. Em 2002, dois ensaios controlados aleatorizados demonstraram uma melhoria acentuada nos resultados clínicos em doentes com CA após fibrilhação ventricular ou taquicardia ventricular que foram tratados com hipotermia em comparação com os cuidados Padrão . Uma crítica persistente de ambos os estudos foi que os grupos padrão de cuidados mantiveram as temperaturas do corpo central >37 °C, expondo assim os pacientes aos efeitos nocivos da hipertermia. Isto levou a um terceiro ensaio controlado aleatorizado recente comparando o controlo da temperatura corporal central de 36 ° C (normotérmica) versus 33 °C (hipotermia) após CA . Este ensaio pragmático incluiu doentes com HIBI com todos os ritmos cardíacos iniciais e, em última análise, não demonstrou um benefício apreciável de hipotermia versus normotérmica . É importante referir que a manutenção da normotermia a 36 °C após CA requer arrefecimento activo. Os efeitos negativos da hipertermia sustentada e os resultados adversos após a CA estão bem estabelecidos , reforçando assim a importância do controlo agressivo da temperatura corporal central nos doentes que seguem a CA. É possível que alvos de temperatura individualizados existam em pacientes com HIBI, e a incapacidade dos estudos atuais para monitorar simultaneamente o metabolismo cerebral, PCI e biomarcadores de degeneração neuronal tem limitado a nossa capacidade de fazer essas distinções específicas do paciente.
hiperoxia Normobarica
a porção dissolvida de oxigénio no plasma é uma contribuição menor para o conteúdo global de oxigénio. No entanto, em estados de doença, esta porção pode ter um papel fundamental na garantia de saturação adequada de hemoglobina para CDO2 e superar barreiras de difusão para restaurar o metabolismo celular normal. O aumento do conteúdo de oxigênio arterial é considerado como um fator modificável crucial na otimização do CDO2 após o HIBI, com hiperóxia normobarica sendo sugerida para alcançar este objetivo.
on ROSC, reperfusion injury occurs as a result of oxygen free radical production, which leads to intracelular oxidation . Examples include superoxide (O2 −), hydrogen peroxide (H2O2), hydroxyl anion (OH−), and nitrite (NO2 −). Endogenous antioxidants balance the generation of free radicals and stabilize cellular function. Inadvertent normobaric hyperoxia in HIBI may tip this balance in favor of free radical production, cellular oxidation, and neuronal death . Embora uma revisão sistemática dos estudos em animais do HIBI sugira que o aumento da disfunção neuronal ocorre após hiperoxia normobarica, houve heterogeneidade significativa entre os estudos no que diz respeito às estratégias de ventilação, tempo e dose de hiperoxia normobarica, uso concomitante de hipotermia e os resultados primários escolhidos . Existem também vários efeitos adversos notificados associados à hiperoxia normobarica, incluindo aumento da resistência vascular (cerebral, miocárdico e sistémico), diminuição da CBF, convulsões e aumento da libertação de biomarcadores degeneradores neuronais tais como a enolase neuronal específica .
pesquisadores em vários estudos avaliaram hiperoxia normobarica em HIBI, com resultados conflitantes. Kuisma et al. realizou um estudo aleatorizado em doentes aos quais foi administrado oxigénio inspirado em 21% ou 100% após a ROSC . O grupo que recebeu 21% de oxigénio inspirado apresentou níveis séricos de enolase específicos aos neurónios inferiores aos do grupo de hiperoxia normobarica que não sofreu hipotermia concomitante. Kilgannon et al. interrogou a base de dados de Impacto do projeto com mais de 400 mil pacientes . Incluíram doentes com AC não-tumoral e reanimação cardiopulmonar no período de 24 horas antes da admissão nos cuidados intensivos. Seu objetivo era examinar a associação entre hiperoxia e mortalidade. Em comparação com os indivíduos do grupo normóxia, os indivíduos com hiperoxia normobarica (pressão parcial de oxigénio arterial >300 mmHg) apresentaram mortalidade hospitalar mais elevada (ou 1, 8, IC 95% 1, 5-2, 2). Em comparação com a normoxia, a hipoxia (PaO2 < 60 mmHg) foi também associada a um aumento da mortalidade hospitalar (ou 1, 3; IC 95% 1, 1-1, 5). Spindelboeck et al. estudou hiperoxia normobarica e hipoxemia durante a CA e descobriu que ambos estavam associados ao aumento da mortalidade , sugerindo que os efeitos deletérios da hiperoxia normobarica podem ocorrer nos estágios iniciais do HIBI. Finalmente, Bellomo et al. realizou uma análise retrospectiva de doentes com CA e demonstrou que a hiperoxia normobarica e hipoxemia estavam associadas a um aumento da mortalidade; no entanto, após o ajuste, esta relação já não era significativa . É importante notar limitações significativas na metodologia, particularmente a natureza retrospectiva destes estudos, a limitação da utilização da mortalidade como resultado primário numa população de lesões cerebrais, e o facto de A definição de hiperoxia normobarica com uma única PaO2 > 300 mmHg não captar a verdadeira exposição biológica dos doentes à hiperoxia normobarica após CA. Além disso, a hipotermia não foi rotineiramente utilizada nos estudos acima mencionados.Análises retrospectivas adicionais investigando a utilização de hiperoxia normobarica com hipotermia concomitante resolveram esta lacuna. Janz et al. demonstrou uma associação entre o resultado neurológico adverso e a administração normobarica de hiperoxia . Estes resultados são contrastados pelos comunicados por Ihle et al. E Lee et al., que não apresentaram uma associação entre hiperoxia normobarica e resultados neurológicos adversos com hipotermia concomitante . A partir daí, um estudo prospectivo revelou uma associação entre resultados neurológicos favoráveis e superior média PaO2 . Assim, a hipotermia concomitante pode desempenhar um papel na modificação dos efeitos deletérios da hiperoxia normobarica no HIBI.