quando um prestador trata um doente Medicare, o prestador deve informar o Medicare que Serviços foram prestados para que o Medicare possa reembolsar ao médico O montante correcto. Alguns serviços têm montantes de reembolso mais elevados do que outros –uma condição mais grave será geralmente mais caro para o provedor de tratar e, assim, o provedor recebe reembolso adicional do Medicare.
os prestadores de Serviços antiéticos podem dizer ao Medicare que prestaram um serviço Mais caro do que realmente prestaram, o que resulta em que o prestador recebe mais dinheiro do Medicare do que deveria. Isto é conhecido como” upcoding”e é uma violação do federal False Claims Act (“ACF”).O que é o Medicare?
Medicare fornece cobertura médica para milhões de americanos. Quando um prestador de serviços presta serviços a um beneficiário do Medicare, o prestador submete uma conta ao Medicare para ser pago. De um modo geral, os prestadores apresentam um formulário de pedido electrónico ao Medicare que utiliza códigos de procedimento, conhecidos como HCPC ou códigos CPT, para dizer ao Medicare que Serviços foram prestados. Os prestadores devem certificar que as informações constantes do formulário de reembolso são verdadeiras, precisas e completas.Após receber o pedido de reembolso, o Medicare revê o pedido com base nas informações apresentadas pelo prestador e, se o Medicare determinar que o pedido está coberto, reembolsa o prestador. Durante este processo, o Medicare deve contar com as informações apresentadas pelo Provedor, incluindo que os serviços que os provedores dizem que foram realizados foram realmente realizados e que o provedor usou o código de procedimento correto. Medicare não tem os recursos para examinar cada reclamação apresentada por um provedor, e, portanto, é extremamente importante que os provedores apresentem informações precisas ao fazer pedidos de reembolso.
False Claims Act responsibility for Upcoding Fraud
Under the FCA, it is illegal for anyone to submit “a false or fraudulent claim” for Medicare reimbursement. Além disso, a ACF permite que indivíduos com conhecimento de fraude Medicare processem em nome do governo para recuperar os fundos obtidos fraudulentamente e, como incentivo para trazer os créditos, para manter uma parte da cobrança.
What is Upcoding?
“Upcoding” é “uma forma comum de fraude Medicare” e “é a prática de faturar Medicare para serviços médicos ou equipamentos designados sob um código que é mais caro do que o que um paciente realmente precisava ou foi fornecido.”Dito de outra forma, um provedor comete fraude se ele ou ela “apresentar reivindicações com códigos CPT que representaram um nível de cuidado mais elevado do que o realmente fornecido.”
Por exemplo, se um médico realiza uma menor peito procedimento mas os projetos de lei do Medicare usando o código de faturamento para a cirurgia de coração aberto, o médico tenha se envolvido em upcoding fraude, porque a cirurgia de coração aberto o código de faturamento oferece um alto reembolso do que o menor peito procedimento de código de faturamento. Dito de outra forma, o médico receberá mais dinheiro do que deveria para os Serviços realmente prestados.
Upcoded afirmações são falsas afirmações, nos termos da FCA porque um provedor de faturamento Medicare para um serviço que não foi prestado e pedir Medicare para proporcionar uma maior reembolso do que o provedor de direito.
como a Medicare explica aos prestadores de cuidados médicos, ” quando você apresenta uma reclamação por serviços prestados a um paciente Medicare, você está preenchendo um projeto de lei com o Governo Federal e certificando que você ganhou o pagamento solicitado e cumpriu os requisitos de faturamento.”Um provedor que fatura a Medicare por serviços de alto valor infringe esta certificação e, portanto, é responsável ao abrigo da ACF.Precisa de um advogado ou quer saber mais informações sobre a lei Qui Tam e os seus direitos ao abrigo da Lei das falsas alegações?Há três formas fáceis de contactar a nossa firma para uma avaliação gratuita e confidencial com um dos nossos advogados informadores.:
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HCPC representa o sistema de codificação do procedimento comum de saúde. CPT significa terminologia Processual Corrente.
ver geralmente CMS, Medicare Billing: 837P e Formulário CMS-1500.
CMS Form 1500, disponível em https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, avoid Medicare Fraud & Abuse: a Roadmap for Physicians (ago. 2016) Disponível em https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf (“o Governo Federal conta com médicos para apresentar reivindicações precisas ao solicitar o pagamento de itens e serviços de saúde cobertos pelo Medicare.”).
31 U. S. C. § 3729(a)(1).
31 U. S. C. §§ 3729, 3730.
U. S. ex rel. Bledsoe v. Cmty. Health Sys., Inc., 501 F. 3d 493, 498 n. 2 (6th Cir. 2007) (aspas internas omitidas).
U. S. ex rel. Harris v. Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D. C. 2003).
U. S. ex rel. Bennett contra Boston Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S. D. Tex. Mar. 31, 2011).
CMS, Eviling Medicare Fraud & Abuse: a Roadmap for Physicians, at 7 (ago. 2016) Disponível em https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf